Lernfragen AP 3.4_I

Der Patient benötigt Unterstützung, wenn er

• dauerhaft oder momentan handlungseingeschränkt ist durch

–– Behinderungen oder körperliche Schwäche,

–– Zu- und Ableitungen (zentralvenöse Katheter, Drainagen, Überwachungssysteme

wie EKG, Pulsoxymetrie),

–– Ruhigstellung von Extremitäten durch Gips oder Fixateur externe,

• Unsicherheit und/oder Angst hat,

• einen reduzierten Allgemeinzustand hat oder

• kognitiv (z. B. bei fortgeschrittener Demenz) eingeschränkt ist.

Je nach Unterstützungsursache muss die Pflegeperson

• Einschränkungen ausgleichen,

• Sicherheit vermitteln,

• Orientierung fördern und

• hämodynamische Probleme frühzeitig erkennen.

• je 2 Handtücher und Waschlappen

• Waschschüssel mit klarem Wasser, das nach Wunsch des Patienten temperiert ist

• Körper- und Hautpflegemittel, Deodorant

• Haarbürste/Kamm

• bei Männern alles zur Bartpflege

• Zahnbürste, Zahncreme, Zahnbecher, Wasser, bei Bedarf Mundwasser, Nierenschale

• Nachthemd/Pyjama

• Bettwäsche

• Wäscheabwurf

Die Pflegeperson benötigt Folgendes:

• Schutzschürze, um eine Keimverschleppung über die Dienstkleidung zu vermeiden

• Einmalhandschuhe für die Reinigung der Intimzonen oder bei infektiösen Patienten

Die günstigste Position des Patienten zur Körperpflege im Bett ist die Oberkörperhochlagerung. Damit wird ihm sowohl die Orientierung im Raum als auch am eigenen Körper erleichtert. Außerdem kann so die Kommunikation zwischen Pflegeperson und Patient auf gleicher Höhe stattfinden (Kommunikation mit dem Patienten statt über den Patienten). Ein weiterer Vorteil der Oberkörperhochlagerung ist, dass der Patient weniger gegen die Schwerkraft tätig werden muss und somit Kräfte sparen kann.

Absolute Kontraindikationen. Bei folgenden Befunden darf kein Vollbad genommen werden:

• instabile Kreislaufverhältnisse, akute Herzinsuffizienz
• großflächige und septische Wunden
• Implantate wie Katheter und Dränagen
• Bettruhe
• erhöhter Hirndruck

Relative Kontraindikationen. Besondere Vorkehrungen ermöglichen trotz folgender Befunde ein Bad:

• manifeste Herzinsuffizienz
• chronische, nicht infizierte Wunden (evtl. durch eine Plastiktüte schützen)
• Schienen und Verbände (evtl. durch eine Plastiktüte schützen)
• Patienten mit Strahlentherapie (sofern das Markierungsfeld nicht mit Wasser
• in Berührung kommt und die Hautfeuchtigkeit es zulässt)

Die Indikation zur Hautpflege stellt sich immer dann, wenn Veränderungen des

physiologischen Hautzustandes, spezielle Erkrankungen (z. B. Psoriasis, Neurodermitis)

oder ein Selbstpflegedefizit vorliegen. Aber auch Bedingungen im

Krankenhaus können eine Veränderung der Hautpflege notwendig machen.

Klimaanlage, Tragen von Antithrombosestrümpfen oder Negativbilanzierung

haben einen negativen Einfluss auf die Hautfeuchtigkeit. Pflegende müssen sich

dieser Einflussfaktoren bewusst sein und zum Erhalt der Hautfeuchtigkeit und

des Fettgehalts der Haut beitragen.

Im Schlafzustand

• ist der Körper auf Ruhe und Erholung eingestellt,

• sind die Augen geschlossen,

• wird die Organtätigkeit in der Ruhephase durch den Parasympathikus beeinflusst

• sind Muskeltonus und Herzfrequenz herabgesetzt,

• ist die Atmung langsamer und tiefer,

• sinken Blutdruck und Stoffwechselaktivität, ebenso die Darmtätigkeit,

• sinkt auch die Körpertemperatur nach der ersten Tiefschlafphase ab und steigt

erst wieder beim Aufwachen an.

