Sem 3 (2)

Gallenblase: In der Fossa Vesucae felleae der Leber: Fundus, Corpus, Collum

bildet laterale Begrenzung des Lobus Quadratus

Gallengänge: Ductus Hepaticus Sinister + Dexter -> Ductus Hepaticus Communis
+ Ductus Cystica -> Ductus Choledochus
-> Zieht am Pankreas vorbei, gemeinsamer Ausführungsgang mit dem Ductus Pankreatikus -> Vatersche Papille / Papilla duodenalis major

Hypertonie der Pfortader:

Vier Wege:

Öffnung des Lig teres Hepatices (Aus der V Umbillicalis) -> Vv Paraumbilicalis
Epigastrica superior in der Rectusscheide -> Thoracica Interna -> V Brachiocepahlica
Epigastrica inferior -> V Iliaca Externa
Epigastrica Superficialis: unten -> Venenstern -> Femoralis
oben: Thoracoepigastrica -> Axillaris

Ösophagusvenen: Splenica -> Ösophagusvenen -> Azygos / Hemiazygos

Rectus: Superior: V Mesenterica Inferior
Intermedius: Vv Pudendae -> V Iliaca Interna
inferior: V Iliaca Interna => Innere Hämorrhoiden

Von Darm direkt in die Iliaca

Lnn Coeliaca, Lnn Mesentarici Superiores, Lnn Mesenterici Inferiores

Lnn Coeliaca, Lnn Mesentarici Superiores, Lnn Mesenterici Inferiores

Milz: Intraperitoneal, an der Zwerchfellkuppel, A Splenica (Truncus Coeliacus), V Splenica (V Portae)

Lig Splenocolicum, Lig Gastrosplenicum, Lig Phrenicocolicum, Lig Phrenicoslpenicum

Magen: Lig Gastrosplenicum: Verbindung Große Kurvatur und Milzhilus
Gastrophrenicum: Fortsetzung Lig Gastrosplenicum zwischen Magen und Diaphragma
Lig Gastrocolicum: Untere Fortsetzung zwischen der großen Kurvatur und der Taenia Omentalis + Colon Transversum
Lig Hepatogastricum: Omentum Minus zwischen der kleinen Kurvatur und Leberpforte
Omentum Majus an der großen Magenkurvatur

Omentum Majus: Peritoneumduplikatur, schürzenartig von der großen Kurvatur des Magens + Colon Transversum, links Lig Gastrosplenicum

Identität / Sein: Körper, Aussehen, Emotionen / Psychisches + soziales Wohlbefinden, Selbstbild / Körperbild, Geschmack, Lebensstil / soziales Milieu, sozialer Status, Alter / Gender / Ethnizität, Wissen / Einstellung / Orientierung

Essen: Menge, Art, Qualität, Häufigkeit, Zeit, mit wem, Ort, Tischsitten + Rituale

Persönliches Empfinden: Zusammenhang Essen mit Körper / Aussehen, Emotionen, psychisches und soziales Wohlbefinden, Selbstbild + Körperbild

Aber: Zusammenhang Lebensstil + Sozialer Status

Gemüseverzehr, Fleisch und Fischkonsum ~ sozialer Schicht + Geschlecht

Symbolische Bedeutung von Nahrungsmitteln: Unbewusst
Distinktion: Angrenzung nach unten und oben (von anderen sozialen Gruppen, Besonderssein)
Integration: Gleiches gesellt sich gern zu Gleichem, Dazugehörigkeit

Verzehr Statushöherer Speisen -> Aufstieg -> Veränderung differenzierungsrelevanter Merkmale

Nach Bourdieu
Habitus: Soziale Position -> Vorallem in Sozialisierungsphasen der Kindheit -> Habitus: Denken, Fühlen und Geschmack -> Lebensstil

Gender: Frauen: Mehr Diäten, Besserer Umgang und besseres Wissen bzgl Nahrungsmittel

75% Jugendliche normalgewichtig
=> Frauen schätzen sich tendenziell eher zu dick, Männer zu dünn ein

Essverhalten -> Habitus (Geschmack, Orientierung, Einstellung, Wissen) -> Soziale und geschlechtsspezifische Identität und umgekehrt
=> Man ist, was man isst, aber man isst auch so, wie man ist

Der Mensch ist, was er isst => Verwissenschaftlichung der Ernähung im 19. Jahrhundert

Kritik: Mit Unterernährung als Subjekt: Verlust des eigentlichen unterernährten Menschen aus den Augen
+ Frauenbild

Moderne Ernährungswissenschaften: Ende des 18. Jahrhunderts als Teil der Physiologie
Einfluss Chemie und Pharmazie: Justus von Liebig, Elementaranalyse, Analyse einzelner Nahrungsmittel
Untersuchung der Ernährungsweise von Menschen / Menschengruppen, auf deren Basis Ableitung definierter Kostmaße seit 1850 (Liebig, Carl von Voit, Max Ruber)
Experiment -> Quantifizierung -> Anwendung

Justus von Liebig: Chemiker: Einführung Phosphatdünger, Entwicklung künstlicher Säuglingsernährung
Eiweiss als Quelle der Muskelkraft

Max Rubner: Ernährungsphysiologie, Stoffwechsel: Kalorimetrische Forschungen + Soziale Faktoren (Kleidung, Klima, Luft, Wasser, Wohnung)

