5. Semester - innere Medizin (Oesophagus, Magen, Duodenum, Pankreas)

• Hauptfunktion: Sekretion von Verdauungsenzymen mit Wasser, NaCl, Kalium, Chlor und Bikarbonat.

--> Neutralisierung des magensauren Milieus

• Tagesproduktion ca. 2,5 Liter
• Stimulation der Sekretin-Sekretion
• Hemmung der Octreotid-Sekretion

Die exokrine Sekretion wird über 2 Wege reguliert:

• Endokrin
• Neurokrin

• Proenzyme werden nur im Duodenal-Lumen durch Enterokinase aktiviert. Damit soll eine Selbstverdauung der Drüse vermieden werden!
  • Kationisches Trypsinogen
  • Anionisches Trypsinogen
  • Mesotrypsinogen
  • Chymotrypsinogen (A, B)
  • Kallireinogen
  • Procarboxypeptidase A (1, 2)
  • Procarboxypeptidase B (1, 2)
  • Prophospholipase
  • Proelastase

• Amylase: Zerstörung von Zucker, metabolisiert Stärke und Glykogen zu Glukose
• Carboxylesterase
• Sterolesterase
• Lipase: Lipase oder Triglyceridlipase, Phospholipase A2, Carboxylesterase; metabolisiert Fette in freie Fettsäure.
• Dnase
• Rnase
• Protease (Trypsin, Chymotrypsin, Elastase): verstoffwechselt Proteine zu Aminosäuren.

Diese Enzyme werden in inaktiver Form in der Bauchspeicheldrüse gespeichert (nicht gefährlich für die Bauchspeicheldrüse).

• Es wird zwischen ernährungsabhängiger und unabhängiger Pankreassekretion unterschieden.
• Die ernährungsbedingte Sekretion erfolgt in 3 Phasen:

1)Kraniale Phase

2)Gastrische Phase

3)Intestinale Phase

Kraniale Phase

• Kauen (ohne Schlucken) stimuliert die Sekretion von bis zu 50% der maximalen Sekretion durch spezifische Hormone.
• Kauen und Schlucken mit Entleerung der Magensäuren in das Duodenum: Stimulation von bis zu 90% der Sekretion
• Parasympathikus spielt auch über den gastrovagalen Reflex eine Rolle.

Gastrische Phase

• Die Sekretion wird durch die Dehnung des Magens stimuliert.
• Dadurch wird der gastro-vagale (parasympathische) Reflex aktiviert, um die Sekretion einer Flüssigkeit mit einer hohen Enzymkonzentration anzuregen.
• Der Säuregehalt, der in das Duodenum gelangt, stimuliert die Sekretion von Wasser und Bikarbonat.

Das Sekretin

• Sekretin wird in den Schleimhautzellen des Duodenums produziert.
• Sekretion im Blut, wenn der pH-Wert im Duodenum < 4,5 ist.

• Die Enzymsekretion wird durch langkettige Fettsäuren, Peptide und Aminosäuren (z.B. Phenylalanin, Valin, Methionin Tryptophan) stimuliert.
• Die Sekretion wird auch durch Glukose angeregt.
• Die Sekretion ist abhängig von der Menge
• Die Pankreas hat eine unglaubliche Reserve
• Schlechte Verdauung und Malabsorption werden erst dann klinisch sichtbar, wenn es zu einer funktionellen Reduktion auf 5-10% des Normalwertes kommt.
• Insulin wird in den Beta-Zellen der Langerhansschen Inseln in der Bauchspeicheldrüse produziert.
• Insulin hat die Aufgabe, Glukose durch die Zellmembran passieren zu lassen.
• Insulin fungiert als Träger für alle Zellen mit Ausnahme der Leber und des Gehirns (produziert in den B Zellen der Langerhanschen Inseln)
• Das Gehirn, das fast ausschließlich von Glukose abhängig ist, benötigt kein Insulin zur Aufnahme von Glukose.
• Die Glukosekonzentration in der Leber ist praktisch die gleiche wie im Plasma: Die Leber hat dank der Glykogensynthese eine Speicherfunktion.
• Insulin ist reguliert durch Zuckergehalt & durch gastrointestinale Peptide
• Liegt ein absoluter Insulinmangel (zu niedriges Verhältnis von Insulin zu Blutzucker) vor, spricht man von Typ-I-Diabetes.
• Bei einem relativen Defizit (meist hohe Insulinspiegel und Insulinresistenz der Zielzellen) spricht man von Typ-II-Diabetes.

