3. SJ


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Langue Deutsch
Catégorie Médecine
Niveau Université
Crée / Actualisé 21.11.2017 / 21.11.2017
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Herzwirsame Substanzen

  • Inotropika
  • If-Kanalhemmer

Inotropika

  • körpereigene Substanzen:
    • Katecholamine
  • Digitalisglykoside: 
    • Digoxin
    • Digitoxin
  • PDE-Hemmer (PDE-3-selektiv)
    • Milrinon
    • Amrinon

 

If-Kanalhemmer

Ivabradin

Katecholamine

körpereigene, herzwirksame Inotropika

> siehe "Adrenerges System"

Digoxin

Arzneimittel-Gruppe

Herzwirksame Substanzen

Inotropika

Digitalisglykosid

Antiarrhythmika Klasse V

Digoxin

therapeutische Wirkung

  • positiv inotrop durch Hemmung der Na+/K+ ATPase (intrazell. Ca2+ steigt durch Hemmung des Na+/Ca2+ Austauschers)
  • negativ dromotrop durch Vagusaktivierung verzögerte AV-Ueberleitung als Siebeffekt + verzögerte Ueberleitung im Vorhof (effektive Refraktärzeit verlängert)

Inotrop + Vagusaktivierung: verbesserte Hämodynamik, Sympathikotonus , Herzfrequenz , Nierendurchblutung , Diurese , Vorlast/Nachlast

  • Kontraktilität Herzmuskel ↑ (positiv inotrop)
  • HF ↓ (negativ chronotrop)
    • AV-Überleitungszeit ↑
  • Preload ↓
    • renale Durchblutung ↑ 
    • Reninproduktion↓
    • Diurese
    • Ödemausschwemmung

 

>> Glykosid-Therapie ist extrem komplex (geringe therapeutische Breite, viele Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Arzneimittel-Interferenzen) und bedarf einer hohen Compliance, einer guten Überwachung (kontrolle Elektroly-Haushalt) und viel Erfahrung.

Digoxin

Indikation

  • Akute und chronische Herzinsuffizienz
    • mechanische HI bei Klappenvitien, Arteriosklerose oder Bluthochdruck
  • Supraventrikuläre Tachyarrhythmien (z.B. Vorhofflimmern und –flattern)
    • supraventrikuläre Tachykardien werden durch die negative Chronotropie nicht übergeleitet

Digoxin

Kontraindikation

  • Kammertachykardie & Kammerflimmern
  • AV-Block 2. & 3.Grades
  • Sinusknotendefekt ohne Herzschrittmacher
  • akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen
  • Hypokaliämie (begünstigt Rezeptorbindung des Glykosids an Na+-K+-ATPase) >> Kontrolle Elektrolyt-Haushalt
  • Hypercalcämie (erhöht Risiko einer abnormen Automatie)
  • Hypomagnesiämie (erhöht Risiko einer abnormen Automatie)
  • Hypoxie
  • hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
  • thorakales Aortenaneurysma
  • zeitgleiche Therapie mit Ca2+-Präparaten i.v.

 

Digoxin

NW

  • Vorhofflattern & Vorhofflimmern
    • hohes proarrhythmisches Potential durch Senkung der Reizschwelle (bathmotrop) und Ca2+ Ueberladung (DAD), Verkürzung von AP und Refraktärzeit begünstigt wiederum Vorhofflimmern
  • Bradykardie
  • AV-Überleitungsstörungen
  • Extrasystolen bis hin zur Kammertachykardie
  • Anorexie, Nausea, Erbrechen (verursacht durch die Wirkung auf die Chemorezeptoren)
  • Kopfschmerzen, Benommenheit, Somnolenz
  • unkontrollierte Wirkungsverstärkung bei Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hypomagnesiämie 
    • Bindet an K-Bindungsstelle & konkurrenziert somit K: 
      Hyperkaliämie (viel): weniger starke Wirkung
      Hypokaliämie (wenig): stärkere Wirkung - Vorsicht bei Diuretika

Digoxin

Wirkmechanismen

3Na+/2K+-ATPase - Hemmer:

- Kardial

  • intrazellulär Na+
  • Hemmung 3Na+/Ca2+-Austauscher (NCX)
    • [würde Ca2+ aus Zelle raustransportieren)
  • intrazellulär Ca2+

>> positiv inotrop

- Extrakardial 

  • Erregung zentraler Vaguskerne
  • gesteigerte Sensitivität der Barrorezeptoren
  • Parasympathikotonus↑
  • Sympathikotonus↓
    Frequenz↓
    negativ chronotrop (AV-Überleitungszeit↑)

• erhöht renale Durchblutung

  • Reninproduktion↓
  • Diurese
  • Ödemausschwemmung
    Preload↓

• an GM direkter Anstieg der intrazellulären Ca2+-Konzentration

  • Vasokonstriktion
  • Sympathikotonusabnahme überwiegt jedoch → es folgt eine Vasodilatation

