KVG

- Gesundheitsförderung

- Medizinische Prävention

- Qualitätssicherung

- Tarifschutz

- Spitalplanung

- Tarifsetzung durch die Behörden

- Besondere Versicherungsformen

- Privatrechtlich (Verein, Stiftung, Genossenschaft, AG ohne wirtschaflichen Zweck

- Öffentlichrechtlich ( Kantone, Gemeinde)

- Regional (Tätigkeitsgebiet eingeschränkt auf Kanton, Region, Tal etc.)

- Zentralisiert (Tätigkeitsgebiet ganze Schweiz)

- Offene (Offen für alle Personen im Tätigkeitsgebiet

- Geschlossene (Beschränkt auf Personenkreis)

Rechtsform: Stiftung

- Übernahme der Kosten für gesetzliche Leistungen von zahlungsunfähigen Versicherern

- Durchführung des Risikoausgleichs

- Durchführung der Leistungsaushilfe (internationale Abkommen)

- Ausgleich von Risiken innerhalb der Versicherer

- Einzahlung in den "Topf" nach Risikogruppen (Alter, Geschlecht, Krankheitsrisiko, Spitalaufenthalte)

VORA Art. 2

- Personen mit Wohnsitz in CH

- Ausländer mit Auftenthaltsbewilligung von mind. 3 Monaten

- unselbstständige Erwerberbene (AN) AusländerInnen mit Aufenthaltsbewilligung unter 3 Monaten

- Asylsuchende, Asylanten, Flüchtlinge

- Entsandte AN

- Personen im öffentlichen Dienst mit Aufenthalt im Ausland

- Grenzgänger mit Wahlfreiheit

KVG Art. 3

- Aufgabe der Kantone

- Bei der Gemeinde kontolliert die Einwohnerkontrolle ob Neuzuzüger versichert sind

- Im Ausland obligatorisch Versicherte

- Personen die zur Aus- und Weiterbildung in der CH leben

- In die CH entsandte Ausländer

- Personen für welche eine Unterstellung nach KVG eine klare Verschlechterung des bisherigen Vers.schutzes zur Folge hätte.

(Ein DE ist in DE privatversichert. Kommt in die CH für bestimmte Zeit. Wenn zurück in DE Wiedereintritt in Privatversicherung. => viel höhere Prämien da bei Wiedereintritt viel älter.

KVG Art. 2, Abs. 1

Gesuch um Befreiung vom Beitritt zu einer CH- KK muss innerhalb von 3 Monaten ab Stellenantritt in der CH gestellt werden. Über die Gleichwertigkeit einer ausländischen Versicherung entscheiden die Kantone.

- aktive + pensionierte Bundesbedienstete die der Militärversicherung unterstehen. (viel besser versichert bei der MV)

- Personen die sich nur zu Kur oder ärztlichen Behandung in der CH aufhalten

- Personen die nach Freizügigkeits- + EFTA-Abkommen wegen ihrer Erwerbstätigkeit in einem anderen Staat unterstellt sind.

KVG Art. 2, Abs. 1

(Erwerb = Lohn oder Rente aus einer Sozialversicherung)

- Erwerbsortprinzip: Vers.pflicht wo Erwerb erzielt wird

- Familienprinzip: Nichterwerbspflichtige Familienmitglieder sind im gleichen Land pflichtig wie der Pflichtige nach Erwerbsprinzip

Wohnland

Staat in welchem er am längsten versichert war.

Herkunftsland

- bei der Geburt in der CH

- bei der Wohnsitznahme in der CH

Wenn man sich innert 3 Monaten nach Geburt oder Wohnsitznahme bei einer KK versichert gilt dies rückwirkend auf das Geburtsdatum oder das Datum der Wohnsitznahme.

KVG Art. 5, Abs. 1

Ab dem 1. des Monats der Prämienpflicht.

Der Versicherer verrechnet dem Vers.nehmer, wenn keine Entschuldbarkeit vorhanden ist, einen Prämienzuschlag von 30-50% der normalen Prämie über die Doppelte Dauer der Verspätung (auf Tage genau berechnet)

Wenn dadurch eine Notlage entsteht, kann der Versicherer den Zuschlag auch unter 30% festsetzen.

Wenn der Prämienzahler eine Sozialbehörde ist, darf der Versicherer keinen Prämienzuschlag verrechnen.

KVG Art. 5, Abs. 2

KVV Art. 8

- Versicherungsbeginn ab Zeitpunkt des Beitritts

- Prämienpflicht ab 1. des Beitrittmonates

- Auf Ende eines Kalendersemesters unter Einhaltung einer 3-mtigen Kündigungsfrist, wenn ich keine besondere Verisicherungsform gewählt hatte.

- Unter Einhaltung einer 1-mtigen Kündigungsfrist auf Ende des Monates welcher der neuen Prämie voran geht. (nicht zwingend Ende Jahr) (auch möglich wenn mit der neuen Prämie keine betragsmässige Erhöhung zusammenhängt) Der Versicherer muss die Prämie mind. 2 Mt. zum Voraus bekanntgeben.

- Bei einem Stellenwechsel, wenn die KK vom AG vorgeschrieben ist

- Bei einem Wohnortswechsel, wenn die KK ortsgebungen (regional) ist.

