Krankenversicherung BP 2015

• Männer und Frauen zusätzlich zu ihrer Altersrente
• Anspruch auf Kinderrente für jedes Kind, das im Falle ihres Todes eine Waisenrente beanspruchen kann.
• Die Rente bekommt, wer Kinder bis 18 Jahre (bzw. bis 25 Jahre für in Ausbildung Stehende) unterhält oder unentgeltlich Pflegekinder aufnimmt.
• Höhe der Kinderrente à 40% der Alters- oder Invalidenrente
• sind beide Eltern Rentner --> beide haben Anspruch auf je eine Kinderrente, jedoch werden diese anteilsmässig auf max. 60% der maximalen Altersrente (60% von 2340) gekürzt

• Am 1. Tag des Monats nach Vollendung des ordentlichen Rentenalters
• Das Rentenalter der Frauen liegt seit 1.1.2005 bei 64 Jahren
• Endet am Ende des Monats, in welchem der Todesfall eingetreten ist

• Bei Neupensionierung nicht möglich
• Wenn jedoch Assistenzbeitrag der IV bis zur Pensionierung gewährt = Besitzstandwahrung im bisherigen Umfang

• Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
• darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken
• Wechsel eines Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen
• Vertragsparteien müssen Tarifverträge regelmässig überprüfen und anpassen, sofern nötig

• KVV 59c

Auf dem Lohnanteil, welcher die Freibetragsgrenze übersteigt = + 16'800/KJ

• Aufsicht: BR und im speziellen BSV
• Eidg. Kommission für AHV und IV begutachtet zu Handen BR Fragen der Durchführung und Weiterentwicklung der Versicherungen

• Erwerbstätige --> ab 1. Januar nach dem 17. Geburtstag = Jahr in welchem die Personen 18 Jahre alt wird
• NE --> ab 1. Januar nach dem 20. Geburtstag = Jahr in welchem die Person 21 Jahre alt wird

• Anspruch ab 1. Tag des Kalendermonats nach dem Tod des Ehemannes
• Anspruch bis zum eigenen Tod oder bis erneute Heirat
• Bei Erreichen des AHV-Alters, wird Witwenrente in Altersrente umgewandelt, Besitzstand sofern AHV-Rente kleiner wäre als Witwenrente

• Insgesamt 10.3% des Bruttolohnes --> AN + AG bezahlen je die Hälfte = 5.15%
• AHV --> je 4.2%
• IV --> je 07.%
• EO --> je 0.25% = Total je 5.15%
• Erwerbstätige, pensionierte Altersrentner --> Freibetrag von 1‘400.00/Monat = 16‘800/KJ

• Berechnung der Beiträge nach Höhe des Vermögens und/oder des jährlichen Renteneinkommens
• mind. 480,  max 24‘000 pro KJ

bei verheirateten, nicht erwerbstätigen Personen, gilt der Betrag als bezahlt, wenn der erwerbstätige Ehegatte mind. den doppelten Mindestbeitrag mit seinen eigenen Beiträgen beglichen hat.

• 9.7% des im Beitragsjahr erzielten Einkommens bei Einkommen ab 56‘200
• Steuerveranlagung dient als Berechnungsgrundlage
• AHV à 7.8%
• IV à 1.4
• EO à 0.5%

Bei Einkommen unter 56‘200 = tiefere Beitragssätze = sinkende Beitragsskala

1. Anrechenbare Beitragsjahre
2. Erwerbseinkommen
3. Erziehungsgutschriften
4. Betreuungsgutschriften

• Gutschriften für Jahre, in den pflegebedürftige Verwandte betreut wurden
• Anspruch auf mittlere oder schwere Hilflosenentschädigung vorhanden
• 3-fache jährliche Minimalrente pro Jahr
• Wird bei Verheirateten während der Kalenderjahre der Ehe hälftig aufgeteilt
• Anrechnen von Betreuungsgutschriften nur, sofern keine gleichzeitige Erziehungsgutschriften

• Maximal- und Minimalkatalog
• Gleichbehandlung aller Versicherten – Leistungen für alle Versicherten gleich
• Keine statutarische Ausbaumöglichkeit

