hoch M.C. relevant

• Alpha-Methyldopa
• Labetalol
• Nifedipine

Ob in dieser Situation eine Therapie mit Medikamenten nötig ist, kann durch eine 24-h-Blutdruckmessung besser abgeschätzt werden.

Aber in jedem Fall ist zur Beurteilung ob eine medikamentöse Therapie nötig ist das Gesemtrisiko für ein kardiovaskulärer Event zu beurteilen.

In der Regel sind keine Medikamente zur Blutdrucksenkung nötig. (Ev. sind andere Risikofaktoren medikamentös anzugehen)

Ja Medikamente immer indiziert!!!!

Wichtigere Einteilung nach Fontaine:

Grad I: asymptomatisch

Grad IIa: Claudicatio intermittens mit einer Gehstrecke über 200m

Grad IIb: Claudicatio intermittens mit einer Gehstecke unter 200m

Grad III: ischämischer Ruheschmerz

Grad IV: Ulkus, Nekrose und/oder Gangrän

weniger wichtige Einteilung nach Rutherford:

Kategorie 0 (Grad 0): asymptomatisch

Kategorie 1 (Grad I): leichte Claudicatio intermittens

Kategorie 2 (Grad I): mässige Caudicatio intermittens

Kategorie 3 (Grad I): schwere Cladicatio intermittens

Kategorie 4 (Grad II): ischämischer Ruheschmerz

Kategorie 5 (Grad III): kleinflächige Nekrose

Kategorie 6 (Grad III): grossflächige Nekrose

sehr hohes kardiovaskuläres Risiko --> unter 1.8mmol/l

hohes kardiovaskuläres Risiko --> unter 2.5mmol/l

Intermeiäres kardiovaskuläres Risiko (10-20%) --> unter 3.0mmol/l

Niedriges kardiovaskuläres Risiko --> optimierung des Lebensstils

• Reduktion der Entzündung, sichtbar durch CRP-Abfall (innert 2 Wochen Therapie)
• Verminderung der endothelialen Dysfunktion (nach mehr als 6 Wochen Behandlung)
• Verminderte Throbozyten-Reaktivität
• (Buch: erhöhung der Knochendichte)

• Reduktion der atherosklerotischen Plaques (bei Einnahme der Statine über 12 Monaten)
• Plaque-Stabilisierung
• Reduktion ventrikulärer Arrythmien

--> Buch: Prävention der KHK, Prävention vor Reinfakrten und Offenhaltung von koronaren Bypassen

sehr hohes kardiovaskuläres Risiko --> unter 1.8mmol/l

hohes kardiovaskuläres Risiko --> unter 2.5mmol/l

Intermeiäres kardiovaskuläres Risiko (10-20%) --> unter 3.0mmol/l

Niedriges kardiovaskuläres Risiko --> optimierung des Lebensstils

• Alter
• Männliches Geschlecht
• Hypertonie
• Diabetes --> wichtig!!
• Raucher --> wichtig!!
• Ex-Raucher --> wichtig!!
• Hypercholesterinämie
• Hypertriglycerinämie
• CRP
• KHK oder Stroke in der Anamnese

Schmerzanamnese:

• Hat der Patient Schmerzen? --> Ja
• Wo hat der Patient Schmerzen --> meistens ist eine PAVK femoro-popliteal, da bemerkt der Patient den Schmerz am Unterschenkel.
• Wann tretten die Schmerzen auf?
  • In Ruhe? --> Da handelt es sich schon um ein für das Stadium III typischen Ruheschmerz.
  • Beim hinauf oder hinab gehen? --> Schmerzen insbesondere beim Bergabgehen spricht eher für eine durch Verengung des Spinalkanals bedinngte Claudicatio spinalis.
  • Beim gehen? --> Das Auftreten vom Schmerz bei Belastung wie gehen ist typisch für eine PAVK.
  • Wie weit kann der Patient gehen? --> Weiter als 200m heisst Grad IIa, weniger als 200m gilt als Grad IIb.
  • Beim liegen in der Nacht? --> Da beim liegen die Beine horizontal sind, nimmt der Perfusionsfruck ab und es kommt zu einer Minderdurchblutung der Extremität durch eine PAVK, der Patient bemerkt den ischämischer Schmerz.
• Was hilft bei den Schmerzen?
  • stehen bleiben? --> Bei einer PAVK werden die Schmerzen besser, wenn man stehen bleibt.
  • Wie lange muss der Patient stehen bleiben, bis die Schmerzen wieder verschwinden? --> Bei einer veskulären Ursache gehen die Schmerzen nach ca. 3-5min Pause wieder weg.
  • Bein aus dem Bett hängen lassen? --> Durch das Hängenlassen der Beine werden die Schmerzen im Liegen bei PAVK besser, den dadurch ist der Fuss wieder tiefer, es kommt zur Steigerung des Perfusionsdruckes und die Perfusion reicht wieder.
• Reicht es, wenn man stehen bleibt, um die Schmerzen zu bessern? --> Die Besserung beim Stehen ist typisch für eine PAVK, muss sich der Patient hinsetzen, nach vorne beugen oder die Füsse hochlagern spricht dies für eine andere Genese der Schmerzen.
• Seit wann hat der Patient diese Schmerzen?
• Haben sich die Schmerzen im Verlauf verschlimmert?
• Hat der Patient Läsionen? --> Läsionen sprechen für PAVK Grad IV

