Interv 2

- Analytische Psychotherapie: Anwendung der Psychoanalyse in der Krankenversorgung

- Keine grundlegenden Unterschiede zur PA bzgl. Psychotherapiekonzept, Regeln der Behandlungstechnik und Behandlungsprozess

- Versteht sich aber als Krankenbehandlung: Ursachen der Symptome werden beseitigt (nicht primär auf Symptom selbst ausgerichtet; Behandlung ist dennoch erst dann abgeschlossen, wenn die Symptome verschwunden sind)

- Anwendungsform der PA, aber nicht identisch 

Frequenz: 2-3 Stunden pro Woche

Setting: Patient liegt, Therapeut sitzt hinter oder neben ihm

Behandlungsdauer: 2-3 Jahre

Behandlungsziele: Bearbeitung unbewusster Störungsanteile des Patienten

techn. Vorgehen: Förderung von Übertragung und Regression

Frequenz: 1-2 Stunden pro Woche

Setting: Patient und Therapeut sitzen sich gegenüber

Dauer: 1-3 Jahre

Ziele: überwiegend Bearbeitung einer aktuellen neurotischen Konfliktsituation und der dazugehörenden Symptome

Vorgehen: keine Förderung von Übertragung und Regression; Konzentration auf die Bearbeitung des aktuellen neurotischen Konflikts unter Beachtung/ Bearbeitung der Beziehungskonstellation zwischen Patienten und Therapeut

Frequenz: sehr flexibel

Setting: Gegenübersitzen

Dauer: 2-3 Jahre, aber weniger Termine

Ziele: breite Zielsetzung, untersch. Schwerpunkte, Fokus auf aktuellen Umständen; Bearbeitung innerer Formeln

Vorgehen: freier Einfall, aber auch stimulierende und klärende Fragen, auch nichtanalytische Interventionen, dialogischer Charakter

Dreieck:

1. aktuelle interpersonelle Beziehung Patient - Therapeut

2. Symptomauslösende / symptomverstärkende interpersonelle Situation

3. aktuelles soziales Umfeld mit seinen pathogenen IInteraktionsmustern

● Psychoanalyse setzt auf allmähliche Selbsterforschung & Selbstverwirklichung der Patient*innen

● nicht Symptom, sondern Ursachen des Symptoms (Disposition) sollen beseitigt werden → unbewusste Konflikte, Defizite der persönlichkeitsstrukturellen Entwicklung

● Ätiologisches Modell:

○ Verinnerlichung früher Belastungserfahrungen → erzeugen innere Spannungszustände

○ es leiten sich unbewusste dysfunktionale Verhaltensbereitschaften ab → neue Situationen können Konflikte hervorrufen 

- analytische Psychothrapie = Anwendungsform der Psychoanalyse

- Psychoanalyse: Zeitlich unbegrenzt; nicht auf bestimmtes Ziel ausgerichtet

analytische Psychotherapie: festgelegter zeitlicher Rahmen; zielgerichtetes Behandlungsergebnis

● Voraussetzung für analytische Psychotherapie:

→ behandlungsbedürftige, krankheitswertige Störung muss vorliegen

→ gute prognostische Chancen für Erreichung eines befriedigenden Behandlungsergebnisses

● Erstinterviews bzw. biografische Anamnese als freie Formulierung

→ erlaubt individuelle Formulierung, erschwert aber wissenschaftlichen Umgang / Vergleichbarkeit

● Operationalisiertes Psychodynamische Diagnostik (OPD) mit 5 Achsen:

● analytische Psychotherapie ist aufwändiger als tiefenpsychologisch fundierte Behandlung → Notwendigkeit muss begründet sein

● analytische Psychotherapie ist indiziert wenn...

… aktuelle Pathologie der Patient*innen vor allem durch sich innerhalb der Lebensgeschichte repetitive infantile Konfliktmuster gekennzeichnet ist

… Behandlungserfolg nur durch Bearbeitung der entsprechenden intrapsychischen Objektbeziehungsmuster möglich ist

● Stundenfrequenz ○ Insgesamt 160 – 240 Sitzungen; in Ausnahmefällen 300

   ○ i.d.R. 2-3 Sitzungen/Woche

   ○ Zeitraum: 2,5 – 4 Jahre

● unterschiedliche und asymmetrische Rollen der Beteiligten

- Behandlungstechniken

--> Couchlage: verweist den Pat auf sich selbst zurück und erleichtert ihm das Über sich Nachdenken und über sich sprechen ohne auf die Reaktion des anderen achten zu müssen

