Psychopathologie II

Im Circumplex-Modell von Leary werden zwischenmenschlich bedeutsame Aspekte als abhängig von zwei Dimensionen betrachtet:

• Auf einer vertikalen Status-Dimension können interpersonelle Eigenschaften zwischen Dominanz und Unterwürfigkeit,
   
• auf einer horizontalen Zuneigungs-Dimension zwischen Hass und Liebe eingeordnet werden.

Je weiter die einzelnen Eigenarten in Richtung auf den Aussenkreis hin extremer werden, desto mehr hält eine Person (zu) starr und (zu) extrem an einem bestimmten Beziehungsmuster fest. Das kann nach Leary die Qualität einer Charakter- bzw. Persönlichkeitsstörung annehmen. Learys Ordnungsversuch führte zu acht Persönlichkeitstypen. Sie entsprechen jeweils einem Oktanten im Kreismodell und können benannt werden (siehe Abbildung). Benachbarte Oktanten korrelieren in empirischen Untersuchungen hoch positiv, während gegenüberliegende Kategorien hoch negativ korrelieren

Status und Zuneigung bzw. Dominanz/Unterwürfigkeit und Feindseligkeit/Freundlichkeit

"Pläne" bestehen...

• aus einer motivationalen Komponente (Ziel, Zweck) und
• aus einer Handlungskomponente (auf konkretester Ebene: Verhalten).

Im Therapiekontext steht die instrumentelle Perspektive ("wozu macht XY das?", oder umgekehrt "mit welchen Mitteln verfolgt XY sein Ziel AB?") ganz im Vordergrund. Daraus ergibt sich eine hierarchische Struktur mit Grundbedürfnissen ganz oben und konkretem Verhalten ganz unten.

Es ist bedeutsam zu verstehen, was sich wie ein roter Faden durch das Leben eines Menschen zieht. Am ehesten überlebt und generalisiert das, was eine instrumentelle Funktion hat, d.h. einen irgendwie gearteten bewussten oder nicht bewussten Nutzen. Solches Denken, Fühlen oder Handeln wird zum typischen Bestandteil des Funktionierens. Deshalb erfasst die Plananalyse trotz ihrer konzeptuellen Einfachheit ganz zentrale Aspekte und schafft Übersicht. Dabei werden adaptive und maladaptive Strategien erfasst, die sich unter ungünstigen Umständen entwickeln können.

Die Plananalyse hat zwei Grundfunktionen: Sie dient als Basis für ein Verständnis sowohl...
 

• der Probleme eines Patienten (im 3. Lektionsteil wieder aufgenommen) als auch
   
• der Möglichkeiten und Beschränkungen in der therapeutischen Beziehung (im 2. Teil wieder aufgenommen)

Es sei jedoch bereits darauf hingewiesen, dass Pläne – seien sie noch so schön und schwarz auf weiss formuliert – immer eine Konstruktion der Beobachtenden/Analysierenden sind und keine Realität. Dementsprechend sind sie vorsichtig und mit einem hohen Mass an Bereitschaft zur Revision zu erschliessen.

Patienten, die sich rasch unterordnen, profitieren eher von stärker strukturierten Therapieansätzen. Für autonomiebedürftigere Patineten sind dagegen weniger strukturierte Therapieansätze geeigneter.

Bei dominanten Patienten nondirektive Vorgehensweisen wählen, d.h. wenig strukturieren, dem Patienten empathisch folgen und ihm damit viel Kontrolle und Autonomie lassen. Das Gegenteil gilt für unterwürfige Patienten. Hier sollten Therapeuten die Sitzungen direktiv strukturieren, z.B. aktiv Instruktionen erteilen.

Interpersonelle Komplementarität bedeutet nach Leary (1957), dass gut zusammenpassende interpersonelle Positionen sich anziehen bzw. sich gegenseitig hervorbringen und stabilisieren.

