Hämatologie

Man versteht darunter Knochenmarkversagen mit Panzytopenie, das heißt eine Verringerung der Anzahl aller Zellen des Blutes (Anämie + Leukopenie + Thrombozytopenie)

0.2-0.3 pro 100000

sehr spezifische angeborene syndrome (fanconi anämie...)

erworbene viel häufiger: 

- idiopathisch 70%

- Medikamentoes 10%

- Toxine

- Infektionen

Klinik: Kopfschmerzen, Übelkeit, Leistungsschwäche, Gewichtsabnahme, Müdigkeit, höhere Kollapsneigung, Hautblässe aufgrund der Panzytopenie sowie der daraus resultierenden Sauerstoffminderversorgung des Körpers. Des Weiteren kommt es zu Gewebseinblutungen (Thrombozytopenie) und Infektionen aufgrund einer Neutropenie.

Labor: 

- vermind. Retikulozyten

- erhhter Serumferriting

- kaum mehr Ery im KM

Therapie: 

• Symptomatisch: Bluttransfusionen (Erythrozytenkonzentrat, Thrombozytenkonzentrat), Antibiotika zur Behandlung von Infektionen
• Immunsuppressive Therapie (Anti-T-Lymphozyten-Globulin-Therapie (ATG), Ciclosporin, Cortison)
• Stammzelltransplantation

= alle Anämien mit MCV hoch

megaloblastär(MCV über 115) vs nichtmegaloblastär 

Megaloblastär:

• 9/100000 Einwohner/jahr
• Ä: Vitamin B12 und Folsäuremangel
• PPH: gestörte Erythropoese
• Klinik: allgemeinsymptome, Dyspnoe und AP beschwerden( erniedritgem Sauerstoffangebot)
• VitaminB12
  • neben hämat. auch neurologsiche(Störung Tiefensens bzw Vibrationssinn aufgrund funikuläre Myelose, Gangunsicherheit, Ataxie) und GIT Sympptome (diarrhoe, O bstipation...) Glossitis, Rhagaden
• Folsäuremangel
  • nur hämatologischen Veränderungen
  • Mundwinkelrhagaden da oft gekoppelt mit EIsenmangel¨
  • oft im Rahmen von Alkoholabusus
  • in Frühschwangerschaft: erhöhtes Risiko für embryonale Neuralrohrdefekte
• Diagnostik
  • Anamnese (ernährung ...) Status
  • Labor
    • megaloblastär hyperchrome Anämie (Hb tiefe, MCV udn mCH hoch) es kann sogar Panzytopeni geben
    • absolute Retikulozytenzahl ebenfalls vermindert = Hyporegeneratorisch
    • KM: Megaloblasten
    • Folsäure kann mangut messen, VItamin B12 schlecht
• Therapie: 
  • Mangelernährung oder Malabsorption beheben
  • VItamin B12 und Folsäure substituieren

Nichtmegaloblastäre makrozytäre Anämie:

häufige Ursache. Alkoholabuss, 

= Verbrauchskoagulopathie

PPH: intravasale Aktievierung des Gerinngussystems --> Verbrauch von Gerinnungsfaktoren zu Blutungen

Ä: 

• Mikrozirkulationsstörunge, Bakterientoxine: Schock oder Sepsis
• Freisetzung von Prothrombinaktivator (Pulmo, Prostata, Pankreas, plazenta)
• Blutkontatk zu körperfremden Oberflächen (zb.. Dialyse)

Labor:

• Tc tief
• Fibrinogen, AT-II tief
• D-DImer zunächst negativ dan npositiv
• aPTT verlängert
• INR erhöht

TH:

• Behandlung zugrundeliegende Erkrankung
• je nach stadium
  • Prophylaxe. Heparingabe in Frühphase, bei manifestem DIC kein Heparin
  • Manifestem DIC
    • FFP
    • AT-III Substituen
    • evtl Tckonzentraiotn
  •  

= autosomal-kodominant verbte qualitative Hämoglobinopathie Ery= sicherzellform an

Epi: häufigste Hämoglobinoapthie: 20-40 in topischen Afrika, 5-10% der schwarzen Bevölkerung sind heterozytogte Anlageträger