= Erkrankung, die durch eine (auch toxische) Aggression ausgelöst wird und zu einer Entzündungsreaktion führt.

Allgemein

• Inzidenz: 4,8 - 38 pro 100'0000/ in den USA (schwierige Messung)
• Bei schwerer Pankreatitis steigt die Mortalität auf 10%.
• Pankreatitis ist die zweithäufigste Diagnose in den USA bei Patienten, die nach einer akuten Cholezystitis, aber vor einer akuten Appendizitis in die Notaufnahme eingeliefert werden.
• Kosten von 2,5 Milliarden Dollar in den USA.
• Pankreatitis, welche bei CT-Scan und ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangio Pancretography) kein Zeichen von chronischer Pankreatitis zeigt.
• Keine Dysfunktion des Organs während der Inflammation. Erst bei schwerer akuter Pankreatitis kommt es zur Dysfunktion des Organs, Nekrose, Abszes und Bildung von Pseudozysten
• Es ist selbstbegrenzt und es kommt zu einem Ödem der Bauchspeicheldrüse mit peripankreatischer Flüssigkeit

Pathogenese

• Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin in der Azinozelle.
• Das Trypsin wandelt andere Prozyme in aktive Enzyme um.
• Es kommt zur Autodigestion

Ätiologie

• Gallenstein (B)      >70%
  • 40%, Männer mehr betroffen, Frauen betroffen, wenn >40J, Mütter sind, hellhäutig/blond
  • Kleine Gallensteine sind gefährlicher, können bis Kanal choledochus migrieren (Ikterus als Folge)
• Alkohol (A)             >70%
  • 30%, Kombi Alkohol+Rauchen ist gefährlich
  • direkter toxischer Effekt auf Metaboliten
• Medikamente (D)
  • Selten, gibt trotzdem 85 Medis die Pankreatitis auslösen können
  • Tritt nach einigen Monaten auf, nicht nach Jahren
• Hypertriglicidérémie (H)
  • Häufigster Grund nach Gallenstein und Alkohol, 5%
• Hyperparathyroidisme (H)
  • Vererbungsprobleme (Pankreas annulaire, divisum)
• Andere: Tumor (T), Diverticule, Chirurgie (S)
• Idiopathische Pankreatitis (I)

PRÜFUNG: Eselsbrücke (aus dem Englischen): BAD SHIT (Bile stones, Alcohol, drugs, surgery, Hyperparathyroidisme/Hyperglyciderämie, idiopathic Pankreatitis, Tumor) 

Symptome

• Persistierende abdominale Schmerzen mit variabler Intensität: 95%
  • Superiores Abdomen, Gürtelform
• Nausea und Erbrechen: 90%
• Schock-Zeichen: 20%
• Pleura-Erguss

Klinik

• Aussehen: wirklich krank!
• Geschwollenes Abdomen
• Evt. Abdomen peritoneal (Brettbauch, Schmerzen bei Entspannung)
• Paralytischer Ileus
• Unterscheidung zur Perforation eines Hohlorgans kann schwierig sein
• Evt. Tachykardie
• Evt. Tachypnoe
• Evt. Fieber
• Signe de Grey Turner oder Signe de Cullen:

• Amylase im Serum, respektive Lipase im Serum steigt um das 2-3-fache des Normalwertes an.
• CT-Scan:
  • Ödematöse Pankreatitis
  • Nekrosierende akute Pankreatitis

Differentialdiagnostik

• Gallenkolik
• Akute Cholezystitis
• Perforation der Hohlorgane
• Mesenterischer Infarkt
• Mechanischer Ileus (Darmverschluss)
• Inferiorer Herzinfarkt
• Gerissenes Aortenaneurysma (starke Sz)
• „Gerissene“ extra-uterine Schwangerschaft

Basis-Behandlung

• Bei schwerer akuter Pankreatitis erleidet der Patient ein «Kapillarleck» mit massivem Flüssigkeitsverlust im 3. Sektor (extrazellulärer Raum) --> verlieren bis zu 10kg in wenigen Tagen!
• Flüssigkeitszufuhr von 15-20L pro Tag