Es bedeutet im Grunde, als dass ein Therapeut auf Patienten nicht einfach auf der Verhaltensebene reagieren sollte, sondern versuchen sollte, die Motive eines Patienten zu verstehen und diese zu "sättigen". Bei offensichtlich positiven Motiven und adaptivem Verhalten ist dies im Sinne einer "ressourcenorientierten" Haltung (die viele Therapeuten traditionellerweise allerdings zu wenig einnehmen) ohnehin einfach. Problemverhalten in der Beziehung muss auf unproblematische Motive zurückgeführt werden, die dann aktiv und unabhängig vom Problemverhalten möglichst weitgehend befriedigt werden.

Erstes Prinzip:

Wenn man in der Hierarchie der Motive, die (hypothetisch) hinter dem Problemverhalten stecken, hoch steigt, kommt man irgendwann auf eine Ebene, auf der das Motiv an sich nicht problematisch ist. Das liegt daran, dass die höchsten Motive allgemein menschlichen Bedürfnissen entsprechen, und die können per definitionem nicht schlecht sein.

Zweites Prinzip:

Durch Sättigung eines unproblematischen Motives kann man den Einsatz problematischer Mittel überflüssig machen, anders gesagt, man "entzieht ihnen die motivationale Basis". Der Patient bekommt ja schon ohne sie, was er braucht.

Im Gegensatz zu Achse-I-Diagnosekategorien konnten für spezifische Achse-II-Diagnosen, d.h. für einige spezifische Persönlichkeitsstörungen, prototpyische Interaktionsmuster innerhalb des zweidimensionalen Circumplex-Modells identifiziert werden.

Gut zuordnen lassen sich nach Fiedler (1994) die Verhaltensweisen...

• der schizoiden,
• der paranoiden,
• der narzisstischen,
• der abhängigen und
• der histrionischen Persönlichkeitsstörung.

Ein besonderes Problem bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen ist – wir haben es bereits früher in der Lektion angesprochen -, dass die meisten davon "ich-synton" sind. Eine Ausnahme bildet die Border- line-Persönlicheitsstörung, bei der u.a. deswegen auch diskutiert wird, ob sie überhaupt als Persönlichkeits- störung richtig eingeordnet ist. Die Betroffenen anderer Persönlichkeitsstörungen haben von der Störung her keinen Leidensdruck, weil sie die Art, wie sie sind, für normal halten: "So bin ich eben!". Leiden tut eher die Umgebung, und wenn die Patienten selber leiden, dann wegen der Konsequenzen: Dependente passen sich vielleicht zu stark an und werden wegen des konsequenten Zurückstellens eigener Bedürfnisse depressiv. Dasselbe kann auch Narzissten passieren, die sich durch Schwierigkeiten bei der Arbeit kränken lassen.
Verschiedene, im Laufe des Lebens erworbene, aber auch biologisch bedingte Vulnerabilitäten werden durch interpersonelle Schutzstrategien abgeschirmt. Diese aber verursachen Aufwand (z.B. immer der Beste sein zu müssen) oder haben Nebenwirkungen (z.B. sich nur auf distanzierte Beziehungen einlassen zu können). So schaden sie eher und erschweren ein ausgewogenes, störungsarmes Leben

Im psychodynamischen Bereich werden im Rahmen von sog. Übertragungsdeutungen die interpersonellen Vorgänge zwischen Therapeut und Patient analysiert und als Medium psychischer Veränderungen eingesetzt. Besonders hervorzuheben sind hier die mit Sullivans Konzepten sehr verwandten Ansätze von Benjamin (1996), Strupp et al. (1984) und Luborsky (1984), In ihren psychodynamischen Kurzzeit- oder Fokaltherapien werden die zentralen zwischenmenschlichen Konflikte der Patienten in den Mittelpunkt der Analyse und Therapie gestellt.

Zu den in Verhaltenstherapien angewandten Verfahren, die sich auf interpersonelle Aspekte beziehen, gehört das Training sozialer Kompetenzen (andere Bezeichnungen sind Selbstsicherheitstraining, Assertiveness-Training, Training sozialer Fertigkeiten u.ä.). Gemeinsam ist diesen Verfahren, dass mit den Mitteln von Modellernen, Rollenspielen, Verhaltensübungen und Diskriminationstraining die Fähigkeiten des Patienten verbessert werden sollen, sich in bestimmten sozialen Situationen besser in erwünschter Weise verhalten zu können (Fliegel et al., 1981). Zu den interpersonellen Kompetenzen, die in diesen Verfahren typischerweise vermittelt werden, gehören die Fähigkeit, eigene Rechte durchzusetzen, soziale Beziehungen aktiv zu gestalten, eigene Gefühle zu äussern und in interpersonellen Kontexten eigene Bedürfnisse zu verwirklichen.