Der Schlaf wird vom Weckzentrum (Schlaf-Wach-Zentrum) gesteuert, welches

seinen Sitz in der Formatio reticularis hat.

Entsprechend der Schlaftiefe wird der orthodoxe Schlaf in verschiedene Schlafphasen

eingeteilt:

• Phase 1: SEM-Phase (Slow-eye-movement = langsame Augenbewegungen,

Einschlafphase

• Phase 2: leichter Schlaf

• Phase 3: mitteltiefer Schlaf

• Phase 4: tiefer Schlaf

In aufeinanderfolgenden Schlafzyklen (Phase 1 → 2 → 3 → 4 → 3 → 2 → 1) werden

sie in jeder Nacht etwa vier bis füfmal wiederholt.

Die erste Tiefschlafphase ist in durchschnittlich 35 – 40 Min. erreicht, die Tiefschlafdauer

variiert zwischen 30 und 60 (im ersten Zyklus) und wenigen Minuten

(im letzten Zyklus).

Im Schlaflabor können Schlafdauer, Schlaftiefe und Schlafphasen untersucht

werden. Die Ergebnisse werden in Form einer Schlafkurve, dem Somnogramm,

aufgezeichnet. Über Nacht werden folgende Messungen durchgeführt:

• EEG (Elektroenzephalogramm) zur Registrierung von elektrischen Hirnströmen

• EMG (Elektromyogramm) zur Messung der Muskelspannung

• EOG (Elektrookulogramm) zur Aufzeichnung von elektrischen Strömen, die

durch Augenbewegungen entstehen

Bewusstsein kann als Gesamtheit und Ausdruck aller uns gegenwärtigen – also

empfundenen – psychischen Vorgänge definiert werden.

Der gesunde Mensch ist im Wachzustand bei klarem Bewusstsein, d. h., er kann

seinen Fähigkeiten und seinem Alter entsprechend auf äußere Reize reagieren.

Er ist über sich selbst sowie über Zeit und Ort orientiert. Müdigkeit und Schläfrigkeit

beeinflussen sowohl die physiologischen als auch die geistigen Fähigkeiten.

Zur Beobachtung des Bewusstseinszustands kann man sich an folgenden

Kriterien orientieren:

• Sprache: Ist eine Unterhaltung möglich?

• Sensibilität: Erfolgt eine Reaktion auf Schmerzreize (z. B. durch Kneifen)?

• Motorik: Erfolgt eine Bewegung als Reaktion auf z. B. Schmerzreize?

• Reflexe: Sind sie auslösbar durch gezielte Reflexüberprüfung?

• Pupillenreaktion: Reagieren die Pupillen auf Lichteinfall durch eine Taschenlampe?

• Koordinationsfähigkeit und Reaktionsvermögen: Erfolgen Bewegungen und

Funktionen aufeinander abgestimmt, sind Reaktionen auf Einflüsse angemessen

schnell?

Jeder Schlafzyklus wird durch die REM-Phase (Rapid-eye-movement) abgeschlossen.

Sie ist charakterisiert durch rasche Augenbewegungen und ein fast völliges

Fehlen des Muskeltonus bei erhöhtem Blutdruck und erhöhter Atemfrequenz.

In dieser Phase träumt der Mensch (Traumphase). Die Dauer der REM-Phasen

nimmt im Laufe einer Nacht zu und kann gegen Morgen bis zu 50 Minuten

betragen.

Der Schlafbedarf nimmt im Verlauf des Lebens ab:

• Säugling: 18 – 20 Std.

• Kleinkind: 12 – 14 Std.

• Schulkind: 10 – 12 Std.

• Jugendlicher: 8 – 9 Std.

• Erwachsener: 6 – 8 Std.