Rationalisierung der Ernährung: Staat hat Pflicht, Bürger zu ernähren, dass sie gesund und arbeitsfähig bleiben
Enge Kopplung Leistung und Ernährung
Richtige Nahrung in qualitativer wie quantitativer Hinsicht

Ernährung + Geschichte: Lange Oberklasse: Überflusserkrankungen (Schlaganfall, Gicht)
Heute: Eher untere Klasse (DM)
Avitaminosen: Beriberi: Vit B Mangel
Skorbut: Vit C Mangel, Rachitis: Vit D Mangel, Pellagra: Nikotinsäuremangel

Fleisch: Leistungsfähigkeit ~ Fleischkonsum, Pflanzenkost: Feige, keine besondere Kraftentwicklung
=> Fleischersatz: Bewegung: Zurück zur Natur, Vegetarier

Wandel Ernährungsempfehlung über Zeit
Voit 1877, Rubner, Weimarer Republik, Drittes Reich, Kraut, DGE
Kalorien: Abnahme trotz zunahme Körpergröße: Weniger Alltagsbewegung
Vorallem: Abnahme Eiweißanteil auf die Hälfte!

=> Politik, Wissenschaft, Wirtschaft und Medien formulieren, definieren und propagieren zweckgebundene, wandelbare quantitative, qualitative Ernährungsziele als Norm
=> Gestaltung unterschiedlich, obwohl anzunehmen ist, dass ihr physiologischer Bedarf ähnlich ist
Art und Weise sich zu ernähren ohne Rückgriff auf historische, kulturelle und soziale Gegebenheiten nicht zu verstehen, ohne Einsichten in Ernährungsgewohnheiten => Enährungsweisen weder adäquat analysierbar noch veränderbar

WWI: Hungersnot, 800000 Tote
Weimarer Repuplik: Hygienezentrum in Dresden
NS: Sparsam, Regional

Intrauterin: Nicht für 2 Essen, Ausreichende Versorgung Makro und Mikronährstoffe, va Folsäure, Iod, Eisen, Vit B 12, Vermeidung toxische Einflüsse (Rauchen, Alkohol, Medikamente, Vit A)

1. Lebensjahr: Stillen: erste 6 LM: Colostrum, Zwischenmilch, Reife Muttermilch
=> Mehr KH, weniger Eiweiß und Elektrolyte als Kuhmilch
Industrielle Säuglingsnahrung: Prenahrung, 1 Nahrungen, HA Nahrungen
Die ersten 4 Monate 6 Mahlzeiten / tag, danach 5
Gewichtsentwicklung: 3,5 Geburt bis 10kg nach einem Jahr => 3x, danach jährlich 2kg
Nach und nach ersetzen Stillmahlzeit mit
4. Monat: Gemüse Kartoffel Fleisch brei => Warme Mahlzeit, 5, Milch Getreide Brei => Brotmahlzeit, 6. Getreide Obst Brei => Zwei Zwischenmahlzeiten + Brotmahlzeit
Vit K Gabe: 3x2 U1-3
Vit D: 500IE/Tag für 12-18 Monate
2. LJ: ca 80-100kcal/kg/tag => 1100 kcal ~ Gesundheitszustand
Reduktion Fett, Reduktion Protein, Anstieg KH: 55, 30, 15
Ernährungspyramide: 6 Trinken (Ein Glas Saft, Wasser), 5 Getreide, 4 Obst und Gemüse, 3 Milchprodukte + 1 x Fleisch, 2 Fett, 1 Süßes
Getränke: Energiearm  / Frei: Wasser, Schorle
Getreide: > 50% Vollkorn: Brot, Mehl, Müsli, Nudeln
Obst, Gemüse: Frisch + tiefgekühlt
Milch, Fleisch: Fettarm, 1,5%
Speisefette va Rapsöl
Speisesalz + Jod

Empfehlung Nährstoffzufuhr: Protein, Fett, FS, KH, Ballaststoffe, Vitamine, Mineralstoffe, Wasser
Mahlzeitgewohnheiten: Drei Hauptmahlzeiten, zwei Zwischenmahlzeiten
Essensvorlieben: Süßes, Fast Food
Lebensmittelauswahl: Wenig fertigprodukte
Prävention späterer ernährungsbedingter KH: HKE, Adipositas, DM, Osteoporose, Gicht, Karies, Darmerkrankungen, Krebsarten
Vorsicht bei Kinderlebensmitteln! Zu viel Fett / Zucker, zu wenig Balaststoffe, relativ niedriger Nährstoffgehalt
Kinder va in der Pubertät hohen Bedarf von bis zu 3000kcal/t

Erwachsene: Grundumsatz ~ Alter + BMI: 20-30kcal/kg KG/ t
PAL: Abhängig von Lifestyle
Grundumsatz: 20-30: 25kcal/kgKG/t, >70: 20kcal/kgKG/t
Gesamtenergiebedarf geriatrischer Patient: 30kcal/kg KG/t
BMI: Normal: 18,5-25...
> 65LH: <18,5 schwere Malnutrition, -20 leichte Malnutrition, - 21,9 Risiko für Malnutrition, -26,9 Normalgewicht, -29,9 Präadipositas, >29,9 Adipositas
=> Lebenserwartung mit BMI > 25 besser

55%KH, 30%Fett, 15% Proteine
Alter: Gesteigerte Eisweißzufuhr (Muskelabbau)
=> Energiegereicht, KH Reich, Fettbegrenzt, Eiweißangepasst, Ballaststoffreich, ausreichende Zufuhr von Mikronährstoffen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, keine restriktiven Diäten, übergewichtige BMI bevorzugen

