Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 1

Pneumothorax :

• SpO2 sinkt
• etCO2 steigt
• Beatmungsdrücke steigen
• AMV sinkt
• Sicherung durch Perkussion, Röntgen Thorax

Endobronchiale Intubaion :

• SpO2 sinkt
• etCO2 bleibt gleich
• Beatmungsdrücke steigen
• AMV sinkt
• Sicherung duch Auskultation

Hautemphysem :

• SpO2 bleibt gleich
• etCO2 steigt
• Beatmungsdrücke bleiben gleich
• AMV bleibt gleich
• Sicherung durch Palpation

Anästhesie = Unempfindlichkeit / Betäubung

Narkose = Erschlaffung / Erstarrung

Unter Narkose:

• keine Schutzreflexe wie husten, niesen, würgen, schlucken, fehlende Atmung 
  • Airway + Beatmungsmanagement nötig
• kein Kornealreflex, Lidreflex
  • Augenschutz nötig
• kein Muskeltonus
  • Lagerung nötig
• nicht weckbar durch Schmerz
• nicht weckbar durch Sinneseindrücke wie Licht, Lärm, Geruch oder Berührung.

Die Narkose-Stadien nach Güdel 

1. Analgesie
   1. Stufen 1 - 3 : Nur die Schmerzemfindung ist reduziert
2. Exzitation : sollte möglichst schnell durchschritten werden, erhöhte Aspirationsgefahr (Augen: Mydriasis = Weitstellung der Pupillen)
3. Toleranz : gewünschter Zustand für operative Eingriffe (Augen: Miosis, später Mydriasis)
4. Asphyxie : Kreislaufzusammenbuch und Minderdurchblutung von Gehirn und Atemzentrum

• Husten, Gähnen
• Motorische Unruhe
• Muskelzuckungen
• Plötzliche Gesprächigkeit
• Hyperakusis
• Unregelmässige Atmung
• Augenbewegungen (Rollen)
• Weite Pupillen
• Tränenfluss, Speichelfluss
• Schlucken

reversible, wirkungsorientiert dosierte

Funktionshemmung des ZNS mit

Bewusstseinsausschaltung,

Analgesie,

vegetativer Dämpfung und

Muskelerschlaffung.

Basismonitoring = Minimalstandard für alle Patienten und Eingriffe

• Herzfrequenz
• Blutdruck
• Pulsoximetrie 
• Kapnographie (falls beatmet)
• Nervenstimulator (falls relaxiert)

• Anästhesietiefe abschätzen
• Vitalparameter erfassen und kontrollieren
• Zwischenfälle verhindern durch Alarmfunktion

BIS = Bispektraler Index

Zur Erfassung eines EEG (Elektroenzephalographie) und damit der Narkosetiefe. Jedoch kein Schutz vor Awareness !

• 1.5 ml / kg / h
  • (Bsp: 70kg Patient x 1.5 ml = 105ml / h)
• Flüssigkeitsverluste durch Blutungen, Verbrennungen, offene Abdominalchirurgie, starkes Schwitzen, Ileus, etc. muss zusätzlich ersetzt werden.
• Nüchternbedarf wird nur ersetzt, wenn die Nüchternzeit > 8 Stunden beträgt oder bei Zeichen einer Hypovolämie.

• Kopf überstrecken
• Esmar'ch Handgriff
• Maskenbeatmung
• Wendeltubus
• Güdeltubus
• Combitube
• Larynxmaske
• Larynxtubus
• Intubation

• Bartträger
• wackelige / keine Zähne
• dicker, kurzer Hals
• Hoher BMI
• Fliehendes Kinn
• Missbildungen / Narben im Kopf-, Halsbereich
• Behinderte Nasenatmung