Risikofaktoren?

• Typ. Risikofaktoren wie Hypertonei, Diabetes, positive Familienanamnese, Rauchen, Hyperlipidämie
• Andere kariovaskuläre Manifestationen als
  • KHK (chronisch, akut, vergangen)
  • Stroke oder TIA

Man sollte die Gefässe folgendermassen Auskultieren:

A. carotis

(A. subclavia)

(a. brachialis)

Aorta abdominalis

(A. mesenterica sup./inf.)

(A. renalis)

Von der Aorta abdominalis bis zur A. poplitea sollte die gesamte Gefässachse (beide Seiten) in kleinen Schritten auskultiert werden.

Diese Auskultation wird in Ruhe und nach Belastung durchgeführt.

• Ist ein Geräusch zu erkennen so ist dies ein Zeichen der Stenose und spricht klar für eine PAVK. Dabei gilt
  • Je höher frequnez das Stömungsgeräusch desto höhergradig ist die Stenose
  • Je länger das Geräusch in die Diastole reicht, desto höhergradiger ist die Stenose

Systemisch: Gefärdung des Patienten --> 5Ps des akuten Verschlusses

• Gibt es Anzeichen für eine relative Ischämie (Notfall innerhalb von 12-24h zu behandeln = Urgent)?
  • Pain (Schmerzen)
  • Pallor (Blässe)
  • Pulsless (Pulslosigkeit)
• Gibt es Anzeichen für eine absolute Ischämie (Sofortige Behandlung nötig = Emergency)
  • Paraesthesia (Sensibilitätsstörungen)
  • Paralysis (eingeschränkte oder aufgehobene Motorik)

Ursachen des akuten Verschlusses?

• Vorerkrankungen (gibt es eine mögliche Emboliequelle, gibt es die Möglichkeit einer Thrombose z.B auf basis einer chronischen PAVK)

Differentialdiagnosen Ausschliessen:

• Bandscheibenvorfall: Dermatom begrenzte Sensibilitätsuasfälle?
• Bandscheibenvorfall: Myotom begrenzte motorische Ausfälle?

lokal: Vorerkrankungen

• Hat der Patient eine Herzpathologie?
• Hatte der Patient eine TIA oder ein Stroke (Hirnschlag)?
• Hatte oder hat der Patient bereits eine PAVK (chronisch oder akut)?
• Gibt es bereits einen Stent oder eine vergangene Dillatation?
• Hat der Patient Anstrengungsdyspnoe?
• Hat der Patient Claudicatio intermittens?
• Hat der Patient andere Probleme mit den Gefässen?
• Hat der Patient Probleme mit den Venen?

lokal: Ischämische Gefärdung der Extremität:

• Schmerzanamnese
• Sensibilitätsstörungen?
• Motorische Ausfälle?

Systemanamnese:

• Gibt es zur Zeit im Leben des Patienten Stress?
• Hat der Patient in letzter Zeit Gewicht verloren?
• Hat der Patient in letzter Zeit Leistungseinbrüche?

1. Der ABI wird sowohl für recht wie für links bestimmt.

2. Die Auswahl des Arm-Wertes funktioniert folgendermassen:

• man nimmt den systolischen Blutdruck
• Es wird der höhere der beiden systolischen Blutdrücke gewählt
• --> In diesem Fall ist es 145mmHg

3. Die Auswahl des Knöchel-Wertes rechts:

• Man nimmt den höheren Wert der beiden gleichwertigen Beinarterien (A. tibialis post. oder der A. tibialis ant.)
• --> für rechts ist dies der Wert für die A. tibialis ant. mit 130mmHg

4. Die Auswahl des Knöchel-Wertes links:

• Man nimmt den höheren Wert der beiden gleichwertigen Beinarterien (A. tibialis post. oder der A. tibialis ant.)
• --> für links ist dies der Wert für die A. tibialis post. mit 76mmHg