Jugendliche: Eisenmangelanämie

va Frauen, jung, vegetarier: Großer Blutverlust bei Tage
Schwer über Nahrung ersetzbar: Nur 40% Resorption Fe2+, 10-20% Resorption FE3+
Bedarf 2-3mg/t
Lebensmittel: Leber, Kakeo, Soja

Eisenmangel: Blutverlust: Starke Regelblutung, Erhöhter Bedarf: Pubertäres Wachstum, Verminderte Aufnahme: Vegetarische Ernährung

Mangelernährung: Mangel / Überversorgung an Energie, Protein oder anderen Nährstoffen => Messbar nachteilige Effekte auf Körperform und Gewebe + Funktion des Körpers und klinisches Outcome

Quantitativ: Zu wenig essen: Aufrechterhaltung der körperlichen und geistigen Funktion notwendiges Mindestmaß an Energie und Nährstoffen wird nicht aufgenommen
=> Rasche Gewichtsabnahme: 5% in 3M, 10% in 6M
Energiemangel: Verbrauch Fettreserven, Verbrauch funktionell bedeutsamer Strukturen (Protein)
Ursachen: Meals on wheels:
Medikation, Emotionale Probleme, Anorexie, Late Life Paranoia, Schluckstörung, Orale Factoren (Zähne), No Money, Wandering (Demenz), Hyperthyroidismus, Eneritische probleme (Tumore), Essstörung, Low salt / low cholesterol diet, Soziale Probleme

Anthropometrie:

Größe, Gewicht => BMI
Oberarmumfang, Wadenumfang, Hautfalten

Hautfaltenmessung: Calipometrie: Körperfettanteil
Mitte Oberarm Zirkumferenz: M > 26cm, F > 20cm
Tricepsfalte: M 12-9,5mm, F 23-18,5mm

Mini Nutrition Assessment:
Allgemeinzustand: 8 Fragen: Appetitverlust, Mobilität, Akute Krankheit, psychische Situation, Wohnsituation, Medikamenteneinname, Hautprobleme, Selbstständigkeit beim Essen
Ernährungsgewohnheiten: Mahlzeitenanzahl, Lebensmittelauswahl, Trinkmenge
Selbsteinschätzung: Subjektive Einschätzung des eigenen Ernährungs- und Gesundheitszustandes
Anthropometrie: BMI, OA, Wadenumfang, Gewichtsverlust
Gesamtpunktzahl: 30Pkte
>24: Gute Ernährungszustand, -17 Risiko für Mangelernährung, < 17 Schlechter Ernährungszustand

Retrospektiv: Recall Methoden

24h Ernährungsprotokoll (24h Recall)
Häufigkeitsprotokoll (Food Frequency Questionnaire)
Vorteile:
24h Recall: Einfach, schnell durchführbar, Nahrungsaufnahme nicht beeinflussbar
FFQ: Schneller Überblick, Tendenzen gut erkennbar
Nachteile:
Häufig ungenau, verschätzen, vergessen
=> Semiquantitative Abschätzung

Prospektiv:
Wiegeprotokoll, prospektives Ernährungsprotokoll: zB 5 Tage
Vorteile: Genauere Erfassung der Nahrungsaufnahme, Bewusstmachung, Erfolgskontrolle
Nachteile. Bewusstmachung, aufwändig
Auswertung mit Software, zB Prodi, Diät 2000

Ernährungsanamnese:
Medizinische Daten: Größe, Gewicht, BMI, Erkrankungen, Allergien, Unverträglichkeiten, Gewichtsverlauf, psychische Probleme, Arzneimittelkonsum, Stuhlverhalten
Sozial: Familiäre Situation, Beruf / Tätigkeit, Freizeitvorlieben, Bildungsgrad, Nationalität / Religion, Finanzielle Lage, Bewegungsausmaß
Allgemeine Essgewohnheiten: Vorlieben / Abneigungen, Mahlzeitenfrequenz, Zeiten, Größe, Esstempo
Ort: Selbstkochen / Außer Haus
Genussmittelkonsum, Trinkverhalten, Probleme bei der Nahrungsmittelaufnahme

Gefahr: Overreporting: Anorexia Nervosa
Underreporting: Adipositas

KH: 55%, Proteine: 15%, Fette: 30%

30g Ballaststoffe / t
1g KH: 4kcal
1g Fett: 9kcal
1g Protein: 4kcal
1g Alkohol: 7kcal
Ernährungspyramide!
3 Handvoll Gemüse, gesunde Fette (Rapsöl), 0,5 L Milch, ...

