M03 Grundlangen der Beobachtung

Krankenbeobachtung ist die Grundlage professioneller Pflege. Sie erfasst nicht nur mögliche Komplikationen und Gefahren für den Patienten, sondern belegt auch die Wirksamkeit durchgeführter Massnahmen

Voraussetzung für die Krankenbeobachtung und deren Auswertung ist nötige Fachwissen über:

• Physiologische und pathologische Vorgänge
• Krankheiten
• Untersuchungen
• Medikamente
• Operationen
• Menschliche Reaktion
• Soziale Systeme 

• Erstreckt sich über Tag und Nacht 

• Auf der körperlichen,
• Psychischen und sozialen Ebene 

• Bei der Körperpflege
• Beim Bettenmachen
• Beim Verbandswechsel
• Im Gespräch
• Etc…

• Veränderungen am Patienten gezielt wahrzunehmen, zu beschreiben und zu objektivieren
• Den Pflegebedarf ermitteln
• Den Patienten und den Therapieerfolg zu überwachen
• Drohende Gefahren zu erfassen und Komplikationen zu verhüten
• Wünsche und Bedürfnisse des Patienten festzustellen
• Den Krankheits- bzw. Genesungsverlauf zu beurteilen. 

Die Pflegekraft beobachtet mit:

• Dem Auge sieht z.B. Hautfarbe, Ödeme, Schwellungen, Ernährungszustand, Allgemeinzustand, Wunden, Schweiss, Bewegung, Körperhaltung ( optische Wahrnehmung)
   
• Dem Ohr hört z.B. Atemgeräusch, Schmerzäusserung, Husten, Sprachstörungen (akustische Wahrnehmung)
   
• Den Fingern tastet und spürt z.B. Hauttemperatur, Puls, Verhärtungen, Trockenheit, Feuchtigkeit (habtische Wahrnehmung )
• Der Nase riecht sie z.B. Atemgeruch, Körpergeruch, Geruch von Ausscheidung ( olfaktorische Wahrnehmung) 

Geräte:

• Uhr
• Fieberthermometer
• Stethoskop
• Waage
• Meter

Check-/listen

• Untersuchungslisten
• Pflegedokumentation

Anamnese

• Fremd und Eigenanamnese
• Selbstbeobachtungen der Patienten 

Für die systematische Wissenschaftliche Beobachtung bedarf es:

• Einen Beobachtungsplan und
• Einen Beobachtungsprozesses

Im Beobachtungsprozess ist festgelegt:

• Was von wem wann und wo beobachtet wird
• Ob das Beobachtete und in welcher Form interpretiert wird, und
• Wie das Beobachtete zu protokollieren ist
• Unter Umständen bedarf es einer intensiven Beobachterschulung 

1 Informationssammlung erfolgt durch:

• Aufmerksames
• Methodisches
• Nicht wertendes Betrachten und Beobachten des kranken und gesunden Menschen

2 Bewertung der Informationen erfolgt durch:

• Sachliches
• Kriterien Vergleichen 

Schritt 1:
Erhebung der Gesundheits-und Krankengeschichte (pflegerische und medizinische Daten)

Schritt 2:
Körperliche pflegerische Untersuchung zur Gewinnung von Objektiven Daten/Informationen

Schritt 3:

Diese Daten bestätigen oder widerlegen die Vermutungen aus der Vorgeschichte

Schritt 4:
Abweichungen erkennen vom normalen physischen oder emotionalen Zustand

Schritt 5:
Von der Norm abweichende Befunde führen dann zu einer eingehenden Untersuchung (spezifischere Assessment) 

Grösse, Gewicht, Vitalzeichen, (BD, P, T) Alter, Geschlecht usw.