- Wenn der KK die Bewilligung durch das BAG entzogen wurde

- Bei Konkurs der KK

Versicherungsschutz endet beim alten Versicherer erst, wenn der neue Versicherer den Versicherungsschutz ohne Unterbruch dem alten Versicherer bestätigt.

Versäumt der neue Versicherer dies, haftet er für den daraus entstandenen Schaden gegenüber dem Versicherungsnehmer.

- wählbare Franchise

- Hausarztmodel

- HMO-Model

- Telmed

- Bonusversicherung (macht niemand, da Prämie im 1.Jahr = 110%)

Jeweils nur auf Ende Kalenderjahr unter Einhaltung einer 3-mtigen Kündigungsfrist

- Kein Zwang die Zusatzversicherung zu kündigen wenn Grundversicherung gekündigt wird.

- Kein Wechsel möglich wenn noch Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen oder Betreibungskosten ausstehend sind.

- Spätestens 5 Monate vor Anwendung

- Erst durch Genehmigung v. BAG rechtstültig.

- Das BAG hat ein Weisungsrecht bei der Prämienfestsetzung

KVV Art. 92

- Gleiche Prämien für alle Versicherte beim gleichen Versicherer, in der gleichen Lebensaltersgruppe, in der gleichen Region wohnen und das gleiche Versicherungsmodel gewählt haben, sofern nicht ausdrücklich Ausnahmen vorgesehen sind

- Kantonale und Regionale Abstufungen

- Massgebend ist der Wohnort

- BAG legt die Regionen f. alle Versicherer fest

- Unterscheidung zwischen Pflege-/Taggeld- + Zusatzvers. zwingend

KVG Art. 61, Abs. 1+2

KVV Art. 89

- Gleiche Prämien für alle Versicherte beim gleichen Versicherer, in der gleichen Lebensaltersgruppe, in der gleichen Region wohnen und das gleiche Versicherungsmodel gewählt haben, sofern nicht ausdrücklich Ausnahmen vorgesehen sind

- Kantonale und Regionale Abstufungen

- Massgebend ist der Wohnort

- BAG legt die Regionen f. alle Versicherer fest

- Unterscheidung zwischen Pflege-/Taggeld- + Zusatzvers. zwingend

KVG Art. 61, Abs. 1+2

KVV Art. 89

- Prinzip der Vorauszahlung

- Monatlich

- Monatliche Unteilbarkeit

- Lägere Vorauszahung möglich => Skonto

KVV Art. 90 + ASTG Art. 26

- Erhebung eines Verzugszinses möglich (5%)

KVV Art. 105a

- Mind. 1 schriftliche Mahnung

- Zahlungsaufforderung spätestens 3 Mt. ab Fälligkeit

- Zahlungfrist 30 Tage unter Hinwei auf Folgen bei Nichtzahlung

- Keine Zahlung innert gesetzter Frist => Betreibung

KVG Art. 64a + KVV Art 105b

- Versicherer meldet den betroffenen Versicherten der zuständigen kantonalen Behörde

- Kanton kann Versicherer anhalten, Betreibung nicht fortzusetzen bis entschieden ist, ob die Kostenübernahme durch den Kanton i.o. ist.

- Kanton übernimmt 85% der Forderung

- Versicherer bewahrt den Verlustschein auf bis vollständig bezahlt ist

- Sobald ganz oder teilweise bezahlt wurde muss der Versicherer 50% an den Kanton zurückbezahlen.

- Verrechnungsverbot von Leistungen und Prämienausständen

- Betriebene kommen auf kantonale Liste (f. Gemeinde + Kantone sichtbar)

- Aufschub der Leistungen mit Ausnahme von Notfallbehandlungen

KVV Art. 105 c-l

- Wegfall der Subventionen an die KK per 1.1.1996

- Ersatz durch Beiträge an Versicherte in bescheidenen Verhältnissen

- Finanzierung durch Bund und Kanto

- Kantone bezahlen die Verbilligung direkt an die Versicherer

Versicherte haben sich an den für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen. Diese Kostenbeteiligung besteht aus einer Franchise in Form eines fixen Jahresbetrages und einem prozentualen Selbstbehalt.

- Erwachsene / junge Erwachsene Fr. 300.00 pro Kalenderjahr

- Kinder haben keine oblig. Franchise

- 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten bis zu einem Höchstbetrag von Fr. 700.00 für Erwachsene (max. Belastung 300.00+700.00 = 1000.00) bzw. Fr. 350.00 für Kinder

- Fr. 15.00 pro Aufenthaltstag in einem Spital (nicht bei Kindern, Jugendlichen in Ausbildung oder bei Mutterschaft)

- 20% auf Originalpräparate wenn Generika vorhanden wäre und dieses mind. 20% billiger sowie auf der Spez.liste aufgefürt ist.

- Nur 10% SB auf Originalpräparate wenn vom Arzt ausdrücklich diese verlangt werden

- wenn mehrere Kinder bei gleichem Versicherer versichert sind => SB 350.00/Kind, zusammen max. Höchstbetrag von 1 Erwachsenen (300.00 + 700.00 = 1000.00)