=> Einschätzung: Kalorienzufuhr, Ausgeglichene Nährstoffzufuhr

Energiebedarf: Geringe körperliche Aktivität:
10-12J:
M: 2250, F 2150
13-14:
2500, 2300
15-18: 3000, 2400
19-24: 2600, 2200
25-50: 2400, 2000
51-65: 2000, 1800
> 65: 1900, 1700

Therapeutische Beziehung => Wesentlicher Faktor für das Outcome

Übereinstimmung über die Therapieziele, Übereinstimmung über zu bewältigende Aufgaben, therapeutische Beziehung

Verhaltensänderung:
Motivation: Eindeutige Entscheidungen
Analyse: Erkennen und Überwinden von Widerständen
Planung: Formulierung eines klaren Ziels und eines Planes
Umsetzung: Erprobung und Training -> Durchhalten
Kontrollieren der Zwischenergebnisse
Erfolg genießen und Rückfallmanagement

Formulierung Ziel:
Positiv: Gehirngerecht (zB nicht negativ)
Präzise
Ich muss, Ich sollte => Zwang, Pflichtgefühl,
Ich will, ich möchte betonen den eigenen Willen / Entscheidung

Widerstand: Innerer Schweinehund: Schutz vor Überforderung, Wohlbefinden: Befriedigung von Bedürfnissen und Gelüsten, Wohlbefinden durch Unvernunft, Spontanität
Wachsamer und bewusster Umgang mit innerem Schweinehund: Bedürfnisse wahrnehmen, ernstnehmen, analysieren
Kontrollierte Bedürfnisbefriedigung: Schweinehund muss wie ein kleines Kind lernen, nicht uneingeschränkt zu walten, sich aufzuraffen und durchzuhalten
Strategieentwicklung

Umgang mit
Mutlosigkeit: Ressourcen suchen, Patient stärken, Sport und Bewegung stärken Bewusstsein
Self Downing: Negative Überzeugung überprüfen, positive Erfahrungen fokussieren
Angst vor Veränderung: Besprechen, was könnte schlimmstenfalls passieren
Trotz: Nutzen der Rebellion, Persönliche Wahlfreiheit
Ambivalenz: Wiederspiegeln
Umdeuten: Betrachtungsweise des Problems erweitern, neue Perspektiven und Handlungsoptionen

Motivational Interviewing: Klientenzentriert, direktiv, nicht wertend / nicht konfrontativ
Ziel: Intrinsische Motivation durch Explorierung und Auflösen von Ambivalenz aufbauen
Zentrales Element: Umgang mit Widerstand und Ambivalenz
Zielgruppe: Personen mit geringer / ambivalenter Änderungsbereitschaft
Evidenz: Über 160 RCTs zur Wirksamkeit va im Suchtbereich

Fünf Grundprinzipien:
Erlebens- und Sichtweisen der Patienten mit Empathie begegnen, Diskrepanzen: Pro / Kontra herausarbeiten, Vermeidung von offener Konfrontation, Moralisierung und Stigmatisierung = nicht debattieren und überzeugen wollen, Abwehr und Widerstand sind Ausdruck der Ambivalenz = mit dem Widerstand gehen, Zuversicht in Veränderungspotential stärken, Gefühl von Selbstwirksamkeit vermitteln, Ziele, Wege + Pläne für eine Veränderung verbindlich festlegen!

Energieumsatz:

Grundumsatz + Leistungsumsatz + Verdauungsumsatz
Grundumsatz: Energiemenge, die ein nüchterner Mensch / t bei völliger Ruhe und in Indifferenztemperatur (28°) zur Aufrechterhaltung der Körperfunktionen benötigt (Transportvorgänge, Herz Kreislauf, Atmung)
Leistungsumsatz: Die über den Grundumsatz hinaus benötigte Energie
Verdauungsumsatz: Energiemenge, die für die Verdauung, Absorption und Verstoffwechselung der Nahrung benötigt wird

Mesung: Indirekte Kalorimetrie:
Durch Messung des aufgenommenen, also verstoffwechselten Sauerstoffs
Sauerstoffaufnahme: VO2(L/min)

Energieumsatz: Umgesetzte Energie pro L O2 ~ Art der verstoffwechselten Nährstoffe => RQ
=> Kalorisches Äquivalent: 5kcal / LO2 = 20kJ / L O2

Indirekte Kalorimetrie in Ruhe
KG Proband, VO2 in Ruhe: Relative O2 Aufnahme, Absolute O2 Aufnahme
Energieumsatz: Kal Äquivalent = 20kJ/LO2)

VO2 in L / min x 5kcal oder 20kJ/L => kcal / kJ / min
* 60 = /h, * 24 = /t => Grundumsatz
kJ / 86400s => Watt um Grundumsatz
 3,5ml/kg KG / min = VO2 in Ruhe = 1 MET (Metabolisches Equivalent)

Grundumsatz ~ Körpergewicht (va Muskelmasse), Alter, Geschlecht, Genetik, Konstitution
Geschlecht, Alter, Größe, Körperzusammensetzung, Hormonlage, Supplemente, Medikation, Wärmeproduktion / Abgabe aufgrund der Umgebungsbedingungen (Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Luftdruck)

Energieumsatz:
Herz, Gehirn, Leber => Nicht mal 5% der Körpermasse, aber fast 2/3 des Ruheumsatz
Leistungsumsatz: Große Masse der Skelettmuskulatur => Energieumsatz erheblich steigern
10x Freizeitsporter, 20x Leistungssportler
Zunahme Muskelmasse => Steigerung REE

Venöser Rückstrom: Variabel, abhängig von äußeren Bedingungen
Drücke niedrig, dehnbare Gefäße
Hydrostatische Druckänderungen, Gefäßweitung / Engung, Orthostatische Druckänderungen
=> Dehnen der Venen => Blut versackt in der unteren Körperhälte
Venenklappeninsuffizienz

Kreislauf: 5L Blut / min => Venöser Rückstrom und HMV = gleich
Herzinsuffizienz: Höhere Drücke (Zentraler Venendruck) um venösen Rückstrom und HMV gleich zu halten
Normal: 2-4mmHg

