Krankenversicherung BP 2015

• Nachahmerprodukt nach Patentablauf des Originalpräparats
• Erheblich günstiger, da keine Forschungskosten im Preis enthalten

• KVV 64a²

• Neues Arzneimittel bedeutet Fortschritt in der medizinischen Behandlung
• Bei Originalpräparten im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden Kosten für Forschung und Entwicklung des Medikamentes angemessen berücksichtigt = Innovationszuschlag

• KVV 65b⁴

• Leben einer Person retten oder
• Verhindern, dass sich dessen Gesundheitszustand derart verschlechtert, dass er in kurzer Zeit in Lebensgefahr gerät
• Die Beurteilung des gewählten Rettungstransportmittels stellt sich auf denjenigen Moment ab, wo sich die Frage gestellt hat und kann nachträglich nicht bestritten werden, wenn sich Gesundheitszustand später als weniger gravierend herausstellt als ursprünglich angenommen
• Z. B. wenn Ambulanz gar nicht nötig gewesen wäre. Je nach Situation weiss man ja nicht, wie schwer der Gesundheitszustand der zu rettenden Person zum Zeitpunkt der Rettung war

• Leistungen analog Krankheit oder Unfall
• Kontrolluntersuchungen durch Arzt oder Hebamme
• Entbindung zu Hause, im Spital oder Geburtshaus + Geburtshilfe durch Arzt/Hebamme
• Pflege und Aufenthalt des gesunden Neugeborenen
• Beitrag an Geburtsvorbereitungskurse
• Stillberatung
• Abschliessend definierte Leistungen durch Hebammen
• Keine Kobe ab der 13. Schwangerschaftswoche und bis 8 Wochen nach der Niederkunft, gilt für alle Behandlungen (KK und SS) ^{KVV 105, KVG 64,7}

• KVG 29, KVG 64^7, KVV 105, KLV 13 - 16

• Übernahme der Kosten wenn
• Schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems
• Zahnbehandlung durch schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt
• Zahnbehandlung zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist ^{KVG 31, 1c} – Zahnherdbehandlung zur Unterstützung der ärztlichen Behandlung bei Herzklappenersatz, Immunsuppression, Chemotherapie und Endokarditis ^{KLV 19}
• Zahnbehandlungen bei Geburtsgebrechen ^{KLV 19a}
• Zahnunfälle
• Abschliessende Liste in der KLV

• KVG 31, KVG 36^3, KVV 33^d, KLV 17 – 19a

Spitalfinanzierung mit fixem Kantons- und KK-Anteil

• Organisation in welcher alle wesentlichen Vertreter im Gesundheitswesen anwesend sind
• Sas, GDK Gesundheitsdirektion, MTK Medizinaltarifkonferenz, H+, FMH

• Reha
• Psychiatrie
• Geriatrie

Medikament, welches ausserhalb der genehmigten Fachinformation (Indikation) oder Limitierung (Dosierung) verwendet wird.
KVV 71a

• wenn Medikament unerlässliche Voraussetzung für eine Behandlung darstellt oder
• Medikament von so grossem Nutzen ist, dass Behandlung ohne dieses zum Tod oder einer schweren chronischen Krankheit führen würde und keine therapeutische Alternative oder andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode besteht
• Kostenübernahme ausschliesslich mit Kostengutsprachgesuch an VA
• Kosten/Nutzen-Verhältnis muss angemessen sein, KK bestimmt Höhe der Vergütung, der SL-Preis gilt als Höchstpreis
• KVV 71a

seltene Diagnose, kein Medikament in der CH für diese Diagnose zugelassen = anderes zugelassenes Medikament wird für Therapie ausserhalb der Fachinformation eingesetzt oder ein Medikament, welches noch gar nicht zugelassen ist

• Zugelassenes Medikament wird innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation trotzdem über OKP rückvergütet, wenn ohne Einsatz des Medis tödliche oder chronische Folgen oder Medikament unerlässliche Voraussetzung für die Behandlung ist
• Medikament ist in der CH nicht zugelassen, darf aber eingeführt werden, wenn Voraussetzungen KVV 71a erfüllt sind und Medikament in einem anderen Land für die entsprechende Indikation zugelassen ist
• Kostenübernahme ausschliesslich mit Kostengutsprachgesuch an VA
• Kosten/Nutzen-Verhältnis muss bestehen. Versicherer bestimmt die Vergütung
• KVV 71b

• Selbstbehalt 20%, wenn Höchstpreis des Medikamentes den Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung um mind. 20% übersteigt
• Departement bezeichnet Arzneimittel, deren SB 20% beträgt ^{KVV 104a, 1bis}
• Beträgt SB 20% werden nur 15% an den maximalen SB/KJ angerechnet
• Massgebend ist Höchstpreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke
• Senkt Hersteller nach Patentablauf Originalpräparat oder das Co-Marketing-Arzneimittel auf das Niveau des Generikas, bleibt SB 10% für die ersten 24 Monate ab der Preissenkung
• Verschreibt Arzt/Chiropraktiker aus medizinischen Gründen des Originalpräparat, kommt SB 20% nicht zur Anwendung
• Aufklärungspflicht des Arztes/Chiropraktikers, wenn mind. 1 Generika zum Originalpräparat existiert
• KVG 64⁶, KVV 104a^1bis, KLV38a

• Aufnahmebedingungen nicht mehr erfüllt
• Preiserhöhung ohne Zustimmung des BAG
• Bedingungen und Auflagen nicht mehr erfüllt
• Publikumswerbung für Medikament betrieben wird
• Gebühren und Kosten nicht rechtzeitig entrichtet werden
• Meldung der Indikationserweiterung an BAG nicht erfolgt
• Mehreinnahmen nicht rückerstattet werden

