Einführung in die forensische Psychiatrie und Psychologie

Quantitative Störungen (beziehen sich auf den Wachheitsgrad):

wach, benommen, somnolent, soporös (schlafähnlicher Zustand, durch Schmerzreize weckbar), komatös

Qualitative Störungen (veränderte Bewusstseinsklarheit)

Bewusstseinseinengung, Bewusstseinstrübung, Bewusstseinserweiterung

Bescheidwissen über Zeit, Ort, Situation und Person

Desorientierung kann einzelne oder alle Aspekte der Orientierung umfassen:

• Örtlich: Person weiss nicht, wo sie sich gerade befindet (wo bin ich?)
• Zeitlich: Aktuelles Datum, Wochentag kann nicht angegeben werden (Zeitlosigkeit)
• Situation: Gegenwärtige Situation und Bedeutung für eigene Person kann nicht erfasst werden (warum bin ich hier?)
• Person: Lebensgeschichtliche Situation der eigenen Person kann nicht angegeben werden (wer bin ich?)

Auffassung als Fähigkeit, Wahrnehmungen zu erfassen, miteinander zu verknüpfen und in eigenen Erfahrungsbereich einzubauen

Konzentration als Fähigkeit, die Aufmerksamkeit ausdauernd einer Tätigkeit oder einem Thema zuzuwenden

Merkfähigkeit als Fähigkeit, sich frische Eindrücke länger als 10 Minuten merken zu können

Gedächtnisfähigkeit als Fähigkeit, Eindrücke und Erfahrungen längerfristig zu speichern und abzurufen

Schwerbesinnlichkeit: falsche oder verlangsamte Auffassung

Prüfung: Sprichwörter erklären

Verminderte Fähigkeit, seine Aufmerksamkeit ausdauernd einer Tätigkeit oder einem Thema zuzuwenden

Prüfung: Folgerechenaufgaben (100-3, -3, -3 etc.)

Unfähigkeit, sich frische Eindrücke länger als 10 Minuten zu merken

Prüfung: 3 Begriffe werden vom Exploranden wiederholt. Nach 10 Minuten erneutes Abfragen der 3 Begriffe

Unfähigkeit, Eindrücke und Erfahrungen langfristig (länger als 10 Minuten) zu speichern und abzurufen

Amnesie: Totalausfall des Gedächtnisses, retrograd (Zeitspanne vor Ereignis) oder anterograd (Zeitspanne nach Ereignis)

Prüfung: lebensgeschichtliche Angaben machen

Konfabulation: Explorand füllt Erinnerungslücken mit Einfällen, die er für Erinnerungen hält

Veränderungen des Gedankenablaufs bezüglich Geschwindigkeit, Kohärenz und Stringenz welche sich meist in der Sprache zeigen

Merkmale:

• gehemmtes Denken, gebremstes Denken
• verlangsamtes Denken, zähflüssiger Gesprächsverlauf
• eingeengtes Denken, nur ein Thema ist wichtig
• Gedankendrängen, Gedanken jagen durch den Kopf
• Ideenflucht, Sprung von einem zum anderen Thema
• Inkohärenz, nicht nachvollziehbares Denken, zusammengewürfelte Sätze
• Neologismen, Wortneuschöpfungen

Erlebenswelt verändert sich, Realität wird unabhängig von Erfahrung hartnäckig falsch beurteilt

Unkorrigierbare Beurteilung der Realität, die der Erfahrung und Überzeugung anderer Menschen widerspricht

• Wahngedanken (allgemein jedes Denken, das Wahnkriterien erfüllt)
• Wahneinfälle (sind plötzlich da)
• Wahnstimmung (wahnhafte Überzeugung entwickelt sich allmählich aus Wahnstimmung heraus, Atmosphäre des Erwartungsvollen, starke affektive Beteiligung)
• Wahnwahrnehmung (falsches Urteil über reale Wahrnehmung)
• Wahndynamik (stark, florierend oder gering, abklingend / Intensität der affektiven Anteilnahme von Wahn)
• Systematisierter Wahn (logisch aufgebautes Wahngebäude, alles ist scheinbar klar)
• Bizarrer Wahn (Vorstellung erscheint völlig absurd)
• Weitere Wahnmerkmale (Beziehungs-, Verfolgungs-, Eifersuchts-, Schuld-, Verarmungs-, Grössen-, hypochondrischer Wahn

• Misstrauen (Wahrnehmungen werden ängstlich-unsicher auf eigene Person bezogen, anderen Menschen wird feindselige Haltung unterstellt)
• Hypochondrie (Überbewertung körperlicher Phänomene, Glauben krank zu sein)
• Phobien (Angst vor Situationen/Objekten, führt zu Vermeidungsverhalten)
• Zwangsdenken (unsinnige, sich aufdrängende Gedanken welche sich nicht oder nur schwer unterbinden lassen)
• Zwangshandlungen (unsinnige Handlungen, müssen trotz innerem Widerstand immer wieder ausgeführt werden)