 

Digoxin

Pharmakokinetik

Absorption

  • p.o. - absolute Bioverfügbarkeit: 70-80%
  • max. Plasmakonz. nach 1h

Distribution

  • Geringe Plasmaproteinbindung (20-30%)

Metabolismus

  • hepatisch & durch Darmbakterien

Elimination

  • v.a. renal
  • grosser Teil unverändert (60-80%)
  • HWZ: 40h
    • CAVE: Dosisanpassung bei älteren Pat. & Pat. mit Niereninsuffizienz

 

Digoxin

Handelsnamen & Sonstiges

Digoxin-Sandoz®, Digoxin Streuli® 

Ähnliche Stoffe: Digitoxin

Digitoxin

Arzneimittel-Gruppe

 

Herzwirksame Substanzen

Inotropika

Digitalisglykosid

Antiarrhythmika Klasse V

Digitoxin

therapeutische Wirkung

Standardglykosid ist Digoxin (schnellere Elimination), Digitoxin wird NICHT mehr angewendet.
Digitalis wird in der Schweiz (laut Kompendium) nur noch bei Asthenopie (akkommodative oder nervöse muskuläre Ermüdungserscheinung der Augen) in Form von Augentropfen verwendet → tonisierende Wirkung auf Akkommodation.

Trotzdem Systemische Wirkung:

  • positiv inotrop
  • HF ↓ (negativ chronotrop - AV-Überleitungszeit↑)
  • Preload ↓ 
    • erhöht renale Durchblutung
    • Reninproduktion↓
    • Diurese
    • Ödemausschwemmung

Digitoxin

Indikation

keine Anwendung mehr in der Schweiz

Früher:

  • mechanische Herzinsuffizienz bei Klappenvitien, Arteriosklerose oder Bluthochdruck
  • Vorhofflimmern & Vorhofflattern (supraventrikuläre Tachykardien werden durch die negative Chronotropie nicht übergeleitet)

Digitoxin

Kontraindikation

  • muskuläre Herzinsuffizienz
  • Reiz(über)leitungsstörungen
  • starke Bradykardien
  • Störungen des K+-Haushaltes (wegen Diuretika oder Laxantien [Abführmittel])
  • kombinierte Leber- und Niereninsuffizienz

Digitoxin

NW

  • Vorhofflattern & Vorhofflimmern
  • Bradykardie
  • AV-Überleitungsstörungen
  • Extrasystolen bis hin zur Kammertachykardie
  • Anorexie, Nausea, Erbrechen (verursacht durch die Wirkung auf die Chemorezeptoren)
  • Kopfschmerzen, Benommenheit, Somnolenz

Achtung geringe therapeutische Breite! Keine Anwendung mehr in der Schweiz ausser für Augentropfen!

Digitoxin 

Wirkmechanismen

 

Siehe auch Digoxin. 

  • Hemmt Na+/K+-ATPase:
    • Kardial
      • intrazellulär Na+
      • Hemmung Na+/Ca2+-Transporter
      • intrazellulär Ca2+
      • positiv inotrop
    • Extrakardiale 
  • Erregung zentraler Vaguskerne
  • gesteigerte Sensitivität der Barrorezeptoren
  • Parasympathikotonus↑
  • Sympathikotonus↓
    • Frequenz↓
    • negativ chronotrop (AV-Überleitungszeit↑)
  • erhöht renale Durchblutung
    • Reninproduktion↓
    • Diurese
    • Ödemausschwemmung
    • Preload↓
  • an gl.M. direkter Anstieg der intrazellulären Ca2+-Konzentration
    • Vasokonstriktion
    • Sympathikotonusabnahme überwiegt jedoch → es folgt eine Vasodilatation

Digitoxin

Pharmakokinetik

Digitoxin ist lipophiler als Digoxin! 

  • langsamerer Wirkungseintritt
  • erhöhte Kumulationsgefahr
  • langsamere Elimination

Metabolisierung:

  • hepatisch

• Elimination:

  • renal und fäkal
  •  HWZ = 5-7d 

Digitoxin

Handelsnamen & Sonstiges

Stulln®

Ähnliche Stoffe: Digoxin (wird angewendet)

Milrinon

Arzneimittel-Gruppe

Herzwirksame Substanzen

Inotropika

PDE-Hemmer --> PDE 3-selektiv

Milrinon

therapeutische Wirkung

  • positiv inotrop
  • Vasodilatation
  • positiv lusitrop

>> Darf nur kurzzeitig (14 Tage angewendet werden)

Milrinon

Indikation / Kontraindikation

Indikation

  • akute Herzinsuffizienz (kurzzeitig, i.v.)
  • akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz

Kontraindikation

  • Allergie
  • >> Darf nur kurzzeitig (bis 14 Tage) angewendet werden

Milrinon

NW

  • häufig
    • Arrhythmien 
    • Kopfschmerzen 
  • gelegentlich
    • Hypokaliämien 
    • Tremor 
    • Thrombozytopenie 

Milrinon

Wirkmechanismen

Hemmung der PDE 3 im Myokardmuskel

  • cAMP-Abbau ↓
  • cAMP-Konzentration ↑
  • Aktivierung der Proteinkinase A (PKA)
  • 1. Phosphorylierung spannungsabhängiger Ca2+-Kanäle
    • intrazellulär Ca2+
      > positiv inotrop
  • 2. Phosphorylierung von Phospholamban
    • Ca2+-Aufnahme in SR während Diastole beschleunigt
      > positiv lusitrop

• Hemmung der PDE in der glatten Muskulatur

  • Vasodilatation

Milrinon

Pharmakokinetik

Absorption:

  • i.v.

Distribution

  • Plasmaproteinbindung: 90%

Metabolismus

  • 20% hepatisch
  • Rest unverändert

Elimination

  • renal
  • 80% unverändert
  • Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
  • HWZ: 2h

Milrinon

Handelsnamen & Sonstiges

Corotrop®, Milrinon® 

ähnlicher Stoff: Amrinon

Amrinon

Arzneimittel-Gruppe

Herzwirksame Substanzen

Inotropika

PDE-Hemmer --> PDE 3-selektiv

Amrinon

therapeutische Wirkung

  • positiv inotrop
  • positiv lusitrop
  • Vasodilatation

Amrinon

Indikation/Kontraindikation

nicht auf Markt verfügbar

Amrinon

NW

  • Arrhythmien
  • Tachykardie, Blutdruckabfall
  • GIT-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe)
  • Transaminasenanstieg
  • reversible Thrombozytopenie

Amrinon

Wirkmechanismen

- Hemmung der PDE im Myokardmuskel

  • cAMP-Abbau ↓
  • cAMP-Konzentration ↑
  • Aktivierung der Proteinkinase A (PKA)
  • 1) Phosphorylierung spannungsabhängiger Ca2+-Kanäle
    • intrazellulär Ca2+
      (positiv inotrop)
  • 2) Phosphorylierung von Phospholamban
    • Ca2+-Aufnahme in SR während Diastole beschleunigt
      (positiv lusitrop)

- Hemmung der PDE in der glatten Muskulatur

  • Vasodilatation

Ivabradin

Arzneimittel-Gruppe

Herzwirksame Substanz

If-Kanalhemmer (HCN-Kanal-Inhibitor)

Ivabradin

therapeutische Wirkung

  • Herzfrequenz↓ 
    • antianginös (verlängerte Diastole & Senkung des O2 Bedarfs im Myokard)
  • nur bei Sinusrhythmus wirksam

Ivabradin

Indikation

  • chronische stabile Angina pectoris (KHK)
    • symptomatische Behandlung
  • chronische Herzinsuffizienz

> als Reservepräparat

Ivabradin

Kontraindikation

  • HF Ruhe < 70 / min
  • kardiogener Schock
  • akuter Myokardinfarkt
  • schwere Hypotonie
  • schwere Leberinsuffizienz

Ivabradin

NW

  • Visuelle Funktion ↓ (durch Hemmung des Ih-Stroms in der Retina)
  • Kopfschmerzen
  • Schwindel (wegen Bradykardie) 
  • schwere Bradykardie, AV-Block 1°, Vorhofflimmern, ventrikuläre Extrasystolen
  • unkontrollierter BD

Ivabradin

Wirkmechanismen

Selektive und spezifische Hemmung des If-Stromes

- spontane diastolische Depolarisation/ Schrittmacherstrom im Sinusknoten -->

- Regulation HF: Herzfrequenz↓

→ myokardialer Sauerstoffverbrauch ↓

→ antiangiös durch Herzfrequenzsenkung (in Ruhe und unter Belastung)


(Cave: Aufgrund des Wirkungsmechanismus nur bei Sinusrhytmus wirksam) 

Ivabradin

Pharmakokinetik

Absorption

  • hoch hydrophil
  • starker First-Pass-Effekt: absolute Bioverfügbarkeit = 40%

Distribution

  • zu 70% an Plasmaprotein gebunden

Metabolismus

  • hepatisch: CYP3A4
  • Cave: Medikamenteninteraktion und Leberfunktionsstörungen

Elimination

  • fäkal & renal
  • HWZ: 2h

Interaktionen:

  • (+) QT-verlängernde Arzneien (da Verlängerung verstärkt wird) 
  • Kaliumsenkende Diuretika (da tiefes Kalium + Bradykardie → Arrhythmierisiko ↑)
  • (+) Betablocker: Bradykardie-Risiko ↑ 

Ivabradin

Handelsnamen

Procoralan®