Psychotherapieforschung
Vorlesungsfragen und Antworten
Vorlesungsfragen und Antworten
Was sind Vorteile von experimentellen Einzelfallforschungsdesigns?
- Es kann eine klare kausale Beziehungen zwischen einer Intervention und einer Veränderung aufgezeigt werden
- Viel billiger als experimentelle Studien mit grossen Stichproben
- Verschiedene Einzelfallexperimente können in rascher Abfolge aufeinander aufbauen und so schnell zur Entwicklung oder Optimierung einer Intervention beitragen
- Im Gegensatz zu vielen Gruppenstudien wird nicht einfach Prä und Post gemessen. Die wiederholte Messung erlaubt die detaillierte Analyse von Veränderungsmustern und zeitlichen Abfolgen der Veränderung
- Häufige methodische Probleme in klinischen Studien (z.B. Powerprobleme) werden vermieden
Was sind Nachteile von experimentellen Einzelfallforschungsdesigns?
eingeschränkte Generalisierungsmöglichkeiten auf Population: Eine Intervention, die sich bei einem Individuum als wirksam erwiesen hat, muss bei einem anderen nicht wirksam sein.
Aber! Auch in Gruppenstudien werden Patienten oft selegiert (z.B. homogen bezüglich Störung) und auch da stellt sich die Frage der Generalisierbarkeit
Wie bei Gruppenstudien können auch EA bei verschiedenen Individuen mit verschiedenen Problemen und in unterschiedlichen Settings wiederholt durchgeführt werden (um Aussagen stärker generalisieren zu können)
Zusammenfassung Psychotherapieforschung
Lutz, W. & Grawe, K. (2009). Psychotherapieforschung: Grundlagen, Konzepte und neue Trends. In: B. Strauss, F. Hohagen & F. Caspar (Hrsg.). Lehrbuch der Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.
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Ziele und Aufgaben der Psychotherapieforschung
Lutz und Grawe unterscheiden zwei Hauptaufgabenbereiche:
Wirksamkeitsprüfung (Grawe: Legitimations- und Wettbewerbsphase in der Psychotherapieforschung: Wirkt Psychotherapie überhaupt? Welcher Therapieansatz wirkt am besten?)
Herausarbeitung der Wirkungsweise von Psychotherapie (Grawe: Prozessforschungs- und Verschreibungsphase: Wie wirkt Psychotherapie? Welche Form der Psychotherapie ist bei wem und unter welchen Umständen indiziert?)
1. Wirksamkeitsprüfung
Wie wird Wirksamkeit überprüft/nachgewiesen?
In kontrollierten Studien (unter idealen Laborbedingungen = efficacy Studien): Metaanalyse, RCT und exp. Einzelfallstudien.
In naturalistischen Studien (Wirksamkeit in der routinemässigen Anwendung = effectiveness Studien)
Vorteile von RCTs (Efficacy- Studien)
Hohe interne Validität aufgrund des hohen Grades an experimenteller Kontrolle:
- Zufallszuweisung der Probanden zu den Behandlungsgruppen (Randomisierung)
- Klare Definition der Intervention bzw. Manualisierung
- Klare Definition der untersuchten Probanden (meist relativ homogene diagnostische Stichproben)
- Überwachung der Therapeuten bezüglich Adhärenz und Kompetenz
RCTs erlauben KAUSALE Schlussfolgerungen (=Wirkung kausal auf die Intervention zurückzuführen)
Wichtige Probleme mit RCTs
Möglicherweise geringe externe Validität (Fragen, die sich auf die Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf Alltagspraxis beziehen):
Unzureichende Nutzung des Outcome-Varianzanteils, der nicht von den in den Behandlungsmanualen beschriebenen Techniken, sondern z.B. der therapeutischen Beziehung abhängt
Unmöglichkeit den ganzen Bereich psychischer Störungen mit Manualen abzudecken
kosten viel; oft werden zwischen etablierten Therapieansätzen keine Wirksamkeitsunterschiede gefunden (siehe auch Powerproblem); liefern keine Hinweise über die Wirkungsweise von Psychotherapie
Efficacy und Effectiveness-Studien ergänzen sich!
Wie kann Therapieerfolg gemessen werden? Kriterien des Therapieerfolges
Therapieerfolg sollte multimodal gemessen werden:
Patienteneinschätzung, Therapeuteneinschätzung, unabhängige Beobachter
Störungsspezifische Masse, störungsübergreifende Symptommasse, Soziale Funktionsfähigkeit, Wohlbefinden, Lebensqualität
Fragebogen, Interview, Verhaltenstests
Direkte und indirekte Veränderungsmessung
Individualisierte Erfolgsmessung (z.B. GAS)
Messung sollte nicht nur Prä-, während und Post-Therapie, sondern auch katamnestisch erfolgen
Aber auch die Kosten eines Ansatzes stellen ein Erfolgskriterium dar (siehe Kosten-Nutzen-Analysen)
Darstellung/Berechnung der Wirksamkeit
Phasenmodell psychotherapeutischer Veränderungen?
Autoren konnten zeigen, dass viele Patienten schon in einer frühen Phase der Therapie relativ starke Verbesserungen erreichen und dass die Verbesserungsrate mit der Länge der Therapie abnimmt (=negativ beschleunigte Verbesserungskurve).
Schnelle Besserung in den ersten Sitzungen ist ein starker Indikator für ein positives Therapieergebnis
- Interessant: bei antidepressiven Medikamenten eher umgekehrt; schnelle Responder haben höhere Rückfallwahrscheinlichkei
Howard et al. (1993) unterscheiden drei unterschiedliche Phasen in der Veränderung von Psychotherapiepatienten, in denen jeweils unterschiedliche Problemdimensionen im Fokus stehen.
1.Remoralisierungsphase: Gemäss dem Modell verändertsich das subjektive Wohlbefinden zunächst relativ schnell (durch pos. Erwartungen und Hoffnungen).
2.Remediationsphase: In der zweiten Phase verringern sich die Symptome, auf die die Intervention abzielt
3.Rehabilitationsphase: Wiederherstellung des allgemeinen Funktionsniveaus z.B. in Bezug auf interpersonale Verhaltensweisen. Eine Veränderung des allgemeinen Funktionsniveaus dauert nach dem Phasenmodell am „längsten“
Was ist mit Hierarchisch Linearen Modellen (HLM-Modellen) gemeint? Warum sind diese Modelle auch in der Psychotherapieforschung wichtig?
Grundsätzlich haben Daten in der Psychologie oft eine Mehrebenenstruktur. Schule-Klasse-Individuum
Bsp. Level 1: Therapeut L2: Patient, L1: Klinik L2: PAtient, L1: Patient L2: Wiederholte Messung
Warum muss Mehrebenenstruktur berücksichtigt werden?
- notwendige Unabhängigkeit der Beobachtungen ist in hierarchischen Datenstrukturen nicht erfüllt
- Bsp.: haben in einer grösseren Studie bestimmte Patienten den gleichen Therapeuten und wurden in der gleichen Klinik behandelt
- