3. GYN SK2

Ätiopathogenese

• Aufsteigende Mischinfektion aus der Scheide

Klinik

• Endometritis: druckdolenter Uterus, der sich noch nicht zurückentwickelt hat
• Endomyometritis: zusätzlich Fieber, Schüttelfrost etc.

Diagnose

• Entzündungslabor, Gerinnungslabor
• Sono: Plazentaresten? 

Therapie

• Oxytozin
• Antibiose
• ggf Abrasio im Verlauf

Häufig! v.a. Frauen von 20-30

Ätiopathogenese

• Insulinresistenz mit Hyperinsulinämie
• Adipositas
• Hyperandrogenämie, LH erhöht, FSH tief

Klinik

• Primäre Amenorrhö
• Oligo- oder Anovulation
• Hirsutismus
• Akne, Adipositas

Diagnose 

• LH erhöht, FSH normal oder niedrig
• Östrogen erhöht, Progesteron tief
• Testosteron erhöht

Therapie

• Kontrazeption mit antiandrogener Wirkung
• Metformin
• Glukokortikoide
• Bei Kinderwunsch Follikelstimulation

Gehäuft bei adipösen Müttern oder mütterlichem Diabetes

Hoher Schultergeradstand: Die kindlichen Schultern stehen längs auf dem querovalen Beckeneingang => eine Schulter bleibt an der Symphyse hängen

Geburtsstillstand nach Durchtritt des Kopfes, Vulva wie eine Halskrause

Risiko von Frakturen und Plexusparesen erhöht

Tokolyse, Erweiterung der Episiotomie, Nie am Kindskopf ziehen! Mutter streckt und beugt Oberschenkel, Druck über die Symphyse

Einnistung ausserhalb des Cavum uteri (1-2% der Schwangerschaften)

Ätiopathogenese

• Mechanisches Hindernis (Verklebung, Endometrioseherd o.ä.)
• Tubenmotilität gestört
• gehäuft bei Frauen >30, IUP Trägerinnen und Raucherinnen

Klinik

• Meist einseitige Unterbauchschmerzen
• Atypische Vaginale Blutung (HCG reicht nicht aus, um Schleimhaut aufrechzuerhalten- teilweise Abblutung)
• Bei Tubenruptur akutes Abdomen mit Schock möglich (Arrosion der A. uterina oder ovarica)

Diagnose

• Sekundäre Amenorrhö, unsichere Schwangerschaftszeichen
• positiver Schwangerschaftstest
• Sonografisch keine Fruchtanlage im Cavum uteri

Therapie

• i.d.R. laparoskopische Entfernung des Embryos
• Früh ggf Methotrexat

Kann nahe am Muttermund liegen oder diesen vollständig bedecken

Schmerzlose Blutung vor oder während Geburt

Je nach Lage vaginale Entbindung möglich oder geplante Sectio 1-2 Wochen vor errechnetem Termin nötig

ggf Tokolyse und Lungenreifung

Fruchtwasserübertritt in den mütterlichen Kreislauf

Ätiopathogenese

• Erhöhtes Risiko bei Uterusruptur, starken Wehen, Abruptio

Klinik

• Akute Rechtsherzinsuffizienz (tiefer BD, hoher Puls), Thoraxschmerzen
• DIC möglich

Diagnose 

• Klinik+Gerinnnung, BGA etc.

Therapie

• Intensivmedizinische Überwachung und Stabilisierung
• Mortalität 60-80%

Risiko: Gefässveränderungen (Diabetes, Hypertonie), frühzeitiger Blasensprung

=> vorzeitige Lösung der Placena

Klinik

• Symptome oft bei min 30% abgelöster Placentafläche
• Brettharter, druckdolenter Uterus, Schmerzen, abgeschwächte Kindsbewegungen, pathologisches CTG

Diagnose

• Sono: Retroplacentar Hämatom

Therapie

• Überwachung, Volumensubstitution
• Bei akuten Symptomen und lebendem Kind => Notsectio

Einnahme von 0.4mg Folsäure täglich, idealerweise vor der Schwangerschaft

v.a. bei geschlechtsreifen, sexuell aktiven Frauen

Ätiopathogenese

• Meist aufsteigende Infektion
• Risiko: mechanische Irritationen, IUP, erhöhtes Risiko während Mens (offene Zervix)
• Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen

Klinik

• Abdominelle Schmerzen
• Fieber
• ggf Fluor

Diagnose

• Fluor, ggf Blutung
• Portioschiebeschmerz
• Abstrichentnahme 
• beta HCG (Ausschluss EUG)
• Sono: verdickte Tuben, ggf Zysten, ggf Abszesse