--> Empfehlung des freien Einfalls: Pat soll alles sagen, was ihm durch den Kopf geht, was ihm einfällt, was er empfindet 

--> zurückhaltung des Psychoanalytikers: Pat hat weitaus größten Redeanteiil und muss auf erwünschte Antworten, Empfehlungen, Ratschläge und Bewertungen des PA verzichten

--> Therapeutischer Raum: da kann sich der Pat hineinentwickeln, ohne dass der Therapuet ihn dirigiert oder zu sehr begrenzt

--> ● Aufmerksamkeit der Psychoanalytiker*innen auf die Signale des Unbewussten bei dem/der Patient*in -->● Fokus auf emotionale Signale des/der Patient*in & auf eigene Gefühlsreaktionen -> Versuch,      unbewusste Beziehungsangebote zu erkennen (Übertragungsanalyse)

● Sonderform der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

● dialogische Therapie → Bericht durch freien Einfall des Patienten, aber auch gezieltes Nachfragen des/r Therapeuten/in

● flexible Handhabung der Therapiestunden

• äußerer Rahmen: Gegenübersitzen und Einzelsetting; flexible Behandlungstermine
•  Gegenstand der Therapie: neurotische Reaktionsweisen und Identitätsgefühl des Patienten
•  Therapeut/in geht von aktuellen Konflikten aus Lebensalltag aus und nähert sich darüber innerpsychischen Abläufen an

• breite Zielsetzung → Arbeit an alltäglichen Konflikten, aber auch an tieferliegenden

● Spektrum der bewusstseinsfähigen Gefühle und Impulse zu verbreitern und biografische Hintergründe ihrer bisherigen Unzulänglichkeiten nachzuzeichnen → nicht voll bewusste, komplexe sowie in sich widersprüchliche Gefühle und Gefühlsabläufe sollen für Patient*innen bewusst gemacht werden

● Bearbeitung der “inneren Formeln” → stereotype Ausdrücke des Selbstgefühls und der Selbstwahrnehmung (“ich bin sowieso dumm”

● keine Kontraindikation im engeren Sinne → Therapie kann sich gut an psychische und soziale Situation der Patienten anpassen

● manchmal Indikation nicht sinnvoll, z.B. wenn Erlebnisse des/r Patienten/in nur in regressivem Prozess oder durch sehr regelmäßige Sitzungen behandelt werden können → dann ist analytische Psychotherapie indiziert

● Wirksamkeit empirisch belegt, Wesentlich häufiger indiziert als Psychoanalyse bei Patienten mit ungünstiger Prognose und höherem biografischen Risikoindex

● somit manchmal ökonomische Alternative zur analytischen Psychotherapie 

 »jene  Innenbefindlichkeiten der Patienten …, die in oft erstarrter und stereotyper Form zum Ausdruck von Selbstgefühl  und Selbsteinschätzung werden …« zb. „Ich bin sowieso dumm“ --> soll man dem Patienten nicht vor Augen halten wie unsinnig das ist, sondern schauen wo das herkommt in der Biografie

- Brain-Computer-Interfaces (BCI) = Verbindungen zwischen Gehirn und Computer, um verlorene motorische  Funktionen zu ersetzen und neurologische und psychiatrische Störungen zu behandeln, indem die Probanden über Neurofeedback lernen, genau definierte, für die Funktion relevante Aktivität des Gehirns und den damit einhergehenden motorischen oder kognitiven Funktionen willentlich zu beeinflussen

●EEG oder fMRT (muss in Echtzeit zurück gemeldet
●Eingangssignal oft über sensomotorische Rhythmen (SMR)
○Bewegungsvorstellung oder versuchte Bewegungen
○𝛂 und 𝛃 Wellen im Ruhezustand
○Desychronation über den kontralateralen und Synchronisation über den ipsilateralen Araelen

- Neurofeedback = Visuelle oder auditorische Rückmeldung der elektrischen Hirnaktivität in Echtzeit

- Closed loop
○Regulation/ Veränderung der Hirnaktivität (EEG)
○wird in Digitalisiertes Signal umgewandelt
○Signalverarbeitung
○Steuerungsbefehle
○Feedback wieder ins Gehirn

●Neuromodulation
●Langzeitpotenzierung (LTP) LTP)= Lang anhaltende Verstärkung der
synaptischen Signalübertragung zwischen Neuronen durch simultane
Erregung
●Ablauf:
1.Erzeugung von Neuromodulation in aufmerksamkeitsbezogenen Netzwerken (Phase des Versuchs und Irrtums)
2.Positive Verstärkung der entsprechenden Aktivierung neuronaler Netzwerke durch Rückmeldung (operante Konditionierung)
3.Überführung der zuerst vorübergehenden Aktivierung mittels LTP in stabilen Zustand

