Lernkarten
Gastrointestinale Blutungen
Wie hoch ist der Anteil an oberen, wie hoch an unteren GIB ?
Was versteht man unter einer mittleren GIB und welches ist die häufigste Ursache ?
Nennen sie die Ursachen für eine obere Gastrointestinalblutung entsprechend ihrer Häufigkeit in %
obere GI-Blutung (80%) = oberhalb des Treitzschen Bandes (flexura duodenojejunalis)
untere GI-Blutung (15%) distal des Treitzschen Bandes
neuer Begriff mittlere GIB zwischen Treitzschem Band und Ileozökalklappe, häufigste Ursache sind Angiodysplasien
Ursachen obere GIB:
50% Ulcus : Ulcus duodeni, Ulcus ventriculi (4% der Blutungen bei maligen Tumoren wie Karzinom oder GIST),
Anastomosenulcus, Exulceratio simplex (Ulcus Dieulafoy) = Arrosion submuköse Arterie
35% Erosionen : erosive Gastritis , hämorrhagische Nekrosen (fast immer nach Reanimation) , erosive Duodenitis
10% Varizenblutung: davon 90% Ösoophagusvarizen, 10 % Fundusvarizen
weitere Ursachen : Mallory-Weiss-Läsionen, schwere Refluxösophagitis, Boerhaave-Syndrom, Angiodysplasien (APC)
obere Gastrointestinalblutung
wie hoch ist die Mortalität der nichtvarikösen. wie hoch der varikösen Blutungen ?
wie häufig sistiert eine Blutung spontan?
wie oft kommt es zu Rezidivblutungen, welche Letalität haben diese ?
Welches ist der sensibelste Parameter zur Beurteilung der Blutungsstärke , welcher Parameter ist nicht aussagekräftig ? Indikation zur EK-Gabe orientiert sich woran ?
Mortalität bei nichtvarikösen Blutungen 10%, bei varikösen 30%
85% der Blutungen sistieren spontan, in 25% Rezidivblutungen mit Letalität 35%!
Vitalparameter sind am sensibelsten: Tachykardie, Hypotonie
der Hb-Wert korreliert nicht mit der Blutungsstärke, die Indikation zur Transfusion orientiert sich am geschätzten Blutverlust
Erläutern sie die Forrest-Klassifikation !
kennen Sie einen Risikoscore der zur Beurteilung der Interventionswahrscheinlichkeit herangezogen wird ?
welcher Score dient nach erfolgter Endoskopie zur Beurteilung der Überwachungsnotwendigkeit und zum Abschätzen einer Rezidivblutung ?
Forrest I = aktive Blutung
Ia: arterielle spritzende Blutung, Ib venöse (sickernde) Blutung
Forrest II = stattgehabte Blutung
IIa sichtbarer Geßässtumpg --> blutet in 50% neu, zu behandeln wie aktive Blutung
IIb koagelbedeckte Läsion: Empfehlung Entfernung des Koagels nach Unterspritzung, dann ggf. Intervention
IIc Läsion mit Hämatin bedeckt
Forrest III = ohne Blutungszeichen
Glasgow-Blatchford-Score: bei 0 Punkten benötigt statistisch kein Patient eine Intervention, bei >5 Punkten jeder Zweite
Rockall-Score nach Endoskopie : 0-2 Punkte = ambulante Führung möglich 3-4 Normalstation 5 und mehr Intensivstation
Surrogatparameter: Vitalparameter Komorbiditaten, HS, Hb, ÖGD-Befunde
obere Gastrointestinalblutung: in welchem Zeitintervall ÖGD zu planen ?
wie lautet der Ziel-Hkt bei der akuten Gastrointestinalblutung, Transfusionstrigger beim Herzgesunden/Herzkranken?
Dosierungsschemata PPI ? Magensonde indiziert?
welche Medikamente vor Notfall-ÖGD?
ASS wie lange pausieren bei KHK , Z.n. Stent-PTCA ?
Welche Tripletherapie zur HP-Eradikation (Rezidvraten)?
binnen 24h
Ziel-Hämatokrit 30-35%, Transfusionstrigger bei Hb < 7g/dl(Barkun et al 2010),
bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungenbereits bei < 8g/dl (Carson et al 2012)
Erythromycin = Motilin-Rezerptor-Agonist 250 mg 20-30 min vor ÖGD
--> bessere Untersuchungsübersicht und kürzere Endoskopiedauer gleiches gilt für MCP (1-2 A =10-20mg i.v.)
