13.07 Erhebung objektiver Daten in der Pflege

Hypothalamus

zu niedrige Umgebungstemperatur, plötzliches Fieber

Ziel: Geringe Wärmeabgabe und Erhöhung der Körpertemperatur

z.B. Körperliche Anstrengung, hohe Umgebungstemperatur mit wenig Möglichkeit Wärme abzugeben oder schneller Fieberabfall

Ziel: Senkung der Körpertemperatur durch Wärmeabgabe

Ist-Wert ist geringer als Soll-Wert

• Muskelarbeit
• Stoffwechsel
• Verringerte Wärmeabgabe (Vasokonstriktion)
• Gänsehaut

Ist-Wert ist Höher als Soll-Wert

• Wärmeabstrahlung
• Konvektion (Wärmeströmung)
• Konduktion (Wärmeleitung
• Verdunsten

1. Sublingual
2. Axillar
3. Rektal
4. Tympanal
5. Inguinal (i.d. Leistenbeuge)
6. Auf der Haut
7. In der Blase

• Heiße Stirn
• bei Kindern -> heißer Bauch
• livide Lippen
• kühle Extremitäten
• Muskelzittern

• Bei Verdacht/Wahrnehmung einer Körpertemperaturänderung
• Neuaufnahme im Krankenhaus und Beurteilung des Gesamtzustandes
• Menschen mit einer rektalen Temperatur >37,5 (engmaschig)
• Menschen vor und nach OP
• Einschätzung der Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen (Meikamentengabe, physikalische Maßnahmen)
• Menschen mit Erfrierungen, Verbrennungen und Verbrühungen
• Frühgeborene, kranke Säuglinge und Kleinkinder

Für vergleichbare Daten sorgen

• Gleicher Messort, gleiches Messinstrument, gleiches Vorgehen, gleiche Zeit
• Ermittelte Messergebnisse zeitnah und exakt dokumentieren -> blauer Stift
• 30 min. vor der Messung keine Kälte oder Wärmeanwendungen
• Keine Messung nach Anstrengung bzw. Aufregung (Pat. ruhen lassen)
• Messung am Besten am liegenden Patienten durchführen

• Messung immer im selben Ohr
• Streckung des Gehörganges (Ohrmuschel schräg nach hinten ziehen) so, dass die Messspitze des Thermometres ungehindert auf das Trommelfell gerichtet werden kann
• Messspitze sanft in den Gehörgang einführen
• Größere Ansammlungen von Ohrschmalz vor der Messung aus dem Gehörgang entfernen
• Hörhilfen und Hörgeräte ca. 20 min. vor der Messung herausnehmen
• 30 min. nach langem Liegen auf dem Ohr, Baden oder Schwimmen Wartezeit einhalten
• Messlinse muss immer trocken und sauber sein
• Gerät und Schutzkappe an einem staubfreien und trockenen Ort aufbewahren und vor direkter Sonneneinstrahlung schützen

36,3-37,4°C

<36°C

37,5-38,0 °C

Ab dieser Temperatur muss engmaschiger gemessen werden um einen Fieberanstieg rechtzeitig zu erkennen

Körpertemperaturerhöhung bei normalem Soll-Wert im ZNS

• Wärmestau (tropische Außentemp. bei unzureichender Schweißbildung)
• Starke Kopfschmerzen, Schwindel, ehöten Puls und Atemfrequenz
• Hitzeschlag, Hitzekollaps

Fieber

Anstieg der Körpertemperatur bei erhötem Sollwert im ZNS

• nicht von der Außentemperatur abhängig
• stellt immer ein Symptom dar

• Von der eigenen Person ausgehend,
• nicht neutral
• von persöhnlichen Gefühlen, Interessen und Vorurteilen bestimmt
• voreingenommen
• unsachlich
• individuell

• jene Daten die von Pflegepersonen beobachtet, gemessen und nachgeprüft werden können
• Objektive Beobachtungen gründen sich ausschließlich auf Fakten, messbaren Informationen
• Bsp. Werte der Vitalzeichen (Temp., Puls, Blutdruck, Laborwerte)

• Informationen die eng mit der Person verknüpft sind
• Subjektive Daten sind immer auf ein Subjekt bezogen und enthalten Äußerungen über ein Befinden
• Bsp. Äußerungen über Schmerzen, Ängste, Zukunftssorgen, Zufriedenheit

lat. pulsus = Stoß

• Der Puls wird durch Kontraktion des Herzens hervorgerufen. Er ist der fühlbare Anstoß der Druckwelle an der Arterienwand

Bei der Kontraktion der linken Herzkammer wird das Schlagvolumen ruckartig in die Aorta ausgeworfen, die durch Dehnung der Gefäßwand das Blut aufnimmt.

Während sich der Herzmuskel entspannt zieht sich der gedehnte Gefäßabschnitt wieder zusammen und schiebt das Blut in den nächsten Gefäßabschnitt, welcher sich dann wiederrum erweitert.

Daurch entsteht eine wellenförmige, nie endende immer fortlaufende Blutwelle in den Blutgefäßen

An großen herznahen Arterien gemessen.

ermöglicht eine relativ genaue Wiedergabe der Herzfrequenz

1. Arteria carotis
2. Arteria femoralis
3. Arteria subclavia (bei kachektischen Pers. gut tastbar)

Palpationsorte die fern vom Herzen liegen

1. Arteria radialis
2. A. temporalis
3. A. poplitea
4. A. dorsalis pedis
5. A. tibialis posterior

An jeder Arterie die nahe der Körperoberfläche liegt und gegen festes Gewebe (Knochen, Muskulatur) gedrückt werden kann.

Halsschlagader

Oberschenkelschlagader

Schlüsselbeinschlagader

Speichenschlagader

Oberflächliche Schläfenschlagader

Kniekehlenschlagader