• Eintrittsdiagnose verliert an Bedeutung – Austrittsdiagnose ist relevant
• Kontrolle der Rechnung erst nach Erhalt der Rechnung mit DRG-Code möglich
• Kontrolle der Codierungsqualität hat zentrale Bedeutung – med. Wissen und Codierwissen notwendig
• Bedarf an medizinischen Informationen für die Rechnungskontrolle nimmt zu
• Kontrollen sehr aufwändig

• Schweizerische Operationsklassifikation in Spitälern
• Verschlüsselung von Operationen und stationären Behandlungen

• Jeder Fallgruppe (DRG) wird ein empirisch ermitteltes, relatives Kostengewicht zugeordnet
• Entspricht dem durchschnittlichen Behandlungsaufwand der betreffenden Fallgruppe
• Kostengewichte werden auf der Grundlage der Fallkostendaten ausgewählter Spitäler ermittelt
• durchschnittliche Kosten der Inlier einer DRG werden durch die durchschnittlichen Kosten sämtlicher Inlier aller Netzwerkspitäler dividiert = Bezugsgrösse.
• Sind die durchschnittlichen Kosten einer DRG gleich der Bezugsgrösse, ergibt sich ein Kostengewicht von 1,0.
• Kostengewichte werden in der Regel jährlich anhand von aktualisierten Daten neu berechnet.
• sind aus dem Fallpauschalenkatalog ersichtlich

• Case Mix beschreibt gesamten Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals
• Er ergibt sich aus der Summe der Kostengewichte der Fälle eines Spitals

Dividiert man den Case Mix durch die Anzahl Fälle, erhält man den Case Mix Index, d.h. den durchschnittlichen Schweregrad eines Spitals.

der pauschal festgelegte Preis für eine medizinische Leistung im jeweiligen Kanton

• Gruppierungssoftware
• zur Zuweisung einer Hospitalisierung zu einer bestimmten DRG
• Klassifizierung basiert auf medizinisch-administrativen Falldaten.

• Basisfallwert
• bezeichnet den Betrag, der im DRG-System für einen Behandlungsfall bezahlt wird, dessen Kostengewicht 1,0 beträgt
• Basispreis wird durch die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) festgelegt
• Betrag, der für einen bestimmten Fall vergütet wird berechnet sich, indem man des Kostengewicht mit dem Basispreis (Baserate) multipliziert

• Hauptdiagnose
• Nebendiagnose – Komplikationen z.B.
• Behandlungen
• Aufenthaltsdauer – Ein-/Austritt mit Uhrzeit
• Geschlecht
• Alter in Jahren
• Entlassungsstatus: geheilt / gestorben
• Aufenthalt nach Austritt: nach Hause, Verlegung in ein anderes Spital
• Für Neugeborene zusätzlich Geburtsdatum, Geburtsgewicht und extern geboren

Diese Angaben sind z. Bsp. im Austrittsbericht, Operationsbericht oder im histopathologischen Resultat notiert

Jeder Spitalaufenthalt wird anhand folgender Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet und pauschal vergütet:

• Hauptdiagnose bei Spitalaustritt
• Nebendiagnose
• Behandlungen (Prozeduren)
• Schweregrad, Alter, Geschlecht etc.

Das Departement legt gesamtschweizerisch eine einheitliche Struktur der Datensätze fest

• KVV 59a

AHV-Ausgleichskassen

• Einziehen der Beiträge und Auszahlen der Versicherungsleistungen
• rund 100 Kassen werden von Verbänden, Kantonen sowie vom Bund getragen
• Mitwirkung Arbeitgeber, insbesondere beim Einzug der Beiträge der Arbeitnehmer (gesetzlich vorgeschrieben)
• AG ist verpflichtet, von allen ausbezahlten Löhnen und lohnähnlichen Leistungen Arbeitnehmerbeiträge abzuziehen und sie zusammen mit dem Arbeitgeberbeitrag an ihre AHV-Ausgleichskasse zu entrichten