●Sensomotorische Rhythmen (SMR) als Eingangssignal für BCI können durch Bewegungsvorstellung oder versuchte Bewegung leicht unter willentliche Kontrolle gebracht werden:
○Im entspannten Zustand: α --(8 13 Hz) und β Band (13 25 Hz)
○Desynchronisation über den kontralateralen und Synchronisation über den ipsilateralen
Arealen bei Bewegungsausführung/ vorstellung

Beispiel:

●Screening Sitzung: Identifikation der individuellen, mit Bewegungsvorstellung
verbundenen EEG Aktivierungsmuster, um relevante Elektrodenpositionen
und Bewegungsvorstellungen zu ermitteln, die am besten funktionieren,
indem Probanden dazu aufgefordert werden, sich unterschiedliche
Bewegungen vorzustellen
→ Erstellung von Klassifikatoren, die die Detektion der mentalen
Vorstellungen im EEG in Echtzeit ermöglichen

●Darauffolgende Sitzungen: Nutzung der ermittelte Parameter

- Feedback sollte unmittelbar und kontinuierlich erfolgen

- Visuelles Feedback ist akustischem und taktilem Feedback überlegen

- multimodales Feedback (visuell und akustisch) scheint eher zu einem Leistungsabfall zu führen

- persönliich relevantes Feedback in einer virtuellen 3D Umgebung ist 2D Präsentationen überlgen

- Ersetzen der verlorengegangenne Informaton des ZNS (z.B. Brain Painting: Nutzung der P300, um Formen auszuwählen und auf einer virtuellen Leinwand zu positionieren)

- Wiederherstellen (z.B. Wiederherstellung der Greiffunktion bei hoher Querschnittslähmung)

- Steigern

-Verbessern (z.B. Verbesserung der Bewegungsausführung nach
Schlaganfall)

Kernsymptome:
●Gestörte Aufmerksamkeit
●Hyperaktivität
●Impulsivität
●Defizite exekutiver Kontrolle durch Fehlregulation frontostriataler Kreisläufe
=> Frontal verlangsamtes EEG mit erhöhter Aktivität im θ--/verringerte Aktivität im β Band, bei
Ruhe und kognitiver Aktivität: Symptome durch mangelnde Erregbarkeit des Gehirns.
=> Amplitude der kontingenten negativen Variation (= langsames kortikales Potential) verringert.

Ziel der Therapie: Stärke des β Bandes erhöhen, CNV erhöhen und Aktivität des θ Bandes verringern.

Kinder erhalten ein Feedback des β-θ Verhältnisses, das zu verringern gilt und der CNV, die erhöht werden soll.

Ergebnis:
Kernsymptome können verringert werden, Aufmerksamkeitsleistung und Intelligenz werden verbessert.
CNV ist nach der Therapie im Vergleich zu davor erhöht.
=> Effekte n. sechs bis 24 Monaten erhalten

Metaanalyse:
●Hohe Effektstärken: Unaufmerksamkeit/Impulsivität
●Mittlere Effektstärken: Hyperaktivität

Keine Unterschiede zur medikamentösen Behandlung.
Ggü. KVT, Entspannungstraining und Aufmerksamkeitstraining überlegen.

Bei ADHS:
●Konzentrationsübungen z.B. vor Hausaufgaben, Vokabel lernen,...
●Hirnaktivität durch regelmäßiges Training kontrollierbar, Veränderungen
dauerhaft, wenn ausreichende Trainingssitzungen und Transferaufgaben im
Alltag durchgeführt werden.

Indikationen:
Neurofeedbacktherapie nützlich für spez. Hirnfunktionen: Konzentration, Entspannung,
Ausdauer, Spitzenleistung, Kreativität und Gedächtnis.
●ADHS
●Neurodegenerative Erkrankungen und Läsionen n. Schlaganfall und Schädel Hirn Trauma
●Demenz und Gedächtnisprobleme
●Chron. Schmerzen (Migräne)
●Autismus, Epilepsie
●Leistungssteigerung im Sport
●Kreativitätsförderung

Kontraindikationen:
Keine abgesicherten Kriterien über Kontraindikationen bekannt.
●Akute Agitiertheit
●Akute Schizophrenie
●Paranoide Störungen
●Sedierende Medikamente
●Schwangerschaft