• Absolute Notwendigkeit der Überwachung von Urinproduktion und Flüssigkeitssubstitution bis zu 15-20 Liter pro Tag

Allgemeine Behandlung von akuter Pankreatitis:

• Korrektion von hydro-elektrolytischen-metabolischen Problemen
• Antalgie (+/- periduraler Katheter) --> wenn subdurales Panadol zB nicht reicht, dann peridural
• Ernährung (i.v. jejunale Sonde)
• (Antibiotika) --> Pankreatitis nur Entzündung, keine Infektion, prophilaktisch
• +/- Behandlung von Schock (kardio-resp. Unterstützung, renal)
• Chirurgie:
  • Behandlung der Ursache und/oder Behandlung der Komplikationen
  • Nur wenn infektiöse Nekrose --> Feinnadelpunktion (wenn möglich wird mind. 4 Wochen gewartet)

Gallensteine:

• Gallensteine sind die häufigste Ursache der akuten Pankreatitis. (ca. 40%)
• Bei Patienten mit Gallensteinen sind Männer stärker von einer akuten Pankreatitis betroffen als Frauen.
• Aber im Allgemeinen sind Frauen stärker betroffen

PRÜFUNG: (4 x F: female, > 40, fertile, fair hair)

• Kleine Steine sind am gefährlichsten; sie können in den Zystikus und dann in den Gallengang wandern.

Alkohol:

• Alkohol ist die zweithäufigste Ursache der Pankreatitis (ca. 30%).
• Rauchen und Alkoholkonsum sind gefährlich.
• Die Pathophysiologie ist nicht ganz klar, aber es gibt eine direkte toxische Wirkung von Metaboliten bei genetischer Anfälligkeit.
• Die genaue genetische Korrelation ist noch nicht gefunden worden.

Hypertriglyceridämie:

• 3. häufigste Ursache: 5% aller Pankreatitis.

Medikamente:

• Selten, aber man sollte nicht vergessen...
• Es ist bekannt, dass etwa 85 Medikamente in der Lage sind Pankreatitis zu induzieren
• Einige bekannte Medikamente: Azathioprin, Cimetidin, Dexamethason, Furosemid, 6- Mercaptopurin, Metronidazol, Sulfasalazin, Tetracyclin
• In der Regel geschieht dies nach einigen Monaten (nicht Jahren!).

Komplikationen

Lokal:

• Sterile Nekrose, infizierte Nekrose
• Abszess (heterogenes Erscheinungsbild, Bakterien machen Luftblasen)
• Pseudozysten (brauchen viel Platz, flüssigkeitsgefüllt, homogenes Erscheinungsbild)
• Gastrointestinale Blutungen wie Ruptur der A.+ V. splenica oder V. porta
• Thrombose der V. splenica
• Pseudozysten-Blutung
• Blutungen nach Nekrosektomien
• Fisteln und Ileus des Dünndarms oder Dickdarms

Systemisch:

• Renale und/oder respiratorische Insuffizienz
• Schock
• Hyperglykämie (Diabetes), Hypokalzämie
• Disseminierte intravaskuläre Koagulation
• Subkutane Adiponekrose
• Retinopathie
• Psychose

= Prozess, der mit immer wiederkehrenden Ausbrüchen der akuten Pankreatitis beginnt und sich zu einer fortschreitenden Zerstörung und Fibrose der Pankreas entwickelt.

Definition: Irreversible Schädigung der Bauchspeicheldrüse mit histologischem Nachweis einer chronischen Entzündung, Fibrose und Zerstörung von exokrinem (Azinuszellen) und endokrinem (Langerhans-Zellen) Gewebe.

