physiologie rénale II

(b) volume interstitiel (~11 L), présent surtout sous forme de gel (réseau de protéoglycanes) jouant un rôle important en prévenant les mouvements de liquide interstitiel lors de l’orthostase.

volume transcellulaire (= compartiments spécialisés, séparés du ECF classique : liquides céphalorachidien ,

synovial,

intraoculaire,

digestif,

des espaces potentiels : plèvre, péricarde, péritoine), < 2 L.

1. Eau totale corporelle  = volume de distribution d’un indicateur hydrosoluble  passant facilement la membrane cellulaire ( eau lourde (D2O), eau tritiée, antipyrine). Le deutérium (2H ou D = 1 proton + 1 neutron) est un isotope stable de l’hydrogène. Le tritium (3H ou T = 1 proton + 2 neutrons) est un isotope radioactif.    

2. Volume extracellulaire (ECFV) = volume de distribution d’un indicateur hydrosoluble passant facilement la paroi capillaire, mais pas la membrane cellulaire ( 22Na radioactif, inuline, thiocyanate, thiosulfate, bromure 82Br, 35SO4, chloride isotopes)    

3. Volume intracellulaire (ICFV). Ne peut pas être mesuré directement avec un indicateur, mais peut être calculé comme l’eau totale corporelle moins ECFV.    

4. Volume sanguin = volume de distribution de globules rouges radioactifs (ex: 51Cr). Peut aussi être calculé à partir du volume plasmatique et de l’hématocrite: [Volume sanguin = volume plasma /(1-Hct)]    

5. Volume plasmatique = volume de distribution d’un indicateur injecté i.v. qui ne diffuse pas dans les globules rouges ou hors des capillaires (ex : albumines radiomarquées I125, colorant Evans Blue qui se lie aux protéines plasmatiques). Peut aussi être calculé à partir du volume sanguin et de l’hématocrite.    

6. Volume interstitiel. Ne peut être mesuré directement, mais doit être calculé ( ECF moins Vol. Plasma)

notons que pour le volume transcellulaire, il faut attendre un moment histoire que le colorant ait le temps de rentrer

La somme de tous les anions, cations et non-électrolytes dans le plasma vaut à peu près 300 mmol/L, mais comme certains ions sont liés aux protéines ou ne sont pas complètement dissociés, on obtient à peu près 270 mmol de particules osmotiquement actives par L de plasma, c’est-à-dire une osmolarité de 270 mOsm/L.

Toutefois, ce qui compte pour la diffusion d’eau, c’est le nombre de particules osmotiques diffusant librement dans l’eau ; il faut donc utiliser le concept d’osmolalité (270 mmol de particules osmotiquement actives / 930 mL d’eau = 290 mmol / kg H2O). L’osmolalité du plasma vaut donc environ 290 mOsm / kg H2O.

si on place des globules rouges dans une solution isoosmotique d’urée, l’urée va diffuser à l’intérieur des cellules, augmentant l’osmolalité intracellulaire et donc entraînant avec elle de l’eau. La cellule va gonfler jusqu’à l’éclatement possible

l'eau va dans l'hypoosmolalité

graphe

1. perte rénale d’eau parce que les reins ne peuvent pas concentrer les urines
2. perte rénale ou sudorale d’eau et de sels, remplacée uniquement en buvant de l’eau pure
3. hémorragie avec perte de plasma

l’hyperhydratation  est

1. hypotonique (gain de fluide > gain d’électrolytes : intoxication à l’eau lors d’excès d’ADH),
2. isotonique (gain de fluide = gain d’électrolytes : perfusion isotonique avec fonction rénale qui baisse) ou
3. hypertonique (gain d’électrolytes > gain de fluide : si on boit de l’eau de mer).

La même analyse peut être faite dans les états de déshydratation :

1. hypertonique (perte de fluide > perte d’électrolytes : diarrhée, sueur, manque d’ADH),
2. isotonique (perte de fluide = perte d’électrolytes) ou
3. hypotonique (perte d’électrolytes > perte de fluide).

diagnostic:

anamnèse; signes physiques; variations de sodium et prot plasmatiques et de l'hct

graphe

• ↑ deltaP : P capillaire élevée : hypervolémie par ex. suite à vasoconstriction rénale (AINS = anti-inflammatoires non-stéroïdiens = NSAIDs = non steroidal anti-inflammatory drugs, qui s’opposent aux prostaglandines PGE2 et PGI2 vasodilatatrices ; cyclosporine) ou ↑ réabsorption tubulaire (stéroïdes) ; vasodilatation excessive, parfois liée à des médicaments antihypertenseurs vasodilatateurs artériolaires (hydralazine, minoxidil, anticalciques, α-antagonistes); ↑ P veineuse lors insuffisance cardiaque ou obstruction veineuse : compression interne par thrombophlébite ou compression externe) et non à P interstitielle basse.