- Individuelle (psychologische, neuroanatomische, neurophysiologische) Eigenschaften der Personen (BCI Nutzer)
○Motivation korreliert positiv mit Leistung

●Eigenschaften des BCI
○Paradigmen, die Veränderungen im EEG nutzen, die vom Benutzer selbst generiert werden vs. Paradigmen, die externe Reize nutze n
○Unterschiede in benötigten Trainings, Hard --/ Software,

●Art des verwendeten Feedbacks
-->Sollte unmittelbar und kontinuierlich erfolgen
-->Visuelles Feedback ist akustischem und taktilem überlegen
-->Multimodales Feedback (visuell und akustisch) führt eher zu Leistungsabfall

●Zu steuernde Anwendung: Je komplexer die Anwendung, desto schwieriger die Kontrolle,
da mehr Infos verarbeitet werden müssen

●SMR BCI:
○Basieren auf Modulation sensomotorischer Rhythmen
○Identifizieren von Unterschieden im Aktivierungsmuster des EEGs
○Unterschiede werden durch Vorstellung von Bewegungen ausgelöst

●P300 BCI:
○Vgl. mit Hex o Spell: P300 BCI ermöglicht schnellere Kommunikation; setzt kein Neurofeedback ein, sondern nutzt evozierte Potenziale (P300)
○Oddball Paradigma (Oddball = Abweichler): Seltene abweichende Zielreize, die in einem Strom von
gleichbleibenden Standardreizen dargeboten werden, rufen eine P300 hervor
○Vorgehen:
■Buchstaben (oder andere Zeichen) werden in einer Matrix (z.B. 6 x 6) angeordnet
■Reihen und Spalten leuchten schnell nacheinander auf
■BCI Nutzer konzentriert sich auf gewünschten Buchstaben (leuchtet 2x auf, d.h. ist ein seltener Zielreiz)
■Sequenzen werden mehrfach wiederholt, sodass die P300 zuverlässig gemessen werden kann
○Gesunde und Locked in Patienten können bis zu 10 Buchstaben pro Minute auswählen

●Anwendung noch im Forschungsstadium ; keine Anwendung im klinischen “Alltag”
●Einsatzbereich in der Schlaganfallrehabilitation
○Bewegungsvorstellung & Veränderbarkeit von Verhalten durch Neurofeedback

nach einem Schlaganfall:
●vermehrt langsame Frequenzen: θ und δ Band (1 4 Hz)
●Defizit an höheren Frequenzen : α --, β --, γ Band
→ durch Stärkung des α Bandes : kognitiver Erholung nach Schlaganfall

Nach wie vor kaum thematisiert!!!!!
Ziel einer Therapie: Etwas Gutes tun--> Nebenwirkungen/therapeutische Fehler negiert

Bergin: Deterioriation Effect (Varianzerweiterungseffekt)
Variabilität der Symptomatik durch die Therapie steigt, sowohl mehr Verbesserungen als auch
mehr Verschlechterungen in Interventionsgruppen

Seit 2013 offizielle Aufklärungspflicht über ,,zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme“ zu
Beginn der Therapie gesetzlich vorgeschrieben

3 zentrale Schwierigkeiten:

1.Differenzierung zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen
2.Wie feststellen, ob unerwünschte Wirkung tatsächlich durch Therapiebegründet
3.Unterscheidung zwischen den Folgen einer korrekt durchgeführten Therapie und den Folgen eines Kunstfehlers/absichtlicher Schädigung

= alle unerwünschten Ereignisse, die durch die Therapie bedingt sind

⇒Unterscheidung zwischen Nebenwirkungen, Kunstfehlern und fehlender Reaktion auf Therapie

tritt so ca bei 10-15% auf

= alle negativen Therapiefolgen einer korrekt durchgeführten Therapie (Linden, 2013)
= andere, dabei nachteilige, Effekte als die angestrebten Therapieziele (Hoffmann et
al., 2008)
-typisches Beispiel: vorübergehende Begleiterscheinungen (Angstanstieg vor
Exposition hier sogar notwendig)
-15,8% negative Veränderungen in Gedanken --& Gefühlswelt; 14,9% erstmals
suizidale Gedanken; 12% Probleme in Partnerschaft (Ladwig et al., 2014)
⇒beispielsweise aufgrund von Sensitivierungs oder Enthemmungsprozessen
erklärbar (Problemorientierung führt z.B. zur verstärkten Wahrnehmung negativer
Gedanken)