Eine Selbstratingskala (Synonyme: Selbstbeurteilungsverfahren, Selbstratingskala; engl. self-rating scale) ist ein Verfahren, bei dem der gesamte Beurteilungsprozess auf Seiten des Patienten liegt.

Demgegenüber versteht man unter einer Fremdratingskala (Synonyme: Ratingskala, Fremdbeurteilungsver- fahren; engl. observer rating scale; oft auch nur rating scale) ein Verfahren, bei dem der Bewertungsprozess auf Seiten eines unabhängigen Urteilers liegt unter Einbeziehung eigener Beobachtungen (oder Dritter) und Aussagen des Patienten.

Selbstbeurteilungsverfahren

Vorteile:

• zeitökonomisch
• weitere Indikationsbereiche
• meist standardisiert (Normen)

Nachteile:

• anfällig für Urteilsfehler
• nicht bei allen Störungsgruppen anwendbar (z. B. wenn die Selbstwahrnehmung verzerrt ist)
• nicht bei schwer gestörten Patienten einsetzbar
• weniger änderungssensitiv
• z.T. geringe Differenzierungsfähigkeit unterschiedlicher Schweregrade

Fremdbeurteilungsverfahren

Vorteile:

• bei fast allen Schwergraden einer Störung einsetzbar
• änderungssensitiv
• gute Differenzierungsfähigkeit unterschiedlicher Schweregrade

Nachteile:

• zeitaufwändig
• Training notwendig
• meist keine Normen

Die oft auch als Rating- oder Syndromskalen bezeichneten Verfahren haben u.a. folgende allgemeine Einsatzbereiche:

• in Praxis und Forschung,
• in der Pharmakotherapie und Psychotherapie,
• in klinischen und experimentellen Studien.

Der Nutzen von Syndromskalen ist in Forschung wie Praxis vielfältig:

• Basisdokumentation
• Qualitätssicherung
• Schweregradbestimmung eines oder mehrerer Syndrome
• Screening von Personen mit einer möglichen psychischen Störung
• Selektionskriterien für die Aufnahme von Probanden in Studien
  (z.B. mittels Hamilton-Depressions-Skala, Beck-Depressions-Inventar)
• Entscheidung für therapeutische Interventionen resp. deren Wechsel
• Evaluation der Wirksamkeit therapeutischer Interventionen

Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren stellen aufgrund der vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten die häufigsten Verfahrensgruppen in der klinischen Praxis wie auch im Rahmen von Studien dar.

• Referenzwerte
• Cut-Off-Werte (COW)
• Prozentränge (PR)
• (Standard)-Normwerte

• methodische (Skalierung, z.B. numerisch/graphisch/verbal; zugrundeliegende Testtheorie,
  z.B. klassische vs. probabilistische Testtheorie oder globale vs. additive Skalen
   
• inhaltliche (z.B. Themen/Bereiche; homogen/eindimensional versus heterogen/mehrdimensional; Personengruppe, z.B. Gesunde - Patienten)
   
• anwendungsbezogene (z.B. Normierung, Zeitdauer)

Fettleibigkeit (Adipositas)

Innerhalb der Klassifikationssysteme psychischer Störungen wurde sie bislang zwar als mögliche Reaktion auf schmerzvolle Erfahrungen oder als Nebeneffekt von Psychopharmaka aufgeführt (Fichter, 2004), nicht aber als eigenständige Störung. Die ICD-10 führt sie ausserdem als medizinischen Krankheitsfaktor, aber wieder nicht als psychische Störung auf. Im DSM-IV erscheint sie nicht, weil bislang kein zuverlässiger Zusammenhang mit psychopathologischen Phänomenen nachgewiesen wurde (Sass et al., 2003)

Kognitive Tendenz

Anorexia Nervosa

starker Wunsch, dünn zu sein, ständige Beschäftigung mit der Verhinderung der Gewichtszunahme; Angst vor Gewichtszunahme im Vordergrund

Bulimia Nervosa

andauernde Beschäftigung mit Essen, häufige unwiderstehliche Gier, Zwang zu essen; Angst, fett zu werden, nach ICD-10 Teil der Symptomatik, nach DSM-IV nicht.