5. ABI berechen:

• ABI = BD Knöchel / BD Arm
• rechts: 130/145 = 0.89
• links: 76/145 = 0.52

ABI 1.0 - 1.4          --> Normal

ABI 0.91 - 0.99      --> grenzwertig

ABI 0.50 - 0.90      --> leichte PAVK

ABI 0.30 - 0.50      --> schwere PAVK

ABI unter 0.30       --> kritische Ischämie (Knöcheldruck unter 50mmHg)

Am bedeutensten sind die Antitrombotica bzw. die Thrombozyteaggregationshemmer!! Es steht nich genau wieso aber es erklärt sich von selber, das auf diese Weise eine akute PAVK verhindert werden soll und auch der Entwicklung eines Herzinfarktes oder eines Hirninfarktes damit entgegen gewirkt wird (PAVK kommt von Atherosklerose, d.h. es handelt sich um eine Systemerkrankung).

Vasoaktiva sind weniger wichtig. Denn ihre Wirkung hat keine Wirkung auf die Morbidität oder Mortalität sondern nur auf die Lebensqualität.

Es handelt sich bei der Nekrose um eine trockene Läsion. Es ist besonders wichtig, eine trockene Läsion sollte trocken bleiben und dicht freucht (Gangrän) werden!!!

1. Angiologische Abklärung mit folgender Fragestellungen

• Reicht die Durchblutung zur Heilung des Stumpfes?
• Ist um eine genügende Durchblutung des Stumpfes mit Heilung der Wunde zu erreichen eine vorhärige Revaskularisation (PTA, Bypass) proximaler Gefässe nötig?
• -----> Keine Amputation ohne Angiologische Abklärung!!!!

2. Wie weit oben muss/darf man amputieren

• Wird der Patient durch eine proximalere Amputation mehr beeinträchtigt?
• Ist der Patient nur aufgrund der PAVK gehunfähig oder gibt es weitere Pathologien, welche das gehen verhindern, welche mit einer distaleren Amputation nicht zu mehr Mobilität führen?
• Kontrakturen (Amputation oberhalb der Kontraktur)

Therapie der 1.Wahl bei Beckenarterienstenosen oder -Verschlüssen ist die Stent-Einlage.

20-40% der Patienten mit einer cerebrovaskulären Problematik haben ebenfalls eine KHK. D.h. das Risiko liegt analog bei 20-40%.

58-68% der Patienten mit einer PAVK leiden ebenfalls an einer KHK --> das Risiko ist also analog bei 58-68%

• Risikofaktoren
  • Familiananamnese
  • Rauchen
  • Hypertonie
  • Dyslipidämie
  • Übergewicht
  • Diabetes
• Andere Gefässerkrankungen
  • PAVK
  • Storke oder TIA
  • bereits eine KHK gehabt/diagnostiziert
• Haben sie Thoraxschmerzen
  • Lokalisation
  • Schmerzcharkter
  • Seit wann (Dauer)
  • Auslöser
  • Linderung durch /Verschlimmerung durch
  • Haben Sie bereits etwas zur Linderung eingenommen und hat dies geholfen (insbesonder Nitro!)
• Gibt es Dyspnoe
• Bemerkten Sie eine Veränderung ihrer Leistungsfähigkeit?

Hier besteht der Verdacht auf eine Angina pectoris. Man teilt als weiterer Schritt den Thoraxschmerz aufgrund der  Angina pectoris Kriterien einder der folgenden Kategorien zu.

• typische Angina pectoris
• Atypische Angina pectoris
• Extracardialer Thoraxschmerz

Diese Einteilung gibt uns die Möglichkeit eine Vortest-Wahrscinlichkeit für eine KHK abzuschätzen.

Daraus folgt

• Patienten mit typischer Angina pectoris sollten eine invasive Abklärung der Thoraxschmerzen bekommen (Hier ist das Risiko einer KHK so hoch, das sie schon fast gesichert ist und daher bei einer invasiven Diagnostik gerade die Ursache behoben werden kann und da lohnt sich die höhere Strahlendosis und die höheren Kosten)
• Patienten mit atypischer Angina pectoris sollten eine nicht-invasive Diagnostik der Angin pectoris bekommen (denn hier ist das Risiko immer noch erheblich das eine KHK vorliegt aber doch nicht so hoch, das sich die Strahlenbelastung für die nicht von einer KHK betroffenen lhnt)
• Patienten mit extracardialen Thoraxschmerzen haben so selten eine KHK, das auf eine weitere Abklärung in diese Richtung verzichtet werden kann, damit man die eigentliche Ursache der Schmerzen eher findet.