• Test nach Patill (thyreomentaler Abstand < 3 Querfinger oder < 6 cm)
• fliehendes Kinn
• Mundöffnung < 4 cm
• Eigeschränkte Reklination
• Hypognathie, Hypergnathie, Anomalien
• Langer hoher Gaumen
• Grosse Zunge
• Stiff joint Syndrom
• Akute Entzündungen, Verletzungen, Tumore im Mund und Halsbereich
• Mallampati III / IV

Sicher:

• typische Kapnografiekurve über mind. 3 Atemzüge
• fiberoptische Lagekontrolle (Knorpelspangen der Trachea und die Carina)
• Beim Intubieren wird der Tubus zwischen den Stimmbändern gesehen

Unsicher:

• Heben und Senken des Thorax
• Keine Überblähung des Epigastrums
• Atemgeräusche Thorax
• Beschlagen des Tubus bei Exspiration und Verschwinden dessen bei Inspiration
• Strömungsgeräusch aus dem Endotrachealtubus bei Thoraxkompression
• Röntgenbild

• Mukoziliäre Clearance

• Schutz vor
  • Fremdpartikel
  • Viren, Bakterien, Pilzen
  • Atemwegserkrankungen
• Abtransport
• Schleimproduktion

Wärme- und Feuchtigkeitsaustauscher - entzieht Wärme und Feuchtigkeit der Exspiration und fügt diese der Inspiration hinzu .

Vorteile :

• geringere Verletzungsgefahr
• Laryngoskopie und Muskelrelaxantien nicht notwendig
• Atemwegswiderstand ist geringer (Durchmesser)
• Seltener Laryngospasmus
• Keine Fehlintubation in den Ösophagus möglich
• Backup falls Intubation nicht möglich

Nachteile :

• Korrekte Platzierung manchmal nicht möglich
• Undichtigkeit auch unter Beatmungsdrücken < 20 mBar möglich
• Hohe Beatmungsdrücke können nicht angewendet werden
• Kein Schutz vor Aspiration
• Kein Schutz vor Laryngospasmus
• Kein endotracheales Absaugen möglich
• Höhere Inzidenz für Ohrenschmerzen / Halsschmerzen
• Oft empfindlich gegenüber Manipulationen (Leckage)

• Nichtnüchterner Patient
• Patienten mit Entzündungen, Tumoren oder Blutungen in den oberen Atemwegen, die eine korrekte Platzierung nicht ermöglichen
• Patienten mit schwerem gastroösophagealen Reflux
• Notwendigkeit des regelmässigen trachealen Zugangs
• Einlungenventilation
• Erwartete hohe Beatmungsdrücke (z.B. Laparoskopie)

Im Hypopharynx, bildet eine kreisförmige Abdichtung um die Glottis

• GCS < 7
• Aspirationsgefahr
• drohender Verlegung der Atemwege (Schwellung, Blutung)

Rechte Lunge, da der Winkel zur Trachea weniger steil ist . (20°)

Die Jackson-Position wird auch Schnüffelposition genannt.

Patient in Rückenlage, Kopf ca. 8-10 cm erhöht gelagert und nach dorsal (rückenwärts) flektiert.

Dadurch verbesserte Sicht auf Stimmritze und Kehlkopf, da sich die Sichtachse der laryngealen und pharyngealen Achse annähert.

Vorteile :

• Jederzeit offene und gesicherte Verbindung bis in die tiefen Atemwege
• Aspirationsgefahr vermindert (Cuff)
• Tracheobronchialbaum kann jederzeit blind oder unter Sicht abgesaugt werden
• Leichte Beatmung durch Tubus
• Keine Magenbeatmung

Nachteile :

• Zahnschäden, Zahnverlust
• Quetschungen an Lippe und Zunge
• Stimmbandschäden (Ödem, Hämatom, Riss)
• Larynxschäden
• Trachealschäden, Bronchusschäden
• Verletzungen des Hypopharynx und Ösophagus
• Schädigung der HWS

Mit einem geraden Foregger-Spatel (auch Miller-Spatel) wird die Epiglottis aufgeladen.