Epidemiologie

• Inzidenz: 3-9 Fälle/100'000 Einwohner im Jahr
• Ursache: In 90% ist es Alkohol
  • aber nur 20% der schweren Alkoholiker entwickeln eine chronische Pankreatitis
• häufigstes Symptom: chronische Schmerzen
• Circulus vitiosus: Alkohol ist ein gutes Schmerzmittel, das den Konsum anregt
• 10 Jahre überleben: 70%
• 20 Jahre überleben: 45%

Ätiologie

• Alkohol 90%
• Hyperkalzämie
• Hyperlipidämie
• Hypertriglyceridämie
• Fibro-Calcium-Pankreas-Diabetes
• Erbliche Krankheiten

Diagnose

• CT
  • Pseudozystose, Kalzifikationen, duodenale Stenose, Gallengangstenose
• ERCP
  • Perlschnurartig erweiterter Pankreasgang
  • Stenose des Ductus choledochus durch Pankreaskopfver-grösserung

• Drainageoperation
• Resektion:
  • Ablation des Pankreaskopfs, mit Konservation des Duodenums
  • Ablation des Pankreaschwanzes

• 2. Rang der gastrointestinalen Tumore
• häufigste Todesursache für alle Tumore
• Inzidenz: ca. 10 Fälle für 100'000 Einwohner/Jahr
• 30 Fälle pro Jahr in Fribourg
• 1 Jahr überleben: 20% (weniger wahrscheinlich bei Metastasen)
• 5 Jahre überleben: 4%
• Möglichkeit auf OP: nur 20%, Rest palliativ

Krebsarten

• Adenokarzinom 70%
• Neurendokrine Tumore
• Gutartige Tumore (=Karzinom, bis Gegenteil bewiesen)

Ätiologie

36% unbekannt

30% Rauchen

20% Ernährung (Diät)

10% Erblich

4% Gutartige Krankheit

Symptome

• Im Allgemeinen spätes Auftreten der Symptome
• Häufigstes 1. Zeichen: nicht schmerzhafter Ikterus
• Gewichtsverlust
• Evtl. Entwicklung eines frühen Diabetes

Diagnostik

• Klinischer Verdacht
  • Ikterus (OHNE Schmerzen)
  • Dilatierte Gallenblase --> harte Kugel kann im hyperchonder rechts kann palpiert werden
  • CT
  • Double duct sign = Dilatation des Canal choledochus und Canal de Wirsung

Klinik

• Schmerzloser Ikterus
• Signe de Courvoisier = schmerzloses Palpieren der Gallenblase
• Gewichtsverlust
• Müdigkeit
• Nächtliches Schwitzen
• Übelkeit, Erbrechen
• Evtl. Rückenschmerzen
• B-Symptome: klare Krebssymptome!

Lokalisation

• Am Kopf der Pankreas
• Am Schwanz der Pankreas

Chirurgie

• Pp-Whipple: Präservation des Pylorus (komplizierte OP!)
• Klassische Whipple Operation

Komplikationen

• Lungeninfektion
• Insuffizienz der Anastomosen: Auseinanderfallen des zusammengenähten
• Hämorrhagie
• Pankreas/ Gallen-Fistel
• Diabetes (endokrine Insuffizienz)
• Exokrine Insuffizienz
• Peptisches Geschwür (Ulcère peptique)

• der Nahrungsbolus wird durch Speichel geschmiert und dann durch die Kontraktionen der Zunge gedrückt
• das Zäpfchen verschliesst den Nasen-Rachen-Raum der Kehldeckel verschliesst den Kehlkopf & der Krikoid-Muskel entspannt sich
• der Rachenkonstriktor schiebt den Bolus in die Speiseröhre, der von einer peristaltischen Welle aufgenommen wird.

• Dysphagie: Blockierendes Gefühl beim Verschlucken von Nahrung
• Odynophagie: Schmerzen beim Passieren von Lebensmitteln
• Odyno-dysphagie: Schmerzhafte Dysphagie
• Aphagie: Unfähigkeit zu essen oder Schlucken
• Foetor fetid (= Atem)
• Dysphonie (Veränderung der Stimme)
  • weil N. laryngeus recurrens für die Stimme --> kann durch Tumer des Ösophagus betroffen sein
• Dyspnoe (Atembeschwerden)
• Gastro-ösophagealer Reflux
  • Entfernung des flüssigen oder festen Inhalts von Magen bis Speiseröhre
• Regurgitation
  • Mühelose, übelkeitsfreie Aufwärtsbewegung des Ösophagus- oder Mageninhalts in den Mund
• Erbrechen: Aktive Ausscheidung von Mageninhalt durch den Mund
• Übelkeit: Lust auf Erbrechen (subjektiv)

• Schwierigkeit, zunächst Stücke von rotem Fleisch oder Brot zu essen
• Dann die halbflüssigen Elemente
• Schliesslich die Flüssigkeiten
• Und schliesslich kommt der Speichel nicht mehr durch und der Patient muss ihn ausspucken.