Therapie

• stationäre Aufnahme
• Bettruhe, Unterbauch kühlen
• i.v. Antibiose mit Co-Amoxi und Doxycyclin
• ggf operative Abszessspaltung

Komplikationen

• Verwachsungen der Tube mit erhöhtem Risiko für EUG, Sterilität
• Tubenabszesse

=> selten. V.a. ältere Frauen

Ätiopathogenese

• Primär durch HPV 
• Sekundär durch übergreifen eines anderen Tumors auf die Vagina
• Obere 2/3 der Vagina drainieren in pelvine Lymphknoten
• Unteres Drittel der Vagina drainiert in inguinale Lymphknoten

Klinik

• Fleischwasserfarbener Ausfluss
• Zwischenblutungen
• Dysurie möglich
• => Fistelbildung als Komplikation!

Diagnose 

• Kolposkopie
• Biopsieentnahme

Therapie

• Radikale Entfernung + umliegende Gewebe + drainierende Lymphknoten

Meist Infektion mit Staphylokokkus aureus durchs Stillen auf die Milchgänge übertragen

Schmerzen, Verhärtung, Rötung der Brust, Fieber

Tx: Abpumpen, kühlen und ruhigstellen. Antibiose mit Co-Amoxi

Überschreitung des errechneten Termins >14 Tage (über 42. SSW)

Regelmässige Kontrollen mit CTG und Ultraschall nach 40. SSW

Einleitung spätestens am 14. Tag nach errechnetem Termin

Bei Schwangeren häufigste Anämieursache (fetale Hämoglobinproduktion)

Häufig in der zweiten Schwangerschaftshälfte

Orale Eisensubstitution

Schmerzlose Zervixverkürzung vor dem Geburtsvorgang

Häufig wegen Infektionen

Erhöhtes Frühgeburtsrisiko

Transvaginalsono zur Beurteilung der Länge

Tokolyse (Fenoterol i.v.), ggf Cerclage

=> Lungenreife induzieren mit Betamethason

Mutter 0, Kind A, B oder AB

Keine Sensibilisierung nötig

Beim Kind kommt es zum Icterus. Milder Verlauf.

Ätiopathogenese

• Infektion der Bartholin Drüsen mit E. coli, Staphylo- oder Streptokokken

Klinik

• Einseitige schmerzhafte Schwellung im Bereich der Vulva
• ggf Entzündungszeichen

Diagnose 

• Klinisch

Therapie

• Marsupialisation
• Erregerabstrich entnehmen
• Sitzbäder mit Kamille

Blutverlust >500ml (nach Vaginalgeburt), >1000ml (nach Sectio)

Lebensbedrohlicher Notfall!

Grosser, weicher Uterus, druckdolent

Manuelle Kompression nach unten (ggf mit vaginalem Gegendruck oder Kompression der Vulva)

falls erfolglos => Oxytozin, Methylergometrin

Stabilisieren der Patientin mit Volumen

=> Chirurgisch Gefässligatur, Ultima ratio Hysterektomie

Definition

• Letzte stattgefundene Menstruation
• Retrospektiv nach 1 Jahr sekundärer Amenorrhö diagnostizierbar

Hormonelle Veränderungen

• Progesteronmangel zuerst bemerkbar, danach Östrogenmangel => Endometriumhyperplasie mit Blutungsanomalien
• LH, FSH und GnRH erhöht => Hypergonadotroper Hypogonadismus

Klinik

• V.a. durch Östrogenmangel bedingt
• Atrophie und Trockenheit von Vulva und Vagina => Brennen, Juckreiz, Dyspareunie
• Osteoporose
• Trockene Haut
• Hitzewallungen, Schwitzen, Reizbarkeit, depressive Verstimmung
• 1/3 asymptomatisch, 1/3 mit milder Symptomatik

Diagnostik

• Klinik wegweisend
• LH und FSH erhöht bei tiefem Östrogen, Testosteron und Prolaktin normal

Therapie

• Hormonersatztherapie bei stark symptomatischen Patientinnen oder zu früher Menopause
• Reine Östrogene nur nach Hysterektomie! sonst Gestagen-Östrogen Kombi (nicht über 5 Jahre!)
• Alternativ: pflanzliche Präparate, lokal Östrogene, hohe Protein und Calciumzufuhr zur Osteoporoseprophylaxe.