Gewicht

Anorexia Nervosa

starkes Untergewicht zwingend

Bulimia Nervosa

oft Normalgewicht, Untergewicht möglich

Essattacken

Anorexia Nervosa

Fressattacken möglich

Bulimia Nervosa

Fressattacken zwingend

Massnahmen

Anorexia Nervosa

Gegenmassnahmen möglich (= aktive Form)

Bulimia Nervosa

Gegenmassnahmen zwingend

Restriktiver Typus

• keine Essanfälle
• Verzicht auf bestimmte Speisen strenge Rationierung
• keine zusätzlichen Massnahmen wie Erbrechen oder Arzneimitteleinnahme

Aktiver Typus

• selbst induziertes Erbrechen
• Abführmittel (Laxantien)
• Einläufe
• übertriebene körperliche Betätigung
• Gebrauch von Appetitzüglern
• Mittel zur Entwässerung des Körpers (Diuretika)

Bei Bulimie

1. Unwiderstehliche Gier oder der Zwang zu essen
2. Normalgewicht oder nur leichtes Untergewicht (eher darauf bedacht, dieses trotz der Fressanfälle zu halten als es drastisch zu reduzieren)
3. Aktives Kontrollverhalten (z.B. Purging oder exzessiver Sport) sowie Fressattacken sind bei Bulimie notwendige Merkmale für eine entsprechende Diagnose. Bei Anorexie liegen diese Verhaltensweisen nicht zwingend vor; die Gewichtskontrolle geschieht dort zur Hauptsache über die Vermeidung hochkalorischer Speisen.

Dyssomnien

Störung der Dauer, Qualität oder des Zeitpunkts des Schlafs:

• Insomnie
• Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
• Hypersomnie

Parasomnien

Abnorme Episoden während des Schlafs:

• Schlafwandeln
• Pavor nocturnus
• Albträume

Wenn die Schlafstörung eine Hauptbeschwerde des Patienten ist, sollte eine Diagnose aus diesem Abschnitt gestellt werden

> Schlafstörungen sind häufige Begleiterscheinungen anderer psychischer Störungen

Ein psychischer Verursachungsfaktor

> Schlafstörungen mit organischer Ursache oder solche, die durch psychotrope Substanzen oder Medikation entstehen, müssen ausgeschlossen werden können

• Einschlafstörungen
• Schwierigkeiten beim Durchschlafen
• Früherwachen
• allgemein schlechte Schlafqualität

Eine erhöhte Angst vor der Schlaflosigkeit verschärft die Probleme zusätzlich und führt zu einem Teufelskreis

Eine Schlafstörung sollte nur diagnostiziert werden, wenn die Probleme nicht Teil einer anderen psychischen Störung sind. Ängste, Depression, Zwänge usw. können zwar durchaus vorkommen, die Schlafproblematik muss aber die Hauptbeschwerde darstellen. Dabei ist allerdings zu beachten, dass sich die meisten Betroffenen stark mit ihrer Schlafstörung beschäftigen und deshalb andere emotionale Probleme verneinen. Evtl. wird die eigentliche Ursache von den Schlafproblemen überdeckt.

Schlaflosigkeit während der Hauptschlafperiode und Hypersomnie während der Wachperiode fast täglich während mindestens eines Monats oder wiederholt während kürzerer Zeiträume

Grund: Das Schlaf-Wach-Muster der Betroffenen ist nicht synchron mit dem gewünschten Schlaf-Wach-Rhythmus, der durch die gesellschaftlichen Anforderungen bestimmt ist und von den meisten Menschen in der Umgebung der Betroffenen geteilt wird.