• Illusionen (verfälschte wirkliche Wahrnehmung, Reizquelle vorhanden aber wird verkannt)
• Halluzinationen (Keine Reizquelle vorhanden, dennoch wird etwas wahrgenommen mit Gehör, Augen, Körper, Nase oder Geschmack)
• Pseudohalluzinationen (Trugcharakter der Wahrnehmung wird erkannt)

Entfremdungs-Erlebnisse:

• Derealisation (des Gefühls des Erlebens von Personen und Umwelt)
  • Personen, Gegenstände und Umgebung erscheinen unwirklich, fremdartig oder räumlich verändert
     
• Depersonalisation (Einheitserleben im Augenblick, Identität im Zeitverlauf, Ich-Umwelt-Grenze)
   
• Ich-Haftigkeit aller Erlebnisse (Fremdbeeinflussungserlebnisse)
  • Gedankenausbreitung (eigene Gedanken können anderen bekannt werden)
  • Gedankenentzug (eigene Gedanken können von aussen weggenommen werden)
  • Gedankeneingebung (eigene Gedanken werden von anderen eingegeben)

• deprimiert
• hoffnungslos
• ratlos
• ängstlich
• klagsam
• Schuldgefühle
• Verarmungsgefühle
• Gefühllosigkeit, subjektiv erlebte Gefühlsleere
• Störung der Vitalgefühle, keine Kraft und Lebendigkeit
• Insuffizienzerleben
• Euphorie
• gesteigertes Selbstwertgefühl
• gereizt
• dysphorisch, mürrisch
• innerlich unruhig
• affektarm
• affektstarr
• ambivalente Gefühle
• Parathymie, Gefühlsausdruck und Gefühlsinhalt passen nicht zueinander
• Affektinkontinenz
• Affektlabilität, schneller Stimungswechsel

• antriebsarm, Mangel an Energie und Initiative
• antriebsgesteigert
• motorisch unruhig, Bewegungsunruhe
• mutistisch, Wortkarg bis Nichtsprechen
• logorrhoisch, Sprechen ist kaum zu bremsen

24-Stunden-Abbildung von Schwankungen der Befindlichkeit und des Verhaltens des Patienten:

morgens schlechter, abends schlechter, abends besser

• sozialer Rückzug
• soziale Umtriebigkeit
• Aggressivität
• Suizidalität
• Selbstbeschädigung
• Mangel an Krankheitsgefühl
• Mangel an Krankheitseinsicht

Psychopathologische Symptome sind kleinste, beschreibbare Untersuchungseinheiten.

Isolierte Symptome alleine lassen keine Diagnose betreffend einer psychiatrische Störung zu.

Eine Krankheit liegt erst vor, wenn Symptome genug häufig und über eine genügend lange Dauer auftreten, sowie der Betroffene oder seine soziale Umgebung belastet wird.

Symptome haben einen grösseren diagnostischen Wert, wenn sie in bestimmten Konstellationen auftreten = Syndrom

Ein Syndrom ist eine Kombination bestimmter Symptome.

Syndrome sind nicht spezifisch für eine bestimmte Störung, können Indikator für verschiedene Störungen sein.

• depressive Syndrome
• paranoid-halluzinatorische Syndrome
• Zwangssyndrom
• organisches Psychosyndrom
• manisches Syndrom
• Angstsyndrom
• Entzugs-Syndrom
• suizidales syndrom

Positiv-Symptomatik (akut)

Wahn (Vergiftungs-/ Verfolgungswahn), Halluzinationen (Stimmenhören), formale Denkstörungen, Ich-Störungen (erleben sich selbst und Umwelt als unwirklich)

Negativ-Symptomatik (chronisch)

Affektverflachung (Emotionslosigkeit), Antriebsarmut (keine Lust auf Aktivitäten), sozialer Rückzug, Verarmung der Sprache/Denkens

Affektive Störungen

psychotische Angst, Depression, Manie, inadäquater Affekt

Kognitive Störungen (chronisch)

Probleme mit Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Planen von Handlungen bis hin zu Perseveration (stereotypem Wiederholen eines Wortes oder Gedankens)

Seltene Krankheit

Männer und Frauen gleich betroffen, Frauen erkranken aber später und der Verlauf der Krankheit ist günstiger

Keine transkulturellen Unterschiede

Höhere Prävalenz in niedrigeren sozialen Schichten, wobei niedrige soziale Schicht nicht Ursache ist, sondern eher Folge der Schizophrenie

Stadt-Land-Gefälle (Städter häufiger betroffen)

• 22 % haben nur 1 Episode und dadurch keine Einschränkung
• 35 % haben mehrere Episoden, dadurch aber keine Einschränkung
• 8 % haben mehrere Episoden, dadurch eine gleichbleibende Einschränkung
• 35 % haben mehrere Episoden, dadurch eine jeweils zunehmende Einschränkung