Punktmutation auf Chromosom 11 --> abnorme Hämoglboins

Klinik: szhafte hämolytische aplastische viszerale Krisen, trophische Störugne, akute und chronische Organinsuff

Diagnose: Hb tief, Ery Tief, Hk tief, Hämolyse (LDH hoch, ind. Bili hoch , Hapto tief) Sichelzellen im BLutausstrisch

Th: Flüssigkeit, Sauerstoff, Analgetika, Antibiotik evlt prophylaktisch, HbS-negative Bluttransfusionen, Hydroxyurea

= quantitatvie Hämoglobinopathie, reduzierte Synthese strukturell normaler Glboinketten

Epi: BetaThalassämie häufig im MIttelmeer, alpha in Südostasien

Pg: alpah: Dletion Chromosom 16, beta: Punktmutation Chormosom 11, Ineffektive Hämatopoese und Hämolyse intra und extravasal durch Bildung vonr Präzipitation überschissgier normaler Hämoglobinkette

Klinik: Anämie, Hepatosplenomegalie, Knochendef, Fx, Wachstumsstörung, BilirubinGallensteine

DIagnostik: FA, hypochormo mikrozytäre Anämie, Reti/LDH/Bili hoch, Blutasturcih: Targetzellen

Th. allogene KMTransplantation, Erythrozytentransfusion, Eisenchelatbildner, Splenektomie

=Bluterkrankhkeit, x-chromosomal-rezessiv --> Mangel an Gerinnugnsfaktor --> Hämostasestörung (gesöturer intrinsischer Schenkel --> aPTTVerlängerung)

Ä:

• Hämophilie A: 80%, Mutation im Xq28-Gen --> Faktor-VIII-Mangel 
• Hämophilie B: Mutation im Xq27 --> Faktor IX-Mangel
• in der Regel nur Männer betroffen da X-Chromosomal-rezessiv

Klinik: erstbe iRestaktivitä von dem Faktor unter 15% kommt es zu BLutungen, später Blutungsbeginn, Grossflächige Blutung, Hämarthros und Muskelblutung (Petechiale Blutugne spreche ngegen eine Hämophilie)

Diagnostik: Qunatitive Bestimmung der EInzelfaktoren

Labor: TC normal, Blutungszeit normal, INR normal, aPTT verlängert

Therapie:

- leichte Hämophilei (Restaktivität 6-15%) Subsitition nur bei Bedarf, bei A: Vasopression

- schwere Hämophilie (<1%) Substition von rekombinatnten Gerinnugnsfaktorn

heterogene Gruppe von malignen Erkrankugn der B- und T-Lc

Ä-Faktoren:

• Infektionen (EBV --> HIV assoziert Burkitt Lymphom; Helicobacter pylori --> MALT Lymphom)
• Zellschädigung: Toxine: Aromatische Kohlenwasserstoffe, Immunsuppressiva, Zytostatika, Radiatio

Klassifikation:

• B-Zell Lymphome
  • Nieder maligne
    • CLL
    • Haarzellleukämie
    • Immunozytom
    • Multiples Myelom
    • Follikuläres Lymphom
  • hoch maligne
    • anaplastrisch, lymphoblastisch immunoblastisch
    • Burktit Lymphom
    • Diffus-grosszelliges B-Zell-Lymphom
• T-zell Lymphom
  • niedermaligne
    • Mycosis fungoides, Sezary-Syndrom
    • T-Zonen-Lymphom
    • NK-Zell-Leukämie
    • Angioimmunoplastisches T-Zell-Lymphom
  • hochmaligne
    • anaplastisch, lymphoblastisch, immunoblastisch

Klinik: B-sympt., LK: grösser werdend, szlos; Splenomegalie, KMverdränugng: anämie, Blutung, INfekte

Diagnostik

• A+S
• Histologie der LK, Magen Haut, KMbiopsie
• Blutbild, Entzündungszeichen
• Immunhistochemi
  • B-Zell: CD20-Post
  • T-Zell: CD3-Positiv
• Bildgebung (rxTh, Ct, Sono Abdomen,...)