Fragen:

• Gewichtsverlust
  • Signifikant, wenn es unfreiwillig ist und mehr als 10% des Gewichts während der letzten 3 Monate ausmacht.

Komplementäre Examen:

• Standard Radio: Face + Profil
• Ct- Scanner
• Barium-Transit
• Transit zum Gastrograffin (Verdacht auf Perforation, Fistel, Lachâge)
• Endosonographie
• 24h pH-Messung; Manometrie

• Schluckprobleme
• Schmerzen beim Schlucken
• Präzise Anamnese:
  • Symptome bei flüssiger oder fester Nahrung
  • Symptome beim Schlucken von Speichel
  • Kau- und Essensgewohnheit
  • Höhe der Blockade (z.B. ein Stück Fleisch)
  • Regurgitation/ Hochwürgen?
  • Pyrosis = Sodbrennen
  • Gewichtsverlust (ungewollter!)
  • Sofortige oder progressive Installation
    • Sofort: Obstruktion durch grosses Nahrungsstück im Ösophagus
  • Konstant oder wechselnd/inkonstant
  • Seit wann?
  • Verschlechternde oder beruhigende Faktoren

Dysphagie durch Hindernis:

• Fremdkörper /schlecht gekaute Nahrung
• Verengung
  • Tumor
  • Diverticule oesophagien
  • Stenose inflammatoire

Dysphagie durch motorische Probleme:

• Ösophageale Muskulatur ist betroffen
  • Achalasie
• ZNS oder PNS betroffen
• AVC – Läsion bulbe – Tetanus – MS – SLA – M. de Parkinson

Divertikel = sackartige Ausstülpung in der Wand eines Hohlorgans

• Echte Divertikel: alle Wandschichten
• Pseudo- Divertikel: Herniation der Mukosa und Sub-mukosa durch Muskeln
• Pulsions-Divertikel: des intraluminalen Drucks gegen geschwächte Wand
  • Divertikel von Zenker 
• Traktions-Divertikel: externe Zugkraft (Bsp: Inflammation)

Gewöhnliche Klinik:

• Dysphagie / Regurgitation (Hochwürgen)
• Fauliger Atem
• Husten / Aspirationspneumonie
• Thoraxschmerzen (eher selten)
• Gewichtsverlust (wird zu Pseudostenose führen)
• Palpierbare zervikale Masse (lateral am Hals)

Ursachen:

• Ösophagus-Karzinom
• Divertikel von Zenker
• Para-hiatale Hernie (geht in den Thorax)
• Post Ulzerus von Barrett
• Zirkumferentielle peptische Post-Ösophagitis
• Aktinische Post-Ösophagitis
• Ätzende Post-Ösophagitis
• medikamenteninduzierte Ösophagitis
• Herpes nach Ösophagitis, CMV, TBC, Morbus Crohn

Behandlungsmethoden:

• unter 12mm Durchmesser verursacht jede Stenose eine Dysphagie.

• Prinzipiell birgt jede tiefe Ulzeration (betroffene Muskulatur) das Risiko einer Stenose
• Behandlung kurzer Stenosen ist die endoskopische Dilatation (mit Ballon)

= Keine Öffnung des Sphinkters. Muskel bekommt kein Nervenimpuls. = Progressive Zerstörung der Neurone des myenterischen Auerbach-Plexus.

• Verlust der Aufgabe der inhibitorischen Neurone (NO, VIP)
• Der Inferiore ösophageale Sphinkter (LES) relaxiert nicht als Reaktion aufs Schlucken (cholinerge Neurone)
• Anomalien des ösophagealen Peristaltismus (Fehlen einer Peristaltik)

Diagnose:

• Bildgebung schliesst eine pseudo-achalasie verursacht durch neoplasische Läsion aus.

• Wanddicke >10 mm deutet auf eine Neoplasie hin
• Endoscopie / Endosonographie
• CT mit Kontrastmittel
  • Barium-Transit
  • Typische "Vogelschnabel"-Aufnahme mit distaler Ösophagus-Dilatation

= Aufstossen der Magensäure, verursacht durch eine Schwäche des Sphinkters, welche zum Aufsteigen von Magensäure in den Ösophagus führt.