Unterschiedliche Füllungen => Rechtsverschiebung
Änderung Arteriolentonus, Vasokonstriktion (TPR) => Nach unten verschoben
Vasodilatation => Nach oben

Transfusion / Infusion: Blutzugabe, Mehr HMV => Herzbelastung => Vorsicht bei Herzinsuffizienz => Kontrolle Venendruck bei mehrtätigen Infusionen

Druckverteilung im Venensystem

Normal:
TRP = (MAD – ZVD) / HMV
MAD: Mittlerer arterieller Druck, ZVD: Zentraler Venendruck
HMV: Herzminutenvolumen
100mmHg/5L/min => 20mmHg min / L

Änderung Gefäßtonus: Enge => Größerer Widerstand => Druck in den Venen nimmt ab => Filtrationsbedingungen bei sympathischer Aktivierung anders als bei vagaler

Wenig kontrahiert => Deutlich geringerer Druckabfall => Immense Druckänderungen

Im Endeffekt:
Venen: Geringe Drücke
Transport zum Herzen über:
Muskelpumpe, va in den Beinen
Venenklappen => Verhindern Rückfluss des Blutes
Arterio Venöser Gegenstrom
=> Drücken des Blutes Richtung Herzen und verhindern ein Zurückfließen über Venenklappen

Endstromgebiet:
=>R ~ Größe, Viskosität und Gefäßlänge

Viskosität ~ Zellgemisch und Plasma

Erys: 5*10^6 Erys / dl

Kapillare: Klein, Erys in Reihe, von Flüssigkeitssäule umgeben
=> R ~ Flüßigkeit => Viskosität ~ Plasmaviskosität
=> Viskosität unerheblich
~ Hkt

Je kleiner die Gefäße, desto eher passen sich die Erys an => Formveränderung

Relative Viskosität ~ Gefäßnähe
Zunahme Viskosität mit Gefäßdurchmesser über Erythrozytenwechselwirkungen + mit de Gefäßendothel

Mikrozirkulation: Regulation in den Kapillaren
Anastomosen: Kurzschlüsse, Ausschalten bestimmter Gebiete
=> Versorgung der Gebiete nimmt ab

Globale Hautdurchblutung durch Anastomosen verbessert, sehr weit distal, verbesserte Hautdurchblutung => Andere Rolle als in den Kapillargebieten
=> Nerval, Lokale Mechanismen

Kapillarsystem: Netz aus Kapillargefäßen in nahezu allen Geweben des menschlichen Körpers
Verbindet arterielles System mit venösem System

Riesige Oberfläche, geringe Fließgeschwindigkeit => Verbesserte Gas, Stoff und Flüssigkeitsaustausch => Versorgung der Gewebe

Austausch von O2, Nährstoffen und Stoffwechselendprodukten zwischen Geweben und Blutkreislauf
Arterieller Schenkel: Hydrostatischer Druck => Flüssigkeit + kleinmolekulare Verbindungen aus dem Blut ins Interstitium des umgebenden Gewebes
Venöser Schenkel: hoher onkotischer Druck innerhalb der Kapillaren => Partielle Rückresorption? Veraltet?

Dichte Kapillarnetz ~ O2 Bedarf des Gewebes
Stoffwechselaktives Gewebe wie Hirn, Herz und Skelettmuskulatur dicht kapillarisiert
Bradytrophe Gewebe wie Kornea, Knorpel und Linse nur wenig / keine Kapillaren

Sympathisch: Halsganglien + Thorakale Ganglien (Nevi Cadiaci Cervikalis + Thoracici)
PS: Nervus Vagus (X)
=> Plexus Cardiacus an der Herzbasis
=> S: Komplettes Herz (Atrien, Sinus, AV Knoten, Myokard, Koronarien)
PS: Nur Sinus und AV Knoten (+ Vorhofmyokard)

Ductus Thoracicus: Größtes Lymphgefäß des menschlichen Körpers, nimmt die Lymphe der zuführenden Lymphgefäße aus der unteren sowie linken oberen Körperhälfte auf und mündet idR in den linken Venenwinkel

Beginnt als unpaare Cisterna chyli im Abdomen (zwischen 10. Brustwirbelkörper und 2. Lendenwirbelkörper) => Hiatus Aortae => Zwerfell => Brusthöhle
Oberhalb Cysterna Chyli Lymphe milchig trüb (Fette aus dem Magen Darm Trakt)
Mittlere Hlhe der Brusthöhle => Ductus Thoracicus rechts der Aorta
Auf Höhe des 4. Brustwirbelkörpers, Teilung der Trachae, verläuft er oft neben der rechten Pleura, so dass Lymphe bei Verletzungen des Ductus Thoracicus in die Pleurahöhle fließen kann (Chylothorax)
Oberes Mediastinum Verlauf dorsal des Ösophagus

Höhe obere Brustkorböffnung => Links, tritt von hinten her an den linken Venenwinkel, den Zusammenfluss von Vena Jugularis Externa, Interna und Vena Subclavia
Mündet seltener auch in den rechten oder beide Venenwinkel
Mündung durch Klappe gesichtert => Kein Blut kann in die Lymphbahn gelangen

Zuflüsse: Truncus Lumbalis dexter + sinister der unteren Extremtiäten und Beckeneingeweide, linke Beckenwand, Bauchwand und Teile des Rückens
Truncus Interstinalis: Lymphe der Bauchorgane
Truncus Bronchomediastinalis Sinister: Lymphe der Organe der rechten / linken Brusthöhle
Truncus subclavius sinister: Linke oberen Extremitäten, linke Brust und Rückenwand zum Milchbrustgang
Truncus Jugularis Sinister: Linke Körperhälfte und Halshälfte

Wichtig: Aufsicht von unten!
Lungen, Herz rechts sichtbar
Achtung: Herzdrehung! Kammern etc

Programm von Elvin?