• ↓ deltapi : pi plasmatique diminuée: hypo-protéinémie due à ↓ production hépatique (cirrhose, malnutrition), ↑ dégradation des protéines (états cataboliques) ou ↑ pertes de protéines dans urine (syndrome néphrotique), tissus (brûlures avec accumulation d’un transsudat riche en protéines dans les vésicules) ou intestins (gastro-entéropathie inflammatoire).

• ↑ Kf : perméabilité capillaire augmentée, suite à dommages capillaires (thermique, mécanique, toxines, virus, bactéries, immunothérapie à l’interleukine-2), contraction endothéliale (par histamine d’une réaction allergique --> ↑ espace entre cellules endothéliales) ou simple stretch capillaire (par P capillaire élevée, aussi dans la vasodilatation liée à la réaction allergique : histamine stimule la libération de NO --> vasodilatation et rougeur).

• Insuffisance lymphatique, résultant presque toujours d’une obstruction lymphatique (filaria, invasion des ganglions par cellules cancéreuses, résection chirurgicale de ganglions, fibrose ganglionnaire suite à radiothérapie anticancéreuse) plutôt que d’une faiblesse de la pompe lymphatique.

myxoedème

Oedème pulmonaire = accumulation de liquide, d’abord dans l’interstitium (augmentation épaisseur de la membrane alvéolocapillaire --> troubles diffusion + baisse compliance avec augm travail respiratoire), puis dans les alvéoles.

Dû à déséquilibre des forces de Starling (augm P hydrostatique suite à insuffisance cardiaque gauche ou à hypertension pulmonaire transmise à certaines régions capillaires lors de la vasoconstriction hypoxique de l’altitude) ou augm Kf (augm perméabilité due à toxines inhalées ou circulantes).

• Insuffisance droite --> ↑ P veineuse centrale --> oedèmes des parties déclives (chevilles lors de station debout), hépatomégalie (le foie peut être très sensible), turgescence jugulaire (lorsque le patient est couché avec la tête relevée, le niveau au-dessus du coeur où la turgescence disparaît est une estimation de la valeur de la P veineuse centrale), ↑ rigidité ventriculaire gauche par oedème myocardique.

• Insuffisance gauche --> ↑ P oreillette gauche, donc des capillaires pulmonaires --> oedème interstitiel pulmonaire (↑ membrane alvéolo-capillaire) voire alvéolaire si la P capillaire est très élevée. Le patient dort mieux la tête élevée avec quelques coussins (orthopnée), en raison d’une baisse de la P capillaire pulmonaire due à la gravité (au-dessus du niveau du coeur + baisse du volume sanguin central).

L' orthopnée, ou dyspnée de décubitus, est une difficulté respiratoire en position couchée, améliorée en position assise ou debout.

La filtration est augmentée dans toutes les régions, mais surtout dans les régions où la résistance tissulaire à l’oedème est faible (autour des yeux, visage ; surtout le matin) et dans les régions déclives après station debout prolongée (effet surajouté de la P veineuse augmentée).

On a ici la combinaison d’une hypoprotéinémie (surtout hypoalbuminémie, car synthèse hépatique diminuée souvent associée à une malnutrition dans le cas d’un alcoolisme) et d’une pression veineuse portale élevée (le remaniement fibrotique hépatique augmente la résistance vasculaire) et donc aussi intestinale --> favorise la transsudation dans la cavité péritonéale (ascite).

a) contrôle de piplasma par foie ;

(b) amortissement des variations de Pcapillaire par régulation volume, réponse myogénique, autorégulation, pompe musculaire.

graphe

(1) épaississement de la membrane basale des capillaires (--> Kf baisse : notez pour la même raison que la membrane basale des capillaires des jambes est plus épaisse que celle des capillaires des bras), et

(2) croissance de nouveaux vaisseaux lymphatiques. Ceci explique pourquoi une augm aiguë de Pc pulmonaire > 25 mmHg cause un oedème pulmonaire : “citation classic » de Guyton), alors qu’une lente à 35 mmHg (sténose mitrale progressive) peut être tolérée.

Notez aussi que l’hypoprotéinémie favorise l’apparition d’un oedème pulmonaire.