Mit einem McIntosh (Standard) wird die Spitze des Spatels bis vor die Epiglottis geführt und durch Zug stellt sich die Epiglottis auf.

Der Esmarch Handgiff erlaubt das Vorziehen des Unterkiefers und Öffnen des Mundes beim Bewusstlosen.

Technik:

• Kopf des Patienten von hinten so umfassen, dass mit den Fingern die Unterkieferwinkel auf beiden Seiten und mit dem Daumen das Kinn umschlossen werden
• mit den Fingern - durch Druck auf die Unterkieferknochen - den Unterkiefer nach vorne schieben, die Daumen öffnen dabei den Mund

Wendel - Tubus

• Der Wendl-Tubus ist ein Nasopharyngealtubus, der unterstützend die Atemwege freihalten soll.
• Der Wendl-Tubus findet hauptsächlich postoperativ bei Patienten Verwendung, die einen Guedel-Tubus schlecht tolerieren.

Güdel - Tubus : 

• Der Guedel-Tubus ist ein Rachentubus (Oropharyngealtubus), der dazu dient, bei Bewusstlosen das Zurückfallen der Zunge und damit die Verlegung der Atemwege zu verhindern. Er wird u.a. bei der Maskenbeatmung eingesetzt.

• Sicherstellung des pulmonalen Gasaustausches 
  • pO2 und pCO2 im Normbereich
• Lungenprotektive Beatmung
  • Vermeidung einer beatmungsindizierten Lungenschädigung
• Beatmung mit möglichst niedriger FiO2 (<= 80%)
  • Vermeidung von O2-Toxizität
  • Infektionsprophylaxe
  • Resorptionsatelektase
• Beatmung mit möglichst geringen hämodynamischen Nebenwirkungen

• Herzkreislaufsystem : Herzzeitvolumen reduziert durch Erhöhung des intrathorakalen Mitteldrucks (Preload zum rechten und linken Herzen reduziert - Peripherer Venendruck erhöht | Rechtsventrikulärer Afterload erhöht - Widerstandsarbeit für das rechte Herz erhöht)
• Nierenfunktion : Oligurie durch Erhöhung des intrathorakalen Mitteldrucks (kardialer Füllungsdruck erniedrigt - ADH steigt - H2O Retention steigt - Diurese sinkt | rechtsventrikulärer Afterload erhöht - Preload sinkt - Herzminutenvolumen sinkt - Renin-Angiotensin steigt - RBF & GFR sinkt - Aldosteron steigt - Na & H2O Rückresorption steigt - Diurese sinkt)
• Zentrales Nervensystem : Neurologische Folgeschäden durch Erhöhung des intrathorakalen Mitteldrucks (Peripherer Druck steigt - Intracranieller Druck steigt - Cerebraler Perfusionsdruck sinkt | Preload sinkt - Herzminutenvolumen sinkt - MAP sinkt - Cerebraler Perfusionsdruck sinkt)
• Pumonal : 
  • Regionale Ventilationsstörungen
  • Abnahme der Compliance (Dehnbarkeit)
  • Verschiebung des Zwerchfells nach kranial
  • Atelektasenbildung kurz nach Einleitung / persistierend postoperativ
• Weiteres :
  • Muskelatrophie
  • Infekte
  • Tubusfehllage
  • Schädiung der Luftwege (Pharynx, Larynx, Trachea, Bronchus)
  • Totraumventilation
  • Baro-/Volutrauma
  • ARDS durch Aspiration, Bakterien

1 = 2 b

2 = 1 b

3 = 2 a

4 = 1 a

• Verbesserung der Oxygenierung
• Vermeidung von Atelektasen / Alveolarkollaps
• Erhöhung der FRC
• Reduktion des intrapulmonalen Rechts-Links-Shunts
• Verbesserung des Ventilations-Perfusionsverhältnisses
• Offenhalten der Lungenkompartimente während des Atemzyklus (Recruitment)
• Ggf: Vemeidung von Luftembolien bei OPs oberhalb Herzhöhe