Wichtigste Organsystem

• Atemsystem (Rhythmus, Atemgeräusche, Haut, Schleimhaut)
• Herz Kreislaufsystem (Farbe, Temperatur, Extremitäten, P BD)
• Neurologisches System (Bewusstseinsgrad äusserliche Traumen, örtliche Zeitliche Orientierung Geh und Koordinationsfähigkeit Beweglichkeit schlucken schmecken riechen Pupillenreaktion)
• Hals Nase Ohren Augen (Sehfähigkeit optischer Eindruck der Augen Ausfluss Augen und Ohren Mundschleimhaut Lymphknoten)
• Gastrointestinales System (geblähter Bauch Aszites Schleimhaut um Anus)
• Muskeln und Skelettsystem (Bewegungsapparat) (Beweglichkeit Gelenke Kraft und Tonus der Muskulatur Deformitäten)
• Urogenitalsystem (Inkontinenz Farbe und Menge Urin Ausschläge Ausfluss der Genitalien Anomalien der Brust)
• Integumänteres System = Äussere Schale (Hautzustand) (Farbe Haarverteilung Turgor der Haut Wunden Verletzungen Narben Kratzspuren Juckreiz Druckgeschwür Rötungen Oedeme Petechien) 

Kopf bis Fuss Methode:

• Vom Kopf zu den Füssen
• Eine Körperregion nach der anderen
• Beide Körperhälften vorne und hinten scanning

Organsystem Methode:

Reihenfolge ist:

• Haare Haut Unterhaut Schleimhäute
• Lymphapparat
• Kreislaufapparat
• Atmungsapparat
• Verdauungsapparat
• Harnapparat
• Bewegungsapparat
• Zentrales und Peripheres Nervensystem

1. Mensch als Ganzes betrachten und beobachten (Egal welche Methode)
2. Prioritäten setzen (lebensbedrohlicher Zustand ältere und geschwächte Menschen ermüden schneller liegend oder stehend)
3. Hauptsymptome / Hauptprobleme bestimmen (aus der Gesamtuntersuchung)
4. Dokumentation der Untersuchungsergebnisse (erster Eindruck allg. Beobachtungen und objektive Ergebnisse der körperlichen Untersuchungen)
5. Dokumentation muss vollständig genau und rechtzeitig sein (spezifisch je nach Gesundheitsinstitution/Arbeitsfeld) 

Palpation:

• Die Palpation (Abtasten) mit einem oder mehreren Fingern sowie der Handfläche
• Palpation mit beiden Händen wird als bimanuelle
• Palpation wird meist eingesetzt um ein Organ mit der einen Hand der untersuchenden Hand näher zu bringen
• Beurteilt wird Konsistenz Elastizität, Beweglichkeit, Grösse, Schmerzempfinden

Auskultation

Abhören des Körpers mittels Stethoskop Hörrohr

Auskultation wird benutzt für das Abhören von Atemgeräuschen, Herztöne, Bauch-und Darmgeräuschen, Blutdruck 

Vorgehen:

• Patient immer genau über das geplante Vorgehen informieren
• Nach der Inspektion (Betrachtung) folgt die Palpation (Abtasten) event. Auskultation
• Hände waschen keine Handschuhe wichtig Informationen können durch das Tragen von Handschuhen entgehen (Vorsicht)
• Warme Hände
• Erst weiche, dann tiefe Palpation
• Auf subjektive Informationen des Pat achten
• Nach der Palpation erfolgt Händehygiene 

Fingerspitze:

Beschaffenheit, Schwellung, erhabene Stellen, Pulsation, Tumore

Daumen und Finger:

Lage, Form, Konsistenz, Grösse, Beweglichkeit, von Organen oder Hautveränderung

Handrücken:

Ermittlung der Körpertemperatur (mit beiden Händen beurteilen) 

• Mittels Stethoskop (Lunge, Magen Darmtrakt Schwangerschaft)
• Mittel Hörrohr
• Mittel Kopftechnik

Achtung Umgebungsgeräusche 

Symptome:

Sind subjektive Befunde die vom Patienten berichtet werden, können sich anders äussern als erwartet (Schmerzen, Unwohlsein)

Verwirrte Patienten haben möglicherweise Probleme, Symptome zu beschreiben bei der Dokumentation sollten Äusserungen des Patienten in Anführungszeichen gesetzt werden

Zeichen/Veränderung:

Sind objektiv wahrgenommen Abweichungen von der Norm