• betagter Mensch: um 6 Std. (bzw. 12 – 14 Std., rechnet man alle „Nickerchen“

dazu)

Im Alter wird das früher monophasische Schlafmuster (Schlaf ohne Unterbrechung)

durch ein biphasisches (zweigeteiltes) Schlafmuster abgelöst. Dieses

Schlafmuster zeigt, dass zwei Drittel der älteren Menschen eine längere Einschlafzeit

haben und während der Nacht mehrmals aufwachen. Die Wachphasen

werden dabei oft als unverhältnismäßig lang und qualitätsbestimmend erlebt,

oft mit dem Gefühl, gar nicht geschlafen zu haben. Hier gilt es, diese Situationen

als normal und nicht als krankhaft anzunehmen und ins Leben zu integrieren.

Verschiedene Umstände und Faktoren können das Schlafverhalten und Schlafbedürfnis

beeinflussen. Diese Einflussfaktoren können psychisch, physisch,

pathologisch oder umgebungsbedingt sein.

Ein- und Durchschlafstörungen (Insomnien) und/oder Störungen der Wachphase

durch übermäßige Schläfrigkeit (Hypersomnien)

Eine Sonderform der Schlafstörung ist das Schlafapnoe-Syndrom. Es ist charakterisiert

durch nächtlich auftretende Atempausen/-aussetzer von mehr als 10 Sek.

Dauer (während der Non-REM-Phase), die mit einer Sauerstoffunterversorgung

einhergehen können. Das Syndrom betrifft häufiger Männer als Frauen, meist

Schnarcher, Menschen mit hohem Blutdruck und/oder Übergewicht.

• Konzentrationsschwäche

• Ungeduld und Reizbarkeit

• innere Unruhe und Nervosität

• Zerschlagenheit

• emotionale Störungen

• Persönlichkeitsstörungen

• Abnahme der Kreativität

• gesteigertes Schmerzempfinden

Um die vielfältigen Ursachen und Auswirkungen von Schlafstörungen zu erfassen,

ist eine gute Beobachtung des Patientenverhaltens am Tag und in der Nacht

erforderlich. In der Regel wird dazu eine umfangreiche Anamnese erstellt bzw.

ein Schlafprotokoll angefertigt. Der Schlaf muss über einen längeren Zeitraum

beurteilt werden, folgende Fragen können helfen:

• Tritt die Schlafstörung akut auf oder bestehen generell Schlafprobleme?

• Kennt der Patient die Ursachen für seine Schlafstörungen?

• Verfügt er über eindeutige Einschlafrituale?

• Wie viele Stunden schläft der Patient durchschnittlich in der Nacht?

• Sind der Zeitpunkt des Zubettgehens bzw. Aufwachens immer annähernd

gleich?

• Wird der Patient nachts wach, wenn ja, wie häufig? Wie lange dauert anschließend

die Einschlafzeit?

• Schläft der Patient tagsüber?

Im Nachdienst können Beobachtungen über folgende Schlaffaktoren gemacht

werden:

• Schlafposition/-haltung

• Schlaftiefe: Patient wird bei Betreten des Zimmers durch Pflegende leicht

wach/schläft tief

• Geräusche: Atemaussetzer, Schnarchen, Zähneknirschen (Bruxismus)

• Gesamtschlafzeit

• Befinden nach dem Aufwachen

Beim Aufheben werden Sie Ihre Hände und Kleidung mit den Fußbodenkeimen

kontaminieren.

Die Einnahme von Schlafmitteln bei Schlafstörungen ist sehr weit verbreitet.

Schlafmittel setzen jedoch lediglich am Symptom „Schlafstörung“ an und wirken

nicht auf die Ursache (z. B. emotionale Belastungen, Angst). Der durch Hypnotika

(Schlafmittel) erzwungene Schlaf ist ein anderer als der natüliche Schlaf. Die

Abfolge der unterschiedlichen Schlafphasen wird verädert. Die meisten Schlafmittel

unterdrüken die fü die Erholung wichtige REM-Phase.

Nach einer gewissen Zeit erscheint dem Menschen das Hilfsmittel „chlaftablette“

als unverzichtbar und notwendig, um in den Schlaf zu finden. Dies kann sich

in einer köperlichen wie auch in einer emotionalen Abhägigkeit äßrn.

Paradoxe Wirkungen mit euphorischen Erscheinungen anstelle der Sedierung

sind insbesondere bei älteren Patienten möglich. Auch die atemdepressive

Wirkung kann bei Patienten mit Lungenerkrankung oder Schlafapnoe eine unerwünschte

Reaktion verursachen.