Th:

• Chemo abh. von Lymphom typ
  • niederigmaligne Stadium I und II und hochmaligne sind kurativ mit strahlen und chemo
  • niedrigmaligne Stadium III und iV sind palliativ
  • CHOop Schema

= B-Zell Lymphom v.a. jüngere Mànner 

Epi: M>F, weigiipflig (30LJ und 60LJ), 15% aller Lymphome

Ä: Assoziation mit Viruserkrankugnen (EBV und HIV), Rauchen, zytostatika, IMmunsuprresiva

Klinik:

• B-Symptomatik sehr typisch (Nahctschweiss, gewichtsverlust über 10% in letzen 6 Monaten, Fieber über 38 Grad)
• LK schwellung, szlos, zu paketen
• Abgeschlagenheit

Manifestationsorte: 65% zervikal, 35% mediastinal (reizhusten, Dyspnoe) 5% abdominal

Stadieneinteilung nach Ann-Arbor

1. Stadium ein LK bzw 1 extranodale
2. auf einer Seit des Zwerfells 2 LK oder extranodaler
3. auf beidne Seiten
4. DIsseminerter Befall 1 oder mehrere extralymphatsicher ORganne

Histo:

• CD-30- positiv
• einkernige Hodgkin Zellen
• mehrkernige Reed-Sternberg Zellen
• vier typen
  • Noduläre Sklerose (häufigste, gute Prognose, v.a. mediastina. und zervikal) starke Sklerosierung mit zahlreichen Kollagenfasern
  • Mischtyp 30%, schlechtere Prognose, zervikal
  • Lcreiche Form: selten gue Prognose, zervikal und axillär
  • Lcarme Form sehr selten mit schlechter PRognose

Diagnostik

• A+S
• Blutuntersuchung: BSG hoch, Aboslute Lymphozytopenie
• Eosinophilie
• KMbiospie
• Abdomensono
• RxThx
• CT untersuchugn: hals Thorax Abodmen

Th: 

• Strahlentherapie (involved-field-radiatio) (bei niedrigem Stadien eher tsrahlen)
• Chemo ABCD oder BEACOPP
• ist stets kurativ

Prognose: sehr gut, 5-J-überleben : 80-90%, jedohc 10-20% mit Zweitmalignom in bis zu 30 Jahren

Akute lymphatische vs akute myeoloische leukämie

Epi: ALL: im Kindesalter häufig, häufigster Tumor im Kindesalter, AML: Gipfel im höheren Erwachsenenalte

Ä:

• ALL: unbekannt, endemisch, Trisomie 21?
• AML: Benzol: erhöht 4-7fach, Strahlung, Genetik (Trisomie 21) hämatologische Erkrankugn (myelodysplastisches Syndrom, CML...)

Klinik:

• Allgemein: indolente LKschwellung,
• Mangel an reifen Leukozyten --> immunsuprimierung --> infekte Pilze..
• Anämie --> Schwäche, müdigkeit...
• --> Tc --< petechiale Spontanblutung, Hämatome
• Hepatosplenomeaglie, Hodenschwellung
• ALL: Meningeosis leucamica, KNochenbefall: wenigeer laufen mehr getrage ndie Kide
• AML: ginigvahyperplasei

Diagnostik:

• Blut
  • Nahcweis unreifer Zellen
  • Lc: noral, Leukozytose bei ALL: Lymphozytose oder Leukozytopeni
  • Tc tief, ANämie,
  • Erhöhter Zellzerfall LDH hoch und Harnsäure hoch
  • Blutausstrich mit Nachwei unreifer Zellen: Auer Stäbchen bei AML
• KM: hyperzellulär, mit überwiegend Blasten (über 205 ist beweisend) falls nur KM pathologisch aber peripher blut nicht = aleukämische Verlauf
• Rxth, Sonoabdomen

Th:

• stets komplette Remssion als ziel
• Chemo: Induktionstherapie-->konsolidierungstherapie --> ggf Reinduktionstherapie --> Erhaltungstherapie
• Supportive Therapie: Allgemeines, INfektprophylaxe (lokale Antimykotika, AB...)) Antiemetika, A
• Allogene Stammzelltransplantation