Veröffentlichung im BAG-Bulletin ^{KVV 72} mit darauf folgendem Inkrafttreten nach 3 Monaten, bei besonderen Gründen auch sofort wirksam

• KVV 68, 72

• Bei Änderung der Indikation oder Änderung/Aufhebung einer Limitierung eines Originalpräparats prüft BAG erneut die Aufnahmebedingungen in SL ^{KVV 65f, 1, KLV 37b, KLV 37d}
• Originalpräparat gilt bis zum Abschluss der Aufnahmeüberprüfung als wirtschaftlich, wenn Medikament um 35% günstiger angeboten wird. Ausnahme: wenn neue Indikation eine Umsatzsteigerung von mind. 100% bedeutet = Mehrumsatz ^{KVV 65f, 2}
• Nach 2 Jahren überprüft BAG voraussichtlichen Mehrumsatz mit tatsächlichem Umsatz und kann Hersteller zur Rückerstattung der erzielten Mehreinnahmen verpflichten ^{KVV 65f, 3}, Rückerstattung an Gemeinsame Einrichtung KVG 18³
• Erteilt Swissmedic für SL-Originalpräparat Zulassung für neue Indikation = Hersteller macht Meldung an BAG innert 90 Tagen ^{KVV 65f, 4}
• KVV 65f, KLV 37b, 37d

• BR (Bundesversammlung und Parlament) setzt Kommissionen für beratende Funktion ein
• Nach Anhörung der Kommissionen bezeichnet EDI die anerkannten Leistungen
• Diese sind dann in der KLV und seinen Anhängen festgesetzt

alle Personen mit Wohnsitz oder Erwerbstätigkeit in der CH

• wenn Mutter oder Vater stirbt
• Bis zum 18. Geburtstag oder bis Abschluss der Ausbildung
• Spätestens jedoch mit dem 25. Geburtstag
• entspricht 40% der Altersrente des Verstorbenen
• Sind Vater und Mutter gestorben, werden zwei Waisenrenten ausgerichtet, welche max. 60% der Altersrente entsprechen
• Bei Wiederverheiratung des einen Elternteils, bleibt Waisenrente bestehen

• Einführung mit 10. AHV-Revision
• Verheiratete und geschiedene Männer erhalten eine Witwerrente, solange sie Kinder unter 18 Jahren haben

• BR passt Renten in der Regel alle zwei Jahre der Lohn- und Preisentwicklung an.
• werden früher angeglichen, wenn Teuerung innerhalb eines Jahres mehr als 4% ausmacht.
• Anpassung erfolgt aufgrund "Mischindexes", der dem Durchschnitt von Lohn- und Preisindex entspricht.
• Auf den 1. Januar 2015 werden die AHV/ IV-Leistungen um 0,4 Prozent erhöht – 5 Fr.

• Männer und Frauen zusätzlich zu ihrer Altersrente
• Anspruch auf Kinderrente für jedes Kind, das im Falle ihres Todes eine Waisenrente beanspruchen kann.
• Die Rente bekommt, wer Kinder bis 18 Jahre (bzw. bis 25 Jahre für in Ausbildung Stehende) unterhält oder unentgeltlich Pflegekinder aufnimmt.
• Höhe der Kinderrente à 40% der Alters- oder Invalidenrente
• sind beide Eltern Rentner --> beide haben Anspruch auf je eine Kinderrente, jedoch werden diese anteilsmässig auf max. 60% der maximalen Altersrente (60% von 2340) gekürzt

• Am 1. Tag des Monats nach Vollendung des ordentlichen Rentenalters
• Das Rentenalter der Frauen liegt seit 1.1.2005 bei 64 Jahren
• Endet am Ende des Monats, in welchem der Todesfall eingetreten ist

• Bei Neupensionierung nicht möglich
• Wenn jedoch Assistenzbeitrag der IV bis zur Pensionierung gewährt = Besitzstandwahrung im bisherigen Umfang

• Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
• darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken
• Wechsel eines Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen
• Vertragsparteien müssen Tarifverträge regelmässig überprüfen und anpassen, sofern nötig

• KVV 59c

Auf dem Lohnanteil, welcher die Freibetragsgrenze übersteigt = + 16'800/KJ

• Aufsicht: BR und im speziellen BSV
• Eidg. Kommission für AHV und IV begutachtet zu Handen BR Fragen der Durchführung und Weiterentwicklung der Versicherungen

• Erwerbstätige --> ab 1. Januar nach dem 17. Geburtstag = Jahr in welchem die Personen 18 Jahre alt wird
• NE --> ab 1. Januar nach dem 20. Geburtstag = Jahr in welchem die Person 21 Jahre alt wird

• Anspruch ab 1. Tag des Kalendermonats nach dem Tod des Ehemannes
• Anspruch bis zum eigenen Tod oder bis erneute Heirat
• Bei Erreichen des AHV-Alters, wird Witwenrente in Altersrente umgewandelt, Besitzstand sofern AHV-Rente kleiner wäre als Witwenrente

• Insgesamt 10.3% des Bruttolohnes --> AN + AG bezahlen je die Hälfte = 5.15%
• AHV --> je 4.2%
• IV --> je 07.%
• EO --> je 0.25% = Total je 5.15%
• Erwerbstätige, pensionierte Altersrentner --> Freibetrag von 1‘400.00/Monat = 16‘800/KJ