23 Neurologie 2 Multiple Sklerose

aktive (frische Läsionen) nehmen KM auf -> "Gandolinium aufnehmende Läsionen)

alte nicht

bei Kontrolluntersuchungen kann man außerdem eine Zunahme der Läsionen feststellen

•Klinik: charakteristische Symptomatik, Schübe

•MRT: T2-hyperintensive Plaques, periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell, spinal, KM/nicht-KM-aufnehmende Läsionen

•Liquor: 5-30 Zell/ul, oligoklonale Banden positiv
•Evozierte Potentiale: verzögert

1.Therapie des akuten Schubes
2.Sekundärprophylaktische Therapie - Verringerung der Schubfrequenz - Verhinderung der Progression
3.Eskalationstherapie
4.Symptomatische Therapie

•Cortisonstoßtherapie (1 g/d i.v. über 3-5d)
•wenn nicht ausreichend wirksam: (2 g/d i.v.)
•Weiterhin nicht remittiert: Plasmaaustausch (Plasmapherese)

1. Immunmodulation: Interferon-ß, Glatirameracetat, Dimethylfumarat
2. Immunsuppression: Mitoxantron, Azathioprin, Natalizumab, Cyclophosphamid

Interferon-β1b(Betaferon®, Extavia®) und Interferon-β1a(Rebif®, Avonex®)

(Wirkung wurde nicht wirklich besprochen, aber wenn es jemand lernen will, eigentlich hat er nur die Namen genannt )

Heterogener Wirkmechanismus:Induktion TGF-β, IL10, Hemmung T-Zellproliferation, reduziert IFN-induzierte Inflammation.

Wirkung:
Reduktion Schubfrequenz, Schwere der Schübe, Krankheitsaktivität im MRT.
Avonex/Rebif: verminderte Krankheitsprogression, positiver Trend.
Wirksam nach dem ersten Schub 

Dosis-Wirkungsbeziehung:
Betaferon, Rebif : dosisabhängige Wirksamkeit.
Avonex in unterschiedlichen Dosen: kein Unterschied 

Glatirameracetat (Copaxone®)- Synthetisches Oligopeptid (Glutaminsäure, Lysin, Alanin, Tyrosin)

Heterogener Wirkmechanismus:
Antigenpräsentation
T-Zelldifferenzierung
Induktion Th2-Zellen

Wirkung:
Reduziert Schubrate, Läsionslast 
Wirksam nach dem ersten Schub 
Copaxone ähnlich wirksam wie Rebif und Betaferon 

20mg, s.c., täglich
Ind.: RR
NW: Entzündung Einstichstelle, Luftnot, Herzrasen

Dimethylfumarat (Tecfidera®)- Ungesättigte Dicarbonsäure

Heterogener Wirkmechanismus:
hemmt Th1 Immunantwort
aktiviert den Zellschutzfaktor Nrf2
antioxidativ wirksam

Wirkung:
Reduziert Schubrate, Progression
Tecfidera ähnlich wirksam wie Interferone und Copaxone
Vorteil: orale Applikation
Nachteil: Gastroenterale Nebenwirkungen

2 x 120-240 mg, p.o., täglich
NW: Flush, gastrointestinal, PML

Interferon-β1b(Betaferon®, Extavia®) und Interferon-β1a (Rebif®, Avonex®)

Glatirameracetat (Copaxone®)

Dimethylfumarat (Tecfidera®)

wichtige:

Natalizumab (Tysabri®)

Mitoxantron (Ralenova®)

sonstige: 

Fingolimod (Gilenya) p.o.
Alemtuzumab (Lemtrada) i.v.
Rituximab (Mabthera) i.v.

Mechanismus:
Anthrazendionderivat
• Einzel-/Doppelstrangbrüche DNA
• Apoptose in B-Zellen
• Deaktivierung Makrophagen

Indikation:
Schubförmig, sek. chron. progredient (RR, SP)

Durchführung:
12 mg/qm² Körperoberfläche, alle 3 Monate, iv.
Bis 100 mg/qm²

Wirkung:
Schubrate, Schubfrequenz, EDSS-Progression

Problem:
Kardiotoxisch, Spätfolge Leukämien
Danach? Deeskalation?

Mechanismus:
Monoklonaler Antikörper gegen alpha4-Integrin (Teil des VLA4-Molekül) auf Leukozyten der Übertritt durch die Blut-Hirn-Schranke hemmt.

Indikation:
Hochaktive schubförmige MS:
• Hohe Krankheitsaktivität trotz Interferontherapie (mind. 1 Schub und mind. 9 T2 Läsionen oder mind. 1 KM-Aufnahme)
• Rascher Progress (mind. 2 Schübe mit Behinderungsprogression in 1a und mind. 1 KM-aufnehmende Läsion oder Erhöhung T2-Last

Durchführung:
300 mg iv. alle 4 Wochen
Dauertherapie

Wirkung:
Schubaktivität, Schubfrequenz, Läsionslast, EDSS-Progression

Nebenwirkungen:
Infektionen, Hepatopathie, Fälle mit progressiv multifokaler Leukenzephalopathie (PML).

•Funikuläre Myelose – Rückenmarkschädiung durch Vitamin B12 Mangel
•Zervikale Myelopathie – Rückenmarkschädigung durch Wirbelsäule
•Lues (Syphilis) – zerebrale und spinale Läsionen durch Treponema pallidum
•Neuroborreliose – selten, Anamnese, Serologie
•Vaskulitis - (systemisch oder isoliert im ZNS)
•Spinale AV-Malformation

Kann oral verabreicht werden, jedoch beim ersten mal nur unter Monitor Überwachung da Gefahr der Bradykardie besteht

Neuromyelitis optica (Devic-Syndrom)

Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)

Balo-Sklerose
Marburg-Variante

Optikusneuritis und Myelitis
Aquaporin-4-Antikörper

Oft postinfektiös
Meist monophasisch
Therapie: Steroide, Plasmapherese

Chronische demyelinisierende entzündliche ZNS Erkrankung

Autoimmunerkrankung

Frauen, ca 2:1 

25-40 Jahre

3-7/100.000 pro Jahr

120.000

häufig in Nordamerika, Mittel-und Nordeuropa

selten in den südlicheren Ländern

wichtig: Auch bei Umzug bleibt das Risiko für die jeweilige Person gleich, also wenn ein 15 Jähriger von Spanien nach Skandinavien zieht bleibt sein Risiko trotzdem geringer als für die Ortsansässigen dort

Erklärung: Vermutlich die Vitamin D Konzentration im Blut während des Kindesalters

genetische Veranlagung (bestimmte HLA-DR Typen, IL2 und 7 Rezeptoren)

und 

Umweltfaktoren spielen eine Rolle (z.B. die Sonneneinstrahlung)

resultiert in einer Autoimmunkrankheit

Luxol Fast Blue 

MRT

zu axonaler Schädigung

Gestörte Axon-Glia Interaktion und Verlust des trophischen Supports durch Oligodendrozyten

Normal sind 180 km/h (40ms vom Fuß bis zum Cortex)

bei Demyelinisierung nur noch 50 km/h

bei axonaler Schädigung 0 km/h

Entmarkte Plaques

Entzündung, Entmarkung, Axonverlust, Gliose