Prognose:

• ALL: 5Jüberleben zwischen 20% (alte Patienten) und 80% (Kinder und Jugendliche) 
• AML: 5JÜberleben: 30%

= niedermalgines nonähodkgin Lymphom ) Bzell Lymphom mit Leukämie

Epi: M>F, medianes Alter bei 1Diagnose: 70, häufigste Leukämieform

RF: hohes Alter, organische Lösungsmittel, pos FA

Klinik:

• oft lange asymptomatisch
• B-symptome
• indolente LKschwellung
• Hepatosplenomegalie
• Derma: Chronischer Pruritus oder Urtikaria
• eingeschränkete IMmunabwehr: schwere bakt Infektionen, Mykosen, virale Infektione (daran stirb der Patient)

Diagnostik

• Blutbild:
  • lc: anhaltende Lc mit hohem Lympthozytenanteil
  • Blutaustrsich: gumprecht -kernschatten: reife kliene Lc die beim blutasschtirch zerplatzen 
  • Immunphänotypisierung : CD19 CD20 CD23 postitiv, Leichtkettenrestriktion
  • Antikörpermangelsyndrom ig bestiumng erniedrigte gamma-Bande
  • Verdrängugn des KM: Anämie, Thrombozytopenie, Granulozytopenie
• KM: hoher Anteil kleiner reifer Lc
• weiter staging diagnostik: sono, leberhisto, LKbiopsie, Genetik

Therapie:

• je nach stadium (A: nur in einzelfäl, B: bei ysympotmatischen, C: immer) 
• CD20 + --> Rituximab
• nicht kurativ immer palliativ ausser stamzelltransplantation ist ein kurativer Thansatz
• je fitter der Patient desto intensiver das Therpaieschmea
  • beim fitten: FCR oder Alemtuzumbab evtl sogar noch allogene Stammzelltransplantation

Kompliaktionen:

• Immunsuppression
• Zweitmalignom
• Hyperviskositästsyndrom
• transformation in hochmalignes Nonhodgkin

Epi: M>F, häufigkeitsgipfel mit 60 kann aber immer vorkommen

Ä: UNBEKANNT  ionisierned STrahlung , Benzol

PPH: Philadelphia Translokation: von Chr. 9 au f22 --> BCR-ABL -Tyrosinkinase mit gesteigerter Aktivität --> hemmung der apoptose steigerung der Teiludgsrate

KLinik

• chronische Phase:
  • bis zu zeh jahren, klinisch iapparent, hochgradige Splenomegalie, chronische Müdigkeit, B-Symptomatik, nicht vermehrte Infekte da Gc funktionstüchtig sind
• Akzelerationsphase: durch weiter Mutationen kommte es zu Verdrängungsphänomene: anämie, Thrombozytopenie (petechien) extreme Pleozytose: Leuksostase mit bildung leukämischer Thromben (milzinfarkt, myokardinfark, Zentralvenenverschluss, leukämischer Pripismus)
• Blastenkrsie: Akute Leukämie

Diagnsotik:

• Klinik
• BLut: extreme Leukozytose mit Linksverschiebung
• Basophilie, vorkommen von Blasten
• Thrombozytose im früher Phase, dann Thrombozytopenie
• KM: hyperplaie der Myelopoese

Therapie:

- Normalisierung der Zellzahl durch Hydroxyurea und Interfern alpha

- spezifisch: tyrosinkinaseinhib: IMatinib

- bei Therapierefraktäriata: allogen Stammzelltherapie

= B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, vom KM ausgeheder Plasmazelltumorder monoklane Ig produziert 

Epi: M>F, 50-70LJ

Plsamozytom : soliätre Plasmazellvermehrung an einer Lokalisation

MM: Diffuse Infiltration des KM

mit IgG: 50%, igA 25, Bence-Joneys myelom : 20%

Klinik: 

• Allgemein: asymptomatisch oder B-symp
• Osteolysen: Knochensz, fx
• Verdrängen des BLubild : Anämie, Leukoepnie, Thrombozytopenie
• Antikörpermangelsyndrom: AK sind nicht funktionstüchtig --> erhöhte Infektion
• Schäumender Urin : Bence Jones Proeinurie