Hormonaktive Zysten bei geschlechtsreifen Frauen

Formen

• Follikelzysten: solitäre, nicht gesprungene Follikel
• Corpus-luteum Zysten: Einblutung ins Corpus luteum nach der Ovulation
• Thekaluteinzysten: Aus nichtrupturierten Follikeln bei hohen HCG Spiegeln

=> einmal im Monat hat jede Frau eine sonographisch darstellbare Zyste

Klinik

• kleine Zysten meist asymptomatisch
• diffuse Beschwerden: Zyklusunregelmässigkeiten, Unterbauchschmerzen

Diagnostik

• Sonografie
• Operative Entfernung und weitere Abklärung wenn: Zyste >5cm, Binnenechos, Septierungen oder postmenopausalen Patientinnen

Therapie

• Falls sonografisch unauffällig-> zuwarten. Ansonsten operative Entfernung

Leiomyom

• Häufig von 35-55
• Wachstum während der Schwangerschaft möglich
• Submukös, intramural oder subserös
• Blutungsanomalien, ggf Aborte, bei gestielten Myomen Stieldrehung möglich
• Tastbar, sonographisch hypoechogener Tumor
• Enukleation oder Hysterektomie bei starken Beschwerden

Endometriumpolypen

• Lokale hormonstimulierte Hyperplasie
• Am Fundus und an den Tubenwinkeln v.a.
• Blutungsanomalien
• Immer entfernen: Kürretage oder Hysterektomie

Endometriumhyperplasie

• Durch Hyperöstrogenismus verdicktes Endometrium
• Blutungsstörungen
• Hyperöstrogenismus behandeln
• Gestagene, ggf Kürretage

=Tod  bei kindlichem Geburtsgewicht <500g. >500g = Totgeburt

Abortus imminens: Frucht intakt, mögliches Überleben

Abortus incipiens: Frucht irreversibel geschädigt

Abortus (in)completus: teilweise Abstossung des toten Feten

Missed abortion: intrauteriner Fruchttod

Klinik

• Vaginale Blutung
• Unterleibs- und Rückenschmerzen
• ggf Fruchtwasserabgang und Wehen

Diagnose

• Sonografisch negative Herzaktion

Therapie

• Abortus imminens: stationäre Aufnahme, Magnesium
• Bei den meisten anderen Formen: Kürettage
• Bei missed abortion Induktion des Aborts 

Ätiopathogenese

Erkrankungshäufigkeit steigt ab 45, grösste Inzidenz mit 80

Klassifikation

Nach Figo: 

• I begrenzt auf Ovarien
• II Ausbreitung im Becken
• III Peritonealmetastasen ausserhalb vom Becken/ LK Metastasen
• IV Fernmetastasen

Klinik

• Oft Zufallsbefund
• Unspezifische Unterbauchschmerzen, ggf akutes Abdomen bei Torsion
• Ggf Aszites bei Peritonealkarzinose, ggf Pleuraergüsse

Diagnostik 

• Sonografie
• MRI/CT
• CA-125
• diagnostische Laparotomie

Therapie

• Operativ: Adnexektomie bds, Hysterektomie, Entfernung regionärer Lymphknoten und des Omentum majus
• Operation für Staging nötig!
• Adjuvante Chemotherapie

ggf bei Kinderwunsch und T 1a, einseitige Adnexstirpation diskutieren

Aszendierende Infektion von vaginal aus. Meist Streptokokken, Staphylokokken, E. coli

Fieber, druckdolenter Uterus, fetale Tachykardie

Antibiose mit Penicillinen

Neoplasien ausgehend von fetalem Gewebe

Blasenmole

• Auf das Cavum uteri begrenzt
• Komplette Mole ohne Fetus, partielle mit triploidem Fetus (nicht lebensfähig)
• erhöhtes Beta-HCG, vergrösserter Uterus, sonographisch komplexe Struktur mit Zysten
• =>Kürettage und Nachkontrollen

Chorionkarzinom

• Hoch maligne!
• Nach Blasenmolen, Schwangerschaften oder Aborten
• Wiederanstieg beta-HCG, vaginale Blutung nach Schwangerschaft
• Metastasen suchen
• Chemotherapie

Von Hautriss bis zur Mitbeteiligung des Rektums verschiedene Schweregrade

20-25% der Patientinnen ohne Episiotomie

Lokalanästhesie, Nahtversorgung

Prognose sehr gut

Deszensus: Absinken bis unter Hymenalsaum möglich

Prolaps: Gesamter Uterus vor der Vulva

Zystozele: Tiefertreten der Blase = vorderes Vaginalkompartiment => Miktionsbeschwerden