Grosse forensische Relevanz! 44 % der verurteilten Massnahmepatienten (59 StGB) weisen eine Schizophrenie auf

Aggressionsdelikte sind häufig, 80 % der schizophrenen verurteilten Massnahmepatienten begingen ein Gewaltdelikt

Bagatelldelikte wie Schwarzfahren, Beileidigung oder Diebstahl sind häufig

Sexualdelikte sind eher selten, Forschung fehlt, nur 9.1 % der Schizophrenen verurteilten Massnahmepatienten begingen ein Sexualdelikt

• Persönlichkeitsstörung Psychopathie
• Positivsymptome, insbesonder während der ersten Episode
• demografische Faktoren
• Substanzmissbrauch
• ToM-Defizite (Theory of Mind: Gefühle, Absichten, Bedürfnisse, Ideen, Erwartungen, Meinungen bei anderen zu vermuten, diese in der eigenen Person zu erkennen)

Positivsymptome erhöhen Gewaltrisiko, insbesondere während erster Episode:

Verfolgungswahn mit emotionalem Stress, Threat-Control-Override-Syndrom, Imperative Stimmen, Halluzinationen mit bedrohlichem Inhalt

20 % der Angriffe wiesen einen Zusammenhang zur Positivsymptomatik auf (Nolan, von anderen Autoren in Frage gestellt)

Negativsymptome reduzieren das Gewaltrisiko

Substanzmissbrauch ist eine komorbide Störung bei 20 - 50 % der schizophrenen Patienten

Bei Komorbidität ist das Risiko für Gewaltdelikt 2-3-fach höher als bei "nur" Schizophrenie und 25-fach höher als bei Normalbevölkerung

Komorbide Störung bei 39.5 % der schizophrenen Patienten

Komorbidität mit antisozialer Persönlichkeitsstörung erhöht Gewaltrisiko

Bei Komorbidität mit Psychopathie ist Risiko 4-fach erhöht, Gewaltfrequenz ist erhöht, Gewalttaten sind schwerer

Männliches Geschlecht erhöht Risiko um mehr als das Doppelte

Alter, 84 % unter 40 Jahre

Geringer sozioökonimischer Status

Vorgeschichte für Gewaltstraftaten

Fehlende Behandlungsstrukturen erhöhen Gewaltrisiko

Fehlende Einsicht des Patienten erhöht Gewaltrisiko

Noncompliance mit der Medikation wird assoziiert mit erhöhtem Auftreten von Gewaltereignissen und erhöhter Deliktschwere

• Psychopharmakotherapie (Antipsychotische / neuroleptische Therapie)
  • Grenzen der Therapieform: Symptomatik persistent (Positivsymptomatik 20-25 %, Negativsymptomatik 40 %), soziale und kognitive Defizite können nicht behandelt werden
  • hohe Rückfallrate bei Absetzen der Medikation
     
• Milieu- und psychotherapeutische Behandlung
  • Strukturen in Umgebung/Beschäftigung schaffen
  • Adäquate Selbstwirksamkeit aufbauen
  • Stabilisierung des Selbstwerts
  • Psychoedukation, Krankheitsbewältigung
  • individuelle Risikofaktoren identifizieren
  • Krisenplan erarbeiten
  • Einbeziehen von Angehörigen
  • Soteria-Konzept (alternative stationäre Behandlung)
  • Soziales Fertigkeiten- und Problemlösetraining
  • Kognitiv-behaviorale Therapie von Halluzination und Wahn

Hypnotika, Sedativa (beruhigend, euphorisierend)

Opioide, Benzodiazepine, Cannabis

Analeptika (aufputschend)

Amphetamine, Kokain, Crack, Ecstasy

Halluzinogene

Cannabis, LSD, Psilocybinhaltige Pilze u.a.

Ob Abhängigkeit vorliegt oder nicht, kann beantwortet werden. Die Kategorisierung sagt jedoch nichts über den Schweregrad aus. Um Abhängigkeit zu diagnostizieren, müssen >3 Kriterien erfüllt sein:

Abhängigkeitskriterien:

• starkes Verlangen
• verminderte Kontrolle
• körperliches Entzugssyndrom
• Toleranzentwicklung
• Einengung des Verhaltens auf den Substanzgebrauch bzw. Vernachlässigung anderer Vergnügungen
• anhaltender Konsum trotz schädlicher Folgen

Kriterien für schädlichen Gebrauch:

• Schädigung der psychischen und physischen Gesundheit, einschliesslich negativen zwischenmenschlichen Konsequenzen (infolge gestörten Verhaltens oder eingeschränkter Urteilsfähigkeit)
• Wiederholter Gebrauch in den letzten 12 Monaten