KVG Tarife und Verträge SVS
KVG Tarife und Verträge SVS
KVG Tarife und Verträge SVS
Kartei Details
| Karten | 39 |
|---|---|
| Sprache | Deutsch |
| Kategorie | Finanzen |
| Stufe | Andere |
| Erstellt / Aktualisiert | 11.09.2012 / 28.11.2024 |
| Weblink |
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Was versteht man unter dem Begriff Tarifschutz?
Der Leistungserbringer ist bei der Verrechnung von Leistungen an vertraglich oder behördlich festgelegte Tarife gebunden. Es sind keine zusätzlichen Verrechnungen erlaubt.
Wer prüft und genehmigt abgeschlossene Verträge?
Kantonsregierung für kantonale Verträge Bundesrat für gesamtschweizerische Verträge
Was bedeutet Kontrahierungszwang im Zusammenhang mit den Tarifverträgen?
Kontrahierungszwang bedeutet Vertragszwang. Es muss immer ein Vertrag vorhanden sein.
Was bestehen für Möglichkeiten bei Fehlen eines Tarifvertrages?
Möglichkeit der sofortigen Tariffestsetzung
Möglichkeit zur Verlängerung des gekündeten Tarifvertrages um maximal 1 Jahr. Danach zwingende Tariffestsetzung
Nach welchem Schema werden Leistungen im Pflegeheim erbracht und nennen Sie Beispiele für einen entsprechenden Tarif?
Vergütung anhand der Höhe des Pflegebedarfs. Besa/Rai Rug
Besteht die Möglichkeit den „Ausstand“ zu erklären?
Ja. Die Leistungserbringern können den Ausstand erklären. Die Leistungserbringen haben den Kanton sowie an die Patient darüber zu informieren.
Werden die Tarifverträge geprüft?
Ja. Der Tarifvertrag muss mit dem Gesetz und mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit übereinstimmen.
Haben sich die Krankenkassen an Tarife zu halten? (Antwort mit Begründung)
Ja. Die KK müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife halten. Es sind keine zusätzlichen Tarife erlauft.
Was bezweckt die neue Spitalfinanzierung?
Erweitertes Wahlrecht für Patienten Bessere Vergleichbarkeit unter den Spitälern Mehr Effizienz und Kostenbewusstsein
Wie erstellen die Leistungserbringer Ihre Rechnungen?
Nach Tarifen und Preisen KVG Art. 43.1
Welche sind die beteiligten Vertragsparteien bei Tarifverträgen?
Ein Tarifvertrag kann unter Verbänden, einzelnen Leistungserbringer und Versicherungen bestehen.
Was ist der Tarif?
Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung der von den Leistungserbringer erbrachten Leistungen.
Was für Tarife gibt es?
Zeittarif
Einzelleistungstarif
Patientenpauschale (Blinddarm = Vergütung Fr. 1000.00)
Versichertenpauschale (z.B. Arzt erhält je nach Anzahl Patienten einen bestimmten Betrag für alle Behandlungen pro Jahr (HMO)).
Welche Tarife erlässt das EDI?
Arzneimittelliste mit Tarif (AL)
Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) für die vom Apotheker hergestellten Medikamente Bestimmungen über Leistungspflicht und –umfang bei Mittel und Gegenständen Die auf der Arzneimittelliste aufgeführten Medikamente sind nicht in jedem Fall kassenpflichtig!
Hat jemand volle Kostendeckung für eine stationäre Behandlung in einem ausserkantonalen Spital, wenn es im eigenen Kanton kein Angebot gibt?
Ja
Seit wann gilt die Spitalfinanzierung und unter welchem Artikel ist sie geregelt?
Seit dem 1.1.2012, KVG Art. 49 und 49a
Welcher Grundsatz gilt bei der Wahl des Leistungserbringers?