Rektozele: Tiefertreten des Rektums = hinteres Vaginalkompartiment => Darmentleerungsstörung, Rektozele rektal tastbar

Enterozele: Echte Hernie des Douglas Raums auch im hinteren Vaginalkompartiment

=> i.d.R. keine Bildgebung nötig

Therapie: Symptomatisch vaginale Östrogenbehandlung (weniger Pruritus, weniger Dysurie), kurzzeitige Pessartherapie. Definitive Therapie operativ

Bei jeder Bakteriurie muss eine Kultur und Resistenzprüfung erfolgen

Therapie jeder Bakteriurie! Mittel der Wahl Cephalosporine oder Fosfomycin

Pyelonephritis als häufige Komplikation. Therapie mit Amoxicillin oder Cephalosporinen

Kind Rh+, Mutter Rh-

Bei erster Schwangerschaft wird bei Kontakt mit Rh+ Blut sensibilisiert => Bildung von IgM und  IgG

Bei zweiter Schwangerschaft hämolytische Anämie mit Gefahr des Hydrops fetalis

=> Entzündung der endozervikalen Schleimhaut

Ätiopathogenese

• Entzündungen, v.a. der Transformationszone mit Chlamydien, Gonokokken oder Herpes simplex
• Aufsteigende Entzündungen bis zur Adnexe möglich

Klinik

• Oft asymptomatisch
• veränderter Fluor, Dysurie und Dyspareunie möglich

Diagnose 

• Portio gerötet, mit Gefässinjektionen
• schmerzempfindliche Portio
• Abstrich zur Erregerbestimmung

Therapie

• Erregerspezifisch
• Doxicyclin bei Chlamydien, Aciclovir bei Herpes

Akut

• Vena Cava Kompression, Plazenta praevia, Abruptio u.a.m.
• Innerhalb von Minuten fetale Hypoxie und intrauteriner Fruchttod
• Linksseitenlage (bei V.cava!), Tokolyse, bei unmittelbarer Gefahr Sectio

Chronisch

• Rauchen, Diabetes, Anämie der Mutter, Rh Inkompatibilität
• Innert Tagen bis Wochen: intrauterine Wachstumsverzögerung, intrauteriner Fruchttod

Erkrankungsgipfel bei 50 und 70 jährigen Frauen

Ätiopathogenese

• Bei jungen Frauen oft HPV assoziiert
• Risiko erhöht bei: Immunsuppression, Lichen sclerosus, Raucherinnen
• Meist äussere Schamlippen betroffen
• Fast immer Plattenepithelkarzinome

Klinik

• Oft ohne Beschwerden
• u.U. chronischer Juckreiz, Schmerzen, Dysurie, Hautveränderungen
• Risiko von Lymphknotenmetastasen steigt mit zunehmender Invasionstiefe

Diagnose 

• Inspektion, Kolposkopie
• Probebiopsie auffälliger Stellen
• Inguinale Lymphknoten tasten

Therapie

• Vulvektomie, Lymphadenektomie, Radiochemotherapie

XO Karyotyp

Klinik

• Weiblicher Phänotyp
• vermindertes Längenwachstum
• Pterygium colli
• Streak Gonaden => Östrogenmangel => primäre Amenorrhö und Infertilität
• Keine Intelligenzminderung

Diagnose

• Hypergonadotroper Hypogonadismus (FSH und LH erhöht)
• Karyogramm

Therapie

• Östrogen- und Gestagensubstitution

Meist verschwindet Übelkeit bis SSW 20

Bei Hyperemesis gravidarum 3x täglich Erbrechen, Dehydratation, Störungen des Elektrolythaushaltes

Somatische (Helicobacter pylori, erhöhte Beta HCG Spiegel) oder psychische Ursachen möglich

V.a. Frauen von 35-55

Ätiopathogenese

• Infektion mit HPV high risk (16,18)
• Auf dem Boden einer CIN
• Frühe Ausbreitung per continuitatem 
• Lymphogene Metastasierung möglich, kaum hämatogene Metastasierung

Klinik

• Häufig ohne Frühsymptome
• Blutungsanomalien möglich

Diagnose 

• PAP Abstrich
• Knipsbiopsie mit Histo

Therapie

• Je nach Tumorstadium
• Konisation oder einfache Hysterektomie
• Radikale Hysterektomie
• Primäre Radio-/Chemotherapie

=> gute Nachsorge mit regelmässigen Kontrollen während 3 Jahren nach Therapie