Hier besteht der Verdacht auf eine Angina pectoris. Bestimmt in einem weiteren Schritt die Vortest-Wahrscheinlichkeit einer KHK aufgrund dieser die weitere Diagnostik empfohlen wird.

• Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit sollten eine invasive Abklärung der Thoraxschmerzen bekommen (Hier ist das Risiko einer KHK so hoch, das sie schon fast gesichert ist und daher bei einer invasiven Diagnostik gerade die Ursache behoben werden kann und da lohnt sich die höhere Strahlendosis und die höheren Kosten)
• Patienten mit moderater Vortest-Wahrscheinlichkeit sollten eine nicht-invasive Diagnostik bekommen (denn hier ist das Risiko immer noch erheblich das eine KHK vorliegt aber doch nicht so hoch, das sich die Strahlenbelastung für die nicht von einer KHK betroffenen lhnt)
• Patienten mit tiefer Vortest-Wahrscheinlichkeit haben so selten eine KHK, das auf eine weitere Abklärung in diese Richtung verzichtet werden kann, damit man die eigentliche Ursache der Schmerzen eher findet.

0 - 20%

20 - 80%

80-ca. 95%

Version 1:

• Mann
• atypische Angina pectoris
• Altre: unter 35

Version 2:

• Mann
• extracardiale Thoraxschmerzen
• Alter: unter 55

Version 3:

• Mann
• keine Kriterien der Angin pectoris erfüllt
• Alter: egal

Version 4:

• Frau
• typische Angina pectoris
• Alter: unter 35

Version 5:

• Frau
• atypische Angina pectoris
• Alter: unter 50

Version 6:

• Frau 
• extracardialer Thoraxschmerz
• Alter: unter 66

Version 7:

• Frau
• keine Kriterien der Angina pectoris erfüllt
• Alter: unter 80

Version 1:

• Mann
• typische Angina pectoris
• Alter: unter 40

Version 2:

• Mann
• atypische Angina pectoris
• Alter: über 35

Version 3:

• Mann
• extracardialer Thoraxschmerz
• Alter: über 55

Version 4:

• Frau
• typische Angina pectoris
• Alter: 35 - 55

Version 5:

• Frau
• atypische Angina pectoris
• Alter: 50-80

Version 6:

• Frau
• extracardiale Thoraxschmerzen
• Alter: über 66

(Version 7):

• Frau
• keine Kiterien der Angina pectoris erfüllt
• Alter: über 80

Version 1:

• Mann
• typische Angina pectoris
• Alter: über 40

Version 2:

• Frau
• typische Angina pectoris
• Alter: über 55

Version 3 (eventuell)

• Frau
• atypische Angina pectoris
• Alter: über 80

Hier besteht der Verdacht auf eine Angina pectoris. Bestimmt wird in einem weiteren Schritt die Vortest-Wahrscheinlichkeit einer KHK aufgrund dieser die weitere Diagnostik empfohlen wird.

• Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit sollten eine invasive Abklärung der Thoraxschmerzen bekommen (Hier ist das Risiko einer KHK mit über 80% so hoch, das die Diagnose schon fast gesichert ist und daher bei einer invasiven Diagnostik gerade die Ursache behoben werden kann und da lohnt sich die höhere Strahlendosis und die höheren Kosten)
• Patienten mit moderater Vortest-Wahrscheinlichkeit sollten eine nicht-invasive Diagnostik bekommen (denn hier ist das Risiko mit 20-80%immer noch erheblich das eine KHK vorliegt aber doch nicht so hoch, das sich die Strahlenbelastung für die nicht von einer KHK betroffenen lohnt)
• Patienten mit tiefer Vortest-Wahrscheinlichkeit haben so selten eine KHK (maxismum in 20%), das auf eine weitere Abklärung in diese Richtung verzichtet werden kann, damit man die eigentliche Ursache der Schmerzen eher findet.

Eine KHK kann nicht komplett ausgeschlossen werden aber es besteht in dieser Situation eine geringe Wahrscheinlichkeit einer hämodynamisch relevanten Stenose und damit eine gute Prognose.

Die KHK ist definiert als eie Stenosierung der Gefässe.

Es gibt geringe Stenosegrade, die zwar eine Stenose zeigen, diese aber noch keine Veränderung der Flussrate der Koronarien bewirkt. In diesm Stadium liegt per Difinition eine KHK vor aber es kommt nicht zu einer durch funktionelle Tests nachweisbare Ischämie, auch noch nicht unter Belstung.

Puls bei submaximaler Belastung = 0.7 * (220 - Alter)

oder 120bpm