Diagnostik

• Blut: Panzytopenie, BSG Sturzsenkung , hyperkalzämie, hohes b2mikroglobulin
• Urin: Bence-jones Proteinureie: nachweis von Leichtketten
• Immunfixations-Elektrophorse: Diagnosestellung: Monoklonale Gammopathie mit m-gradiont
• KM zytologie mit vielen Plsmazellen
• low-dose ganzkörper CT (osteolysen??)
• Röngten: schrottschussschädel??...
• Diagnostische Kriterien: alle drei erfüllt --> MM
  • endorganschäden
  • >10% plasmazellen im KMAusstrich
  • Monoklonale Antikörper oder Bence-Jones-Leichtketten im Serum oder Urin

Therapie:

• asympt.: WW
• symptomatisch oder CRAB (Hyperkalzämie, renal insuff, anemia, bone lesions...)
• Dexamethason, prednisolon, melphalan, doxorubicin
• supportiv
  • Biphosphonat: gegen osteolysen und KSZ
  • Bluttransfusionen

Komplikationan: Hyperkalzämische Krise, Nierenerkrankungen

Prognose: sehr variabel, zwischen wenigen Monaten bis über 10 Jahren, ziel Lebensverlängerung bei hoher Lebensqualität

= eine chronisch myeloproliferatvie Erkrankugn

EPO-unabhänigig irreversible erhöhung der Ery , Gc und Tc!

chronisch langjähriger Verlauf

PPH: JAK2V617F-Mutation in 95%, --> Aktiviät der Januskinase (proliferativ auf alle drei myeloischen Zellreien

Klinik

- Polyglobulie

- Plethora: gerötetes gesicht, blau-rot zyanotische Liffe

- thrombose / thromboembolien

- Pruritus durch wasserkontakt verstärkt

- hepatosplenomegalie

-Funktionsstörung der Tc: Störung der primären Blutstillung trotz erhöhten Tczahl: Petechien, Nasen und Zahnfleischbluten

kann übergehen in myelodysplastische Syndrom oder AML

Diagnostik

• Blutbild : ERY lc und Tc hoch, hämatokrit hoch, 
• Harnsäure udn ldh als zeichen des Zellzerfall erhöht
• EPO tief!!
• BSG tief 
• Spo2 mnormal

Diagnossicherung

• Hauptkriterien
  • Blutbild hb>18.5 brei männer und >16.5 bei Frauen
  • JAK2-Mutation
• Nebenkriterien
  • KM: Hyperzellularität
  • EPO tief (wichtig zur DD zu schwerem Sauerstoffmangel bei chornischen lUngen oder herzkrankheiten (gibt auch polygloubie)
  • nachweis von endogene erythroiden kolonien
• falls 2 haupt doer 1h und 2 N --> Diagnose gesicher

Therapie:

- ADERLASS alle 3 tagen bis Hkt<o.45 richet sich nach hämatokrit  (macht eisenmangel falls sympt. behandeln)

- Tcaggregeatoinshemmer: ASS (achtung tc kann funktionell eingeschränkt sein dan ist nicht thrombose gefahr sonder nblutung)

- Zytoreduktive Therapie mit Hydroxyurea

Komplikationen

• thrombosen (schlaganfall, herzinfakr, budd-chiari, LE)

= Mangel anTc

Ä: entewder gestörte Bildung oder gesteigerter umsatz

• Störung der Tcproduktion
  • Verminderte Produktion: bei KM Schädigung meistens erworbene Ursache
    • Toxisce Schädigung: meid, Strahlung, Bnezol
    • Malignom (ALL ,Lymphome ...
  • Ineffektive Produtkion: vitamin b12 und Folsäuremangel 
  • imKMpunktat: verminderte Megakaryozytenzahl
• Vermehrter peripher Umsatz
  • Antikörper gegen Tc
    • ITP
    • sekundäre Ursache (medi (HIT), Malignom (CLL), Lupus, rhA, Posttranfusion, HELLP)
  • erhöhter Verbrauch: 
    • mech. Schädigugn durch Herzklappen oder Dialyse
    • HUS: hämolytische urämische Syndrombe
    • DIC
    • Thrombotisch-Thrombozytopenische Purpura
    • Splenomegalei
  • im KM sind Megakaryozytenzal erhöht