Schlafrituale können sehr vielfältig sein: ein Abendspaziergang, Lüften vor dem

Zubettgehen, die allabendliche Toilette (vom Zähneputzen bis zum Entspannungsbad).

Was für ein Kind die „Gute-Nacht-Geschichte“, ein Schlaflied oder

das Kuscheltier ist, ist fü den Erwachsenen z. B. Fernsehen, Lesen oder Musikhöen.

Andere trinken vor dem Schlafengehen heiß Milch, Krätertees, ein Glas

Rotwein oder machen sich eine Wämflasche. Des Weiteren ist es mölich, üer

verschiedene Entspannungstechniken in den Schlaf zu finden. Gläbige Menschen

sprechen abends ein Gebet.

• Autogenes Training

• Fantasiereisen

• Yoga

• Progressive Muskelrelaxation

Basale Stimulation ist ein ganzheitlicher Pflegeansatz, der das Befinden und die

Aktivitäten des Patienten in den Mittelpunkt stellt. Der Patient wird dabei als Akteur

seiner eigenen Entwicklung gesehen. Das Konzept beruht darauf, dass es die

eigenen Kompetenzen des Patienten sind, die ihn wieder gesund oder leistungsfähiger

machen, und nicht die Medizin, Pflege, Pädagogik usw.

Bei der Atemstimulierenden Einreibung (ASE) handelt es sich um eine rhythmische,

mit unterschiedlichem Händedruck arbeitende Einreibung zur Förderung

der Atmung im Rücken- oder vereinzelt auch Brustbereich. Die ASE soll die eigene

Atmung des Patienten sowie seine Körperselbstwahrnehmung fördern: Er soll

sich mit einem anderen Menschen wohl und in Übereinstimmung fühlen.

Einsatzmöglichkeiten der ASE sind u. a.:

• psychische Stabilisierung

• Stressminderung

• Atemunterstützung

• Weaning (Entwöhnung vom Beatmungsgerät)

• prä- und postoperative Vor- und Nachsorge

• Beruhigung

• Orientierung

• Entwicklung eines Tag-Nacht-Rhythmus

• Einschlafförderung

Der Körperkern umfasst das Innere des Rumpfes und den Kopf. Zur Körperschale

zählen die Extremitäten, Haut und Unterhaut. Anders als die Körperkerntemperatur

kann die Temperatur der Körperschale erheblich variieren (28 – 37 °C), sie

ist relativ anpassungsfähig an die Umgebung.

Der Sollwert der Körperkerntemperatur beträgt ca. 37 °C (individuelle Schwankungen

von 36 – 37,5 °C). Sie unterliegt tageszeitlichen Schwankungen (zirkadianer

Rhythmus: „innere Uhr“) von 0,5 – 1 °C. Am niedrigsten ist die Temperatur

um ca. 3.00 Uhr, am höchsten um ca. 18.00 Uhr. Durch Menstruationszyklus und

Krankheiten kann es zu einer längerfristigen Sollwertverschiebung kommen.

Folgende Messorte werden unterschieden:

• im Gehörgang

• oral

• sublingual

• axillar

• rektal

• vaginal

• inguinal

In der Intensivpflege stehen weitere Messverfahren zur Verfügung, um die Temperatur

im Blut und in verschiedenen Organen zu messen:

• Temperatur des Blutes über den Pulmonaliskatheter

• Temperatur im Rektum über die Rektalsonde

• Temperatur in der Harnblase über den Blasenkatheter

• Temperatur der Haut über das Hautthermometer

• analoges Glasfieberthermometer (Maximumthermometer)

• Digitalthermometer

• mobiler Monitor

• Infrarotthermometer

Bei Abweichungen von der normalen Körpertemperatur wird (rektal gemessen)

unterschieden in:

• Hypothermie (unter 35 °C)

• Hyperthermie (über 37,5 °C ohne Sollwerterhöhung der Körperkerntemperatur)

• Fieber (über 38 °C mit Sollwerterhöhung der Körperkerntemperatur)