Therapeutische Risiken
= alle im Vorfeld einer Therapie bekannten und absehbaren Nebenwirkungen (z.B.
die vorher genannten vorübergehenden Begleiterscheinungen)
⇒Risiken individuell verschieden; sollten immer im Einzelfall analysiert werden
⇒Hinweis auf mögliche Risiken liefern die nationalen Versorgungsleitlinien

Kontraindikationen
= alle Patienten--, Situations --, oder Therapiecharakteristika, die mit hoherWahrscheinlichkeit erwarten lassen, dass schwere Nebenwirkungen auftreten(Linden, 2013)
-z.B. Passung von Psychotherapeuten und Patientenpersönlichkeitbeeinträchtigen therapeutische Beziehung und somit auch therapeutische Wirkung
-weiteres Beispiel: mangelnde Berücksichtigung kultureller Gegebenheiten (verschiedene Erwartungshaltungen, je nach Kulturkreisen)

= Folgen einer inkorrekt durchgeführten Therapie
Ein Kunstfehler liegt vor, wenn bei zumutbarer und kundiger Analyse der Einzelfall
Sachlage ein nach allgemeinen oder zulässig individuell vereinbarten wichtigen Zielen und Zwecken der Behandlung gebotenes Tun oder Lassen nicht erfolgte. (Sponsel, 2002)

-z.B.: Übernahme falscher Normen (direkt oder indirekt von Therapeuten auf den Patienten übertragen)
-Buckley et al. (1979): Fragebogen zur Erfassung von typischen Fehlern (häufigste Fehler:
“vom Patienten gemocht werden”, “Intellektualisierung” und “voreilige
-Aktuellere Untersuchung (Medua et al., 2012): Unterscheidung zwischen technischen
Fehlern (falsche Diagnose), Einschätzungsfehlern, normativen Fehlern und Systemfehlern
⇒wichtig ist die Betrachtung des Einzelfalls (Sponsel, 2002)

Misserfolge = unzureichende oder ganz fehlende Erreichung der in der Therapie explizit oder
implizit angestrebten Ziele (Hoffmann et al., 2008)
-dazu zählen: Therapieablehner, abbrecher, Nichtreagierer, Rückfallpatienten, Misserfolge im
Vorfeld (z.B. Nichtaufnahme einer Therapie) und Verschlechterungen
-Misserfolgsrate: 0,8- 30%
⇒Entscheidend ist, wie mit Misserfolgen umgegangen wird (nur aus Fehlern kann man lernen)
-Studie Altman et al. (2014): Abbruchrate von 24,5%; wichtiger Faktor: Bewertung der
Erfolgsaussicht
⇒realistische Zielsetzung (auch Anpassung während des Therapieprozesses)

Debriefing
(Professionelles Entlastungsgespräch unmittelbar nach traumatischen
Ereignissen)
-Therapieform, die eine Verschlechterung der Symptomatik nach sich zog
-langfristig negative Effekte in Folge einer Notfallversorgung mit “Debriefing”

Sexuelle Übergriffe (Männer:Frauen 4:1)
-Bereits in den Anfängen psychotherapeutischer Tätigkeit gab es Berichte über
sexuelle Verhältnisse zwischen Patienten und Therapeuten
-Empirisch gefundene Missbrauchsraten nehmen eher ab in der heutigen Zeit, evtl.
durch stärkere Tendenz zur sozialen Erwünschtheit aufgrund von wachsendem
Problembewusstsein

Wichtiges Beispiel: Freud, Jung und Sabina Spielrein: Jung hatte ne Beziehung mit ihr und dann hat der das Freud geschrieben und der meinte, dass das schonmal passiert und ganz normal ist

Finanzielle Manipulationen
-Annahme von Geschenken o.ä. dem Therapeuten grundsätzlich verboten
 

Abhängigkeit, Entmündung, Bevormundung

- "ICh muss erst meinen Therapeuten fragen wenn ihc eine Entschiedung treffe"

•Thematisierung in der Therapie Ausbildung
•Aufklärung über Risiken, Nebenwirkungen, Ursachen,
Kontraindikation
•Trotzdem keine Verunsicherung der angehenden
Therapeuten (Nebenwirkungen normalisieren)
•Bei mangelnder Patient Therapeut Passung Überweisungen normalisieren
•Diagnostik zur Symptomverschlechterung
•Eine Fehlerkultur etablieren
•Fehler als normal und menschlich ansehen und konstruktiv mit ihnen umgehen
•Aufklärung des Patienten 

- Mangel an Empathie

- überoptimistische diagnostische Einschätzung