Rönten: Frontal
Herzschatten:
Links: Vena Cava Inferior, Atrium Dextra + VCI
Rechts: Arcus Aortae, Truncus Pulmonalis, Auricula Sinistra, Ventriculus Sinister, Apex Cordis

Trachae: Leicht sichtbar
Pulmonalgefäße
Diagphragma

Dropboxdateien!

Zentrale Kreislaufregulation:
In Ruhe und unter Bedingungen körperlicher Arbeit => Komplexes Neurovegetatives System
Wesentliche Aufgaben der Kreislaufregulation => Einstellung art BD, adäquate Blutversorgung (=> O2 und Nährstoffversorgung) der Gewebe
Messfühle für art BD im Carotissinus und Aortenbogen (Pressorezeptoren = Dehnungsrezeptoren in der Gefäßwand, PD Rezeptoren mit ausgeprägter Differentialempfindlichkeit) => Kreislaufzentrum, Medulla Oblongata
=> Vegetatives NS, Effektoren: Herz, gMZ der Arteriolen (Widerstandsgefäße) und Venen (Kapazitätsgefäße)
Sympathicustonus steigt: Steigerung BD über Effektoren: Chronotropie und Inotropie => Erhöhtes HMV => BD
Konstriktion Arteriolen steigert TPR => BD
Erhöhter Venentonus => Vermehrter Rückstrom => Größere Vordehnung => SV => HMV => BD

Blutdrucksenkung über Effektor Herz durch einen erhöhten Vagotonus und verminderten Sympathikotonus, Gefäße nur über gesenkten Sympathicotonus, da nicht PS versorgt

Kreislaufumstellung bei Orthostase:
Übergang Liegen => Aufrechte Körperstellung, Orthostase => Druckänderung im Kreislaufsystem, Umverteilung Blutvolumen
Aufrichten => Addition zu den hämodynamisch erzeugten Drücken in den Gefäßen unterhalb der hydrostatischen Indifferenzebene einer hydrostatischen Druckkomponente
Oberhalb eine Subtraktion => Druckabnahme in den Gefäßen
Umverteilung des Blutes von oberhalb nach unterhalb der Indifferenzebene
Hohe Dehnbarkeit: Va Kapazitätsgefäße: Zunahme Blutvolumen in den unteren Extremitäten um etwa 500ml
=> Verringerter venöser Rückstrom zum Herzen
=> Abnahme diastolische Herzfüllung => Vermindertes SV (Frank Starling) => Absinken arterieller BD => geringere Stimulation der Pressorezeptoren, va im Carotisbereich zusätzlich daduch miverursacht, dass es durch das Aufrichten zur Abnahme des transmuralen Druckes oberhalb der Indifferenzebene kommt
Verminderte Entladungsrate der Pressorezeptoren => Kreislaufzentrum => Gegenregulatorisch => Erhöhung HF, Konstriktion Widerstandsgefäße und Steigerung des Venentonus innerhalb 1-2 min
Zusätzliche Regulationsvorgänge beim Lagewechsel: Adrenalin, RAAS, ADH => Stehen, zunehmende Bedeutung für Anpassungsvorgänge
Aktives Aufstehen: Einsatz Muskelpumpe, Abnahme venöser Gegenstrom geringer => Reduktion orthostatische Komplikationen

=> Weitere Kompensationsmechanismen: Bayliss Effekt, etc,

Orthostase: Hydrostatische Ursachen: Hämodynamische Reaktion

Kipptisch: Passiv
Ruhe 3 min -> Steady State
Kippen I < 1min -> Bis man was sieht
Zurück
Kippen II

Schellong, Aktiv:
Ruhe 5 min
Aufstehen -> Sofort messen
Stehen 10 min
Werte stabil, steady state

Impedanzkardiographie: Widerstand => SV
Oszillometrische Blutdruckmessung am Finger

Schellong Test:
Rückstromvolumen größer -500ml (Muskelpumpe)
Willkürbewegung -> Motorischer Kortex -> KM und HT -> Motorneurone und Sympathicus / PS => Skelettmuskelarbeit
Stützmuskelapparat aktiviert va der Beine -> Beinvenendruck steigt -> Vrück weniger stark verringert durch Muskelpumpe
=> Venenklappen => Venöser Rückstrom steigt

Absacken Venen -> Vergrößerung Gefäßlumen -> Druck auf gMZ -> Aktivierung Mechanosensitive Rezeptoren -> Calciumeinstrom -> Calcimodulin -> Kontraktion, Tonuserhöhung => Bayliss Effekt => Weiterleitung über Gap Junctions in die Kpillaren, geringer Druckabfall, Rückläufige Erregung bi sin die präkapillaren Gefäße
-> Venovasale Motorik

Kipptisch: Venöser Rückstrom ca -500mL
Keine Muskelpumpe
Aber: Baylisseffekt, Venovasale Motorik, Willkür