Singe du Lacet:

Patient beugt sich nach vorne. Kann Magenbrennen reproduziert/ verursacht werden, so ist Test +.

Charakter des Schmerzes:

• Wie ein Feuer
• Gleichartig wie Senf
• Gefühl von Beklemmung oder Einengung/Verengung

DD: Angina Pectoris

Lokalisation:

• Retrosternal mit Irradiation nach oben (Fossa jugularis)

Irradiation:

• Hals
• Zähne
• Arm
• Rücken

Auslösende Faktoren:

• Liegende Position, Signe de Lacet
• Alkohol
• Scharfe Mahlzeiten, Fett, Schokolade

Beruhigende Faktoren:

• Stehende Position
• Anti-säure Medikamente/ Antazida

• Vorübergehnde Relaxation des inf. Ösophagealen Sphinker (TLESR)
• Hiatale Hernien: Vergösserung des oeso-phagealer Hiatus des Diaphragmas
• Aggressive Reflux-Flüssigkeit
• Verminderte ösophageale Clearence:
  • Problem mit distaler ösophagealen Motilität: erhöhte Kontaktzeit von Magensäure mit Oesophagus
• Favorisierende Faktoren: Alkohol, Nikotin, Adipositas, Medis, Ernährung
• Reflux-Krankheit (oder GERD): Reflux, welcher Symptome oder Komplikationen verursacht.
• 20% der Bevölkerung davon betroffen (1x/Woche).

Typisch:

• Sodbrennen (75%)
• Oppression thoracique (DD: Angor)
• Dysphagie (50%)
• Regurgitation (40%) --> Gierzeichen
• Epigastriche Schmerzen (30%)
• Übelkeit, Erbrechen

Atypisch

Extra-ösophageale Symptome:

• Refluxbronchitis (Asthma)
• Dysphonie
• Schlafstörungen
• Pharyngeale Schmerzen

Komplikationen:

• Ulcerationen
• Aspiration/ Absaugen des Mageninhalts
• Barrett-Ösophagus
• Ösophagusstenose

Nebenwirkung IPP: oft Diarrhöe, Kopfschmerzen. Selten Depression, Halluzination, Sehprobleme, Leberprobleme, Nephritis. Nach langer Einnahme: Atrophische Gastritis.

Operationsarten:

• Fundoplikatur: den distalen Oesophagus mit dem Fundus umgeben. Ermöglicht die Wiederherstellung eines Anti-Reflux-Mechanismus.
• Fundoplikatur nach Nissen-Rosetti:
  • 360°
  • 90% Besserung der Symptome; 10-65% brauchen weiterhin IPP
• Fundoplikatur nach Toupet:
  • 270°
  • Geringerer Druck in SOI
  • Weniger Aufblähen, mehr Rückfälle

Der sogenannte Barrett-Ösophagus gilt als eine Vorstufe für Speiseröhrenkrebs. Die dabei in der Schleimhaut der Speiseröhre ausgelösten Veränderungen sind die Folge eines chronischen Zurückfließens von Speisebrei aus dem Magen in die Speiseröhre.

Regel von 10:

• 10% der GERDs haben Ösophagitis.
• 10 % der Ösophagitis hat Barrett-Syndrom
• 10% der Barrett-Patienten haben ein Adenokarzinom im Oesophagus

• 20% der Bevölkerung hat einen Reflux 1x/Woche
• 3-5% entwickeln eine Barrett-Metaplasie.

Ersatz des ösophagealen Plattenepithels durch spezialisiertes Darmepithel

Typ 1 = Gleiten = Sliding

• Laxheit der phreno-ösophagealen Membran mit Verschiebung der gastroösophagealen Verbindung oberhalb des Diaphragmas.
• Der Fundus bleibt unterhalb dieser Verbindung.

Para-oesophageale Hernie

Typ 2:  lokalisierter Defekt in der Membran, während die gastro-ösophageale Verbindung fixiert bleibt, dient der Fundus als Herniationspunkt

Typ 3:  Wenn die Hernie den Hiatus vergrößert, dehnt sich die Membran und verschiebt den Übergang nach oben

Typ 4:  Gesamter Magen im Mediastium = medizinischer Notfall.