ZAS in Genf

• Verbindungsglied zwischen Ausgleichskassen; organisatorisch Teil der Bundesverwaltung
• verbucht Beiträge aller Ausgleichskassen und stellt ihnen die Mittel zur Auszahlung der Renten zur Verfügung.
• führt zudem zentrales Versicherten- und Rentenregister sowie die Buchhaltung des AHV-Ausgleichsfonds.
• Anlage der Gelder dieses Fonds ist Sache des Verwaltungsrats des Ausgleichsfonds (ZAS)
• Die Tätigkeit der Ausführungsorgane der AHV wird von unabhängigen Revisionsstellen periodisch überprüft

• Anstelle der früheren Ehepaar-Altersrente erhalten beide Ehepartner je eine Einzelrente
• beide Individualrenten sind allerdings auf 150 Prozent der Maximalrente begrenzt

Bei Erreichen des ordentlichen Rentenalters mit Aufgabe der Erwerbstätigkeit

• Generika-Abgabe wird mit 20 Taxpunkten abgegolten oder
• Bei Preisunterschieden unter 50 TP, wird Einsparungsanteil aufgeführt
• Preisdifferenz fällt zu 40% dem Apotheker zu, 60% verbleiben beim Versicherer

• LOA Art. 8

• Versicherer oder deren Verbände bestellen nach Rücksprache mit kantonaler Ärztegesellschaft die VA’s
• Zulassungsvoraussetzungen gem. KVG 69 und mind. 5 Jahre Praxistätigkeitserfahrung müssen erfüllt sein
• VA berät KK in medizinischen Fachfragen und Fragen zur Tarifanwendung und Vergütung
• Haben KEINE Entscheidungsbefugnis, sondern empfehlende Funktion
• sind in ihrem Urteil unabhängig
• Schlussentscheid obliegt immer der KK
• Weder Versicherer noch Verbände dürfen ihnen Weisungen erteilen
• VA's geben dem Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, welche für die Entscheidung der Leistungspflicht nötig sind um die Vergütung festzusetzen oder eine Verfügung zu begründen
• Dabei werden die Persönlichkeitsrechte des Versicherten gewahrt
• Weitere Details sind im Vertrag zwischen FMH und santésuisse geregelt
• KVG 57

• Anrechnung der 3-fachen jährlichen Minimalrente für jedes Jahr in dem Kinder unter 16 Jahren
• Aufteilung der Gutschriften auf gemeinsame Ehejahre
• Durchschnitt ergibt sich indem die Summer der Erziehungsgutschriften durch die gesamte Beitragsdauer geteilt wird

• 70% der Finanzierung mit Beiträgen der Versicherten und der Arbeitgeber
• Bund steuert Anteil von 19,55 Prozent an die Ausgaben bei
• aus direkter Bundes- und Mehrwertsteuererträgen sowie aus Fiskalabgaben für Tabak, Spirituosen und Spielbanken. 

Seit 1999 wird ein zusätzliches Mehrwertsteuerprozent erhoben, das zu 83% direkt der AHV und zu 17% dem Bund zugute kommt.

Teil des Umsatzes der Spielbanken fliesst direkt in den AHV-Fonds

• Kantone müssen ihren Anteil nicht bezahlen, wenn Spital nicht auf Spitalliste ist, egal in welchem Kanton
• Spitäler und KK können eigene Verträge abschliessen
• KK muss jedoch dann die vollen Kosten übernehmen

Umlageverfahren

AHV gibt in etwa aus, was sie jährlich einnimmt

innerhalb der gleichen Zeitperiode werden die eingenommenen Beiträge für Leistungen an die Rentenberechtigten wieder ausgegeben

• detaillierte und verständliche Rechnung des Lerb
• Kontrolle im Einzelfall
• Rückforderungsrecht für den Versicherten
• VN kann sich bei Streitigkeiten mit Lerb durch Versicherer vertreten lassen ^{KVG 89, Abs. 3}
• Kontrolle aufgrund statistischer Erhebungen
• Bei Spitalbehandlung werden die Kantonskosten separat aufgeführt

• KVG 42 Abs. 3, KVV 59

• Kontrolle im Einzelfall
• Rückforderungsrecht für Versicherer
• Kontrolle aufgrund statistischer Erhebungen
• Patient erhält Kopie der Rechnung, welche Lerb der Versicherung direkt zugestellt hat

• KVV 59