Niere und Herz: Gleichmäßige Durchblutung zwischen 70-170mmHg systolisch nötig
Hydrostatische Indifferenzebene: RR konstant beim Liegen und Stehen
Hydrostatischer Druck oberhalb: Hämodynamisch – Hydrostatisch
Unterhalb: Hämodynamisch + Hydrostatisch
=> BD unterhalb höher als oben
=> Drücke in den unteren Extremitäten deutlich höher
Oben: Baro / Presso / Dehnungsrezeptoren
Anfangs: Reduktion SV -> Druckabfall -> AP Baro sinkt -> Sympaticusaktivierung, PS Hemmung
=> SV sinkt, venöser Rückstrom sinkt => => => HMV sinkt?
=> HMV bleibt konstant durch Kompensation in HF und RR (TPR)

Regler: Medulla Oblongata -> Efferenz: S, PS -> Stellgröße -> Stellglied: Herz (BD Syst, BD Dia, Volumen), Gefäße (TPR), Niere (RAAS, ADH) -> Regelstrecke: Gefäße -> Messfühler: Barorezeptoren -> Regelabweichung -> Regler: Ist Wert vs Soll Wert

=> Kipptisch
Sinken SV -> kurzes Absinken RR -> Anstieg HF
Anstieg TPR -> Anstieg va diastolischer RR, aber auch systolischer

Sympathikotone orthostatische Hypotonie: Sympathische Gegenregulation ist übermäßig stark -> Anstieg diastolischer RR und HF, starker Abfall systolischer RR
Asympathicotone orthostatische Hypotonie: Sympathische Gegenregulation zu schwach => Gleichbleibende / fallende HF -> Starker Abfall systolischer und diastolischer RR
Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom / Orthostatische Intoleranz: Ausbleibende Hypotonie => Verhältnismäßig starker Anstieg der HF

Vorgehen bei orthostatischer Hypotension:
Liegenlassen, nicht direkt aufstehen
Etwas zu trinken geben (Vorlaststeigerung)
Langsames Aufstehen
Kühle: Vasokonstriktion der Hautgefäße -> Steigerung des TPR
Beine hochlagern -> Verlagerung Blutvolumen
Muskeln anspannen

Anamnese bei art Hypertonie: Allgemeine Anamnese einschließlich akuter Anamnese, früher Anamnese, Medikamenten- und Drogenanamnese, Allergieanamnese und Sozialanamnese

Kardiovaskuläre Risikoeinschätzung:
Alter, Geschlecht, Rauchen, DM, Dyslipidämie, Positive Familienanamnese für Herzkreislauferkrankungen

Anschluss spezifische Anamnese zur art Hyper/ Hypotonie idR verläuft Erkrankung lange Zeit ohne Beschwerden (asymptomatisch)
Typisch: Frühmorgendliche Kopfschmerzen (im Bereich des Hinterkopfes), Besserung durch Höherstellung des Bettkopfendes

Gezielte Fragen nach blutdruckabhängigen Beschwerden und zur Genese:
Kopfschmerzen, va frühmorgendlich, Ohrensausen, Schwindel, Nervosität, Herzklopfen, Präkordialer Schmerz, Belastungsdyspnoe, Alkoholkonsum, Medikamentenanamnese (orale Kontrazeptiva, Glukokortikoide, NSAR), Abnahme der Sehschärfe, Gesichtsfeldausfälle (Skotome)

Sekundäre Hypertonieformen:
Beschweren anfallsweise intermittierend? (Phäochromozytom)
Gewichtsverlust (Hypermetabolismus, Phäochromozytom)
Knochen- und Muskelschmerzen (Cushing)
Zyklusstörungen (Cushing)
Schlafstörungen / Schnarchen (Schlafapnoesyndrom)

Zunächst allgemeine körperliche Untersuchung: Inspektion, Palpation, Perkussion + Auskultation (Kopf / Hals, Thorax, Abdomen, Extremitäten / Gefäße)

Arterielle Hypertonie / Hypotonie:
Blutdruckmessung: Messung im Sitzen oder Liegen, nach 3-5min Ruhe, Manschette 2,5cm über Ellenbeuge anlegen und bis 30mmHg über systolischen BD (Pulsmessung) aufpumpen
Stethoskop über Schlagader am Arm plazieren
Druck langsam ablassen (2mmHg/s)
Ablesen des systolischen BD bei erstem hörbaren Korotkoffgeräusch, diastolischer bei Verschwinden des Geräuschs
Mind 1x an beiden Armen messen und mindestens 1x wiederholen
Erhöhte Werte: Palpieren Femoralispulse => Abgeschwächt? BD am Oberschenkel messen (BD sollte höher sein) => Ausschluss Aortenisthmusstenose
BD Messung sofort und nach 2 min nach dem Aufstehen messen bei va orthostatischer Hypotonie
Adäquate Blutdruckmanschette in Abhängigkeit des Oberarmumfangs verwenden
Diagnosestellung art Hypertonie: 3 BD Messungen an zwei verschiedenen Tagen

Inspektion: Hautfarbe (Blass bei Phäochromozytom), Hautatrophie, Aknen, Furunkel (Cushing),
Hirsutismus, Virilismus bei Frauen (Cushing)
Fettverteilung (Vollmondgesicht, Stammfettsucht: Cushing)

Auskultation Herz: Herzspitzenstoß lateralisiert?
Lauter 2. Herzton, 4. Herzton?
Herzgeräusche (Systolikum)


Gefäßstatus: Palpation: Pulse beidseits A. Radialis, Carotis, Femoralis, Poplitea, Dorsalis Pedis, Tibialis Posterior
Abdomenpalpation: Aortenaneurysma?