Die Versicherten haben freie Wahl unten den zugelassenen und für die Behandlung geeigneten Leistungserbringer
Erklären Sie, nach welchen Tarifsystemen die Leistungserbringer abrechnen dürfen.
Zeittarif (bestimmter Betrag pro Zeiteinheit) Pauschaltarif (Bestimmter Pauschalbetrag pro Fall); seit 01.01.2012 gesamtschweizerisch geregelt (Fallpauschale) Einzelleistungstarif (bestimmter Betrag pro Leistung) Zeit- und Pauschaltarif sind für stationäre Spitalaufenthalte vorgeschrieben. Der Einzelleistungstarif ist nur möglich wenn in der ganzen Schweiz eine einheitliche Tarifstruktur gilt KVG 43
Als Urnerin möchte ich mich freiwillig stationär im Luzerner Spital behandeln lassen. Welche Leistungen werden übernommen?
Kostenübername nach nach Tarif Wohnkanton
Differenz z.L. Patient oder Zusatzversicherung
Die Behörden können Tarife und Preise einfrieren. Welche Regeln haben Sie dabei zu beachten und für welche Leistungen gilt dies?
Möglichkeit zur Einfrierung der Tarife und Priese bei: Doppeltem Kostenanstieg pro versich. Person und Jahr (Teuerung) Gemessen an allgemeiner Preis- und Lohnentwicklung (LIKP) Entfällt wenn jährliche Zuwachsrate unter 150% vom LIKP beträgt Gilt für alle ambulanten und stationären Leistungen
Wie und von wem werden die Preise für Leistungen festgelegt?
Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen den Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder von der zuständigen Behörde festgelegt KVG Art. 43 Abs. 4
Können die Leistungserbringer die Preise ändern?
Nein, die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich und behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen keine weitergehenden Vergütungen berechnen Tarifschutz – KVG Art. 44
Ist die medizinische Versorgung auch im Fall eines Ausstandes von Leistungserbringern gewährleistet?
Ja, die Kantonsregierung sorgt für deren Sicherstellung KVG Art. 45
Bilaterale Verträge Welches ist der Behandlungsort für eine Person, die in der Schweiz versichert ist, jedoch in Ungarn wohnt?
Normalerweise ist der Behandlungsort im Wohnsitzstaat. Doch mit Wohnsitz in folgenden Ländern gilt eine Ausnahme: Belgien, Deutschland, Österreich, Frankreich, Ungarn und Nieder-landen Die Ausnahme besagt, dass gewählt werden kann, ob man sich am Wohnsitz oder in der Schweiz behandeln lassen will.
Herr Bünzli wohnt im Kanton Luzern und muss sein Knie operieren lassen, was mit einem Spitalaufenthalt von einer Woche verbunden ist. Herr Bünzli möchte sich beim Spezialisten in Bern operieren lassen. Nach welchem Tarif wird abgerechnet, bzw. wer überni
Die Kostenübernahme erfolgt gemäss dem Tarif des Kanton Luzern (Wohnkanton). Falls es eine Differenz gibt muss diese von Herrn Bünzli übernommen werden.
Wer prüft ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz, dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht bei:
a) kantonalen Verträgen
b) gesamtschweizerischen Verträgen
a) Kantonsregierung
b) Bundesrat
a) Welche Möglichkeiten gibt es bei Fehlen eines Tarifvertrages, was passiert danach?
b) Gibt es Ausnahmen? Wenn ja, welche?
a) Möglichkeit der sofortigen Tariffestsetzung und Möglichkeit zur Verlängerung des gekündeten Tarifvertrages um max. 1Jahr. Danach zwingende Tariffestsetzung.
b) Ja bei Tarifverträgen mit Ärzteverbänden läuft es anders.
Was bedeutet. „Leistungserbringer können den Ausstand erklären“ ?
Diese Leistungserbringer müssen sich nicht an das Tarifsystem halten und dürfen nach eigenem Bedarf Rechnung stellen. Doch die Konsequenz ist, die Versicherungen zahlen für diese Leistungserbringer keine Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung .
Nach einer Pandemie, ist die halbe Schweiz ausser Gefecht gesetzt. Die betroffene Bevölkerung umfasst 70%. Diese können nur noch sehr beschränkt atmen. Ihre Atmungsaktivität ist auf 10% reduziert. Beim Einsatz eines neuen Medikamentes kann die Leistungsf
KVG Art. 18 / 2 Die gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten von zahlungsunfähigen Krankenversicherern!
Die Versicherer können Leistungen rückversichern. Wer entscheidet über die Zulassung einer Rückversicherung und wer entscheidet über den Selbstbehalt des Versicherers in einem Schadensfall. Nenne die entsprechenden Artikel?
KVG Art. 14 / 2 Das EDI erteilt Zulassung für Rückversicherer!
KVG Art. 14 / 3 Der Bundesrat entscheidet über die Höhe des Selbstbehaltes!
Was versteht man unter Kontrahierungszwang im Bezug auf die Leistungserbringer?
Leistungserbringer müssen mit ALLEN Krankenversichern Verträge haben.
Wie ist die Kostenaufteilung zwischen Versichern & Kantone mit der neuen Spitalfinanzierung?
Kanton 55% / Versicherer 45%
Wem gegenüber haben die Leistungserbringer eine Informationspflicht, wenn sie „den Ausstand“ erklären?
Gem. KVG Art. 44 Abs. 2 an: den Kanton den Versicherten
Welches System haben wir in der Schweiz bezüglich Spitalfinanzierung? (Kosten- oder Leistungsfinanzierung)
Leistungsfinanzierung (einheitliche Tarifstruktur)
Welches sind die vier unzulässigen Vertragsklauseln?
Sondervertragsverbote
Verpflichtung auf best. Verbandsverträge
Konkurrenzverbote
Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln
Darf sich ein KVG-Versicherter zum Zwecke der Behandlung ins Ausland begeben?
Nein; es gilt das Territorialprinzip (Notfallbehandlungen ausgenommen)
SwissDRG. Was ist das?
SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ist das neue Tarifsystem für stationäre akutsomatische Spitalleistungen, das gemäss der letzten Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) die Vergütung der stationären Spitalleistungen nach Fallpauschalen schweizweit einheitlich regelt. Beim Fallpauschalen-System SwissDRG wird jeder Spitalaufenthalt anhand von bestimmten Kriterien, wie Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Behandlungen und Schweregrad, einer Fallgruppe zugeordnet und pauschal vergütet. Die schweizweite, tarifwirksame Einführung von SwissDRG erfolgte am 1. Januar 2012. Die gesetzlichen Vorgaben ist Art. 49 KVG.
Walter T. wohnt und arbeitet in Luzern. Nun hat er einen leichten Husten und geht nach Zürich zu einem bekannten Arzt, um diese zu kurieren. Darf er den Arzt frei wählen.
Grundsätzlich ja, nur werden ihm die Leistungen nur gemäss Tarif Luzern vergütet. Der Rest hat er selber zu tragen, da keine Notfallbehandlung und nicht medizinisch indiziert. KVG 41
Wann können die Behörden verordnen, dass die Tarife eingefroren werden?
Steigen die durchschnittlichen Kosten je versicherte Person und Jahr in der OKP für ambulante oder stationäre Behandlung doppelt so stark an, wie die allgemeine Preis- und Lohnentwicklung, so kann die zuständige Behörde verordnen, dass Tarife oder die Preise für sämtliche oder bestimmte Leistungen nicht erhöht werden dürfen (einfrieren), solange der relative Unterschied in der jährlichen Zuwachsrate mehr als 50% beträgt. Gemessen wird diese an der allgemeinen Preis- und Lohnentwicklung. (LIKP, Teuerung) KVG 55