Rezidivrate French-Triple 10%, Italian Triple 40% !
Nennen Sie einige Verfahren zur endoskopischen Intervention bei Ulcusblutung !
Wie erfolgt eine operative Versorgung und wann stellt sich die Indikation zur OP ?
Unterspritzung mit Adrenalin 1:10000 (1 A Supra auf 10 ml NaCl 0,9%)
Unterspritzung mit Fibrinkleber (bei Gefäßstümpfen, wo Rupturgefahr bei Cliiping besteht)
Haemoclips, OTS-Clips (Bärenkrallen vorne auf Endoskop gesteckt), Hämospray/Puder
OP-Indikationen:
endoskopisch nicht stillbare Blutung
Rezidivblutung nach 2facher endoskopischer Blutstillung (keine 3. Endoskopie !)
massive Blutung aus Hinterwand Bulbus (A. gastroduodenalis) oder Corpus (A. lienalis)
> 8 EK/24h
Versorgung: Ulcus duodeni wird umstochen, ggf. Gefäßligatur, Ulcus ventriculi wird resiziert
Nennen sie Risikofaktoren für die Entwicklung von Streßulcera !
Welche nichtmedikamentösen Maßnahmen dienen der Prophylaxe ?
Welche Nachteile hat eine Streßulcusprophylaxe mit PPI ?
Werten sie diezuletzt veröffentlichte Metaanalyse, welche Ranitidin bei geringeren NW als gleichwertig zur Prophylaxe ansieht !
Risikofaktoren: respiratorische Insuffizienz, Beatmungsdauer > 48 h, INR > 1,5, PTT >2fach der Norm, Polytrauma, Verbrennung >30%KÖF, Insult, Nierenversagen, Leberversagen, Ulcusanamnese <6 Wochen
Vermeidung von Hypotension, Oxygenierung, Korrektur Säure/Basenhaushalt, enterale und parenterale Ernährung
PPI-Therapie mit Anhebung Magen-pH führt zu Abnahme der Bakterizidie:
vermehrt ventilatorassoziierte Pneumonien, vermehrt CDAD, vermehrt SBP bei Zirrhotikern (Wechsel auf Ranitidin !)
außerdem akute interstitielle Nephritis, mikroskopischeKolitis , selten Vit. B12, Magesiummangel, frgl. Osteoporose
Datenlage sehr uneinheitlich, die aktuelle Metaanalyse weist Daten auf die der klinischen Erfahrung widersprechen
Kernfrage: ist eine Säureblockade bei Streßulcera überhaupt zielführend? meist galliges Refluat, Gewebshypoxämie im Vordergrund !
Empfehlung: bei pos. RD-Anamnese PPI, bei Langzeitbeatmeten mit Risikofaktoren Ranitidin, bei Kurzliegern Verzicht auf Säureblockade erwägen.
Varizenblutung : prozentual wie häufig bei OGIB und Leberzirrhose (Normalerweise10%)?
Wie häufig sind bei Diagnosestellung Leberzirrhose Ösophagusvarizen vorhanden ?
Vorkommen bei kompensierter /dekompensierter LCI in Prozent ?
wie häufig sistieren Varizenblutungen spontan, Rezidivblutung wie häufig, Letalität?
Welchen Anteil haben Ösophagus- und Magenvarizen ?
Welche zusätzlichen Blutungsursachen können Leberzirrhotiker aufweisen ?
50% aller OGIB bei LCI sind varikös
Bei Diagnosestellung LCI in 50% Ösophagusvarizen, Prädilektionstelle distaler Ö, selten mittlerer Ö. ,
Prävalenz bei kompensierter LCI in 30%, bei dekompensierter in 60%
Varizenblutungen sistieren nur in 30% der Fälle spontan, 70% Rezidivblutungen mit Letalität 70%
Gesamtmortalität 30%
Ösophagusvarizen 90%, Fundusvarizen 9%, Duodenalvarizen 1%
portale hypertensive Gastropathie
GAVE (gastrische antrale vasale Ektasien) = Wassermelonenmagen -> chronische Blutungen, APC-Behandlung !
Wie erfolgt die Einteilung der Ösophagusvarizen nach Paquet ?
Paquet Grad I: unter Luftinsufflation verstreichende Varizenstränge
Grad II unter Luftinsufflation nicht verstreichende Varizen ohne Lumeneinengung
Grad II Lumeneinengung
Grad IV cherry spots= red colour sign= red whale sign = Varize auf Varizen --> bluten sehr leicht !