Auskultation: Beidseits va auf Strömungsgeräusche achten bei der A Carotis, Renalis (Periumbilikal), Femoralis

Spiegeln des Augenhintergrundes (Funduskopie)

Art Hypotonie:
Gezielte Fragen nach blutdruckabhängige Beschwerden + Genese
Leistungsfähigkeit, rasche Ermüdbarkeit, Konzentrationsfähigkeit, Nervosität / innere Unruhe, Kalte Füße / Hände, Schwindel, Schwarzwerden vor Augen, Symptome nach Positions- / Lagewechsel, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Präkordialer Druck, Thorakales Engegefühl, Alkoholkonsum, Medikamentenanamnese

Untersuchungen:
Blutdruckmessung, vgl art Hypertonie
Schellong Test: 10 Minuten Liegen -> 10 Minuten stehen bei Messung von BD und HF in 1 minütigem Abstand: Normale Reaktion: DB Abfall < 20mmHg Systolisch, <10mmHg diastolisch

3 Reaktionstypen: Sympathikotone orthostatische Hypotonie: Abnahme des systolischen BD > 20mmHg, diastolischer BD variabel, Anstieg der HF > 16/min
Asympathicone orthostatische Hypotonie: Abnahme BD > 20mmHg, Abnahme diastolischer BD > 10mmHg, HF gleich / abfallend
Orthistatische Intoleranz: HF Anstieg > 30min ohne Hypotonie

Wandaufbau der Speiseröhre: Von innen nach außen

Lumen (Sternenförmig),
Mucus, Epithel, Lamina Propria => Mucosa
Lamina muscularis mucosae
Tela Submucosa, Glandulae oesophagealis
Innere Längsmuskelbündel
Ringmuskelschicht, Längsmuskelschicht => Tunica Muscularis aus Quergestreifter Muskulatur -> Glatte Muskulatur

Magen:
Area Gastrica (kleine konstante Wölbungen)
Foveolae Gastricae (Entspricht „Zotten“)
Glandulae Gastricae (Entspricht „Krypten“)
Plica Gastrica: Aufwölbungen aller Schichten außer der Muscularis
Tunica Mucosa aus Mucine, Epithel und Lamina Propria mucosae + Lymphfollikel
Lamina Muscularis Mucosae
Tela Submucosa + Blutgefäße des Plexus Submocosus
Ringmuskelschicht
Längsmuskelschicht
Tunica Serosa

Dünndarm: Gleicher Aufbau mit Zotten + Krypten
Oberflächenepithel, Becherzellen: Einschichtig, hochprismatisch
Zottenstroma mit glatten Muskelzellen
Zentrales Chylusgefäß
Lamina Propria Mucosae
Nell Niveau der Schleimhaut
Liberkünsche Krypten
Paneth Zellen
Lamina Muscularis Mucosae

Dickdarm

Apendix Vermiformis:
Lumen
Zotten + Krypten
Lamina Propria mit Lymphfollikel
Lamina Muscularis mucosae
Tela Submucosa
Ringmuskelschicht
Längsmuskelschicht
Tunica Serosa
Mesoappendix

Cavitas Abdominalis (Bauchhöhle)

Cavitas Peritonealis: Peritonealhöhle, seröse Höhle => Cavitas peritonealis abdominalis und Cavitas peritonealis pelvis

Spatium Retroperitoneale
Retroperitonealraum, kaudal ins Spatium extraperitoneale pelvis => Subperitonealraum
Zusammen mit dünner bindegewebigen Schicht zwischen Peritoneum Parietale und Fascia Transversalis der Bauchwand => Extraperitonealraum => Binde, Fettgewebe, Leitungsbahnen, Organe

Peritonealverhältnisse:
Bauchhöhle:
Ventral nach Dorsal:
Bauchwand
Extraperitonealraum
Peritoneum Parietale
Peritonealhöhle
Dorsales Mesenterium
Darm + Peritoneum Viscerale

Retroperitonealraum: Niere, Pankreas, Duodenumteile
Kraniokaudale Abfaltung: Aufnahme des Dottersackes -> Darmrohr
Lateral: Bildung von Ventralen (Magen) + Dorsalen Meso der Bauchorgane

Magendarmdrehung
Schlauch: Magen, Doudenum, Jejunum / Ilium, Kolon
Magen: Drehung 90° im Uhrzeigersinn durch Verdrängung
Zäkum: Gelangt durch eine 180° Drehung entgegen dem Uhrzeigersinn von der linken zur rechten Körperseite, weitere Drehung um 90° => Gelangt an die endgültige Position

Dorsales + Ventrales Meso des Magens => Leber, Pankreas, Milz

Mitteldarmdrehung: Drehung der Nabelschleife um 90° gegen den Uhrzeigesinn
10. Woche: Retraktion in die Bauchhöhle, weitere Rotation um 90°
11. Woche: Vollstände Zurückverlaerbung, wieder um 90°

Omenta Majus: Immunfunktion

Retroperitoneal:
Gefäße, Nieren
Sekundär Retorperitoneal:
Pankreas
Duodenum (Pars Ascendens, Horizontalis, Descendens)

Recessus der dorsalen Wand der Peritonealhöhle