Therapie: Kausale Therpie bei bekannter Gurnderkrankung

symptomatisch: transfusionen Tckonzentrat

=ITP

Ä: unbekannt evtl virusinfektoin der oberen atemwege

epi: häufigste ursach einer blutungsneigung bei Kinder

1/3 der patientn ist die klink unauffällig

DiagnostiK: km Megakaryopoese gesteigert, isolierte thrombozytopenie, nachweis von igGAK gegen TC, 

Therapie:

• WW bei symptomlose und Tc über 30000
• falls symptomaishc:
  • Glukokortikoide (hochdosierte Stosstherapie)
  • Splenektomie (bei nicht ansprechen auf steroid und schwere blutung)
  • IVIG kann kurzfristig die tc erhöht werden
  • Immunsupresion: GLukokortikoid und CD-20-Antikörper (rituximab)
  • evtl Tckonzentraion

= TC Vermehrung 

reaktiv (aufgrund andere Gurnderkrankugne) vs essentiel ( eigentsändige KMerkrnakung

reaktiv:

• nach Splenektomie
• bösartige Tumoren
• Chemo
• nach Blutverlust
• chronsicher Eisenmangel
• CED

essentiell: essentielle Thrombozythämie

• nur tc zellreihe betroffen
• tc über 600000
• Ä: gesteigerte Megakaryopoese im KM
• JAK2V617F-Mutation in 50%
• tc hoch, erhöhter zellumsatz( Hyperurikämie und LDH erhhöhung)
• Kompli: thromboemboische erreigniss und Petechiale Blutung
• Therapie: Hydroxyurea, ASS, INerferon Alpha

= quantitiativer oder qualitativer Mangel des von-willebrand-faktors

- epi: häufigste angeborene Störung der Blutstillung

KLink: meist asymptomatisch: evtl Petechiale udn grossflächige Blutungen

Diagnsotik: Verlängerte Blutungszeit und evtl aPTT verlängert

Th: nur bei symptomatischen Patienten: Desmopressin (steigert vWF freisetzung) KI: ASS

gibt angeborenen Typen (3 typen 

und erworbene

= B - Zell -NOn-Hodgkin-Lymphom --> abnormale Produktoin monoklonale Antikörper = Makrogloublinämie

KLink

• Beeinträchtigun der Tcfunktion --> hämorrhagische Diathsese mit Petechien
•  Hyperviskosiätssyndrom (raynaud syndrom...)
• LK vergrösserung

Th: 

• nur bei symptomatische nPatienten
• CD-20-Antikörpere (rituximab)
• Plasmapharese bei hyperviskosität zur Senkung der igM spiegel

= starke verminderung der Granulozyten unter 200 zellen/mikroliter Blut

ä:

• häufigste = Unverträglichkeitsreaktion auf Medi (analgetika, antipyretika, neuroleptika, Thyreostatika...)

Formen:

• Typ I : Immunreaktion gegen zirkulierende Gc ausgelöst --> akute Erkrankung
• Typ II: meist allmählich aufgrund toxische Schäidgun des KM durhc Medi

Klink:

• unspezifisch: Allgemeinbefindenverschlechterung und Fieber
• später Schleimhatugeschwre, Hautenkrose, lymphome begrenuz
• Trias: fieber ,Angina tonsillaris, stomatitis aphtosa

Diagnostik

• Blutbild
• Medianamnese
• KMgewebsprobe zum ausschluss einer Bildungsstörung der Lc

Therapie

• alle nicht unbedingt notwendige Medi absetzen ausser es ist bekannt das keine A. auzsgelöst wird
• oft weiss man Medi nicht
• Infektionsprophylaxe 
• Granulozyten-Wachstumsfaktorn: G-CSF, GM-CSF
• häufige medi: metamizol, clozapin

Sonderformne

• infanitle herediätäre Agranulzytose = kostmann-sndrom
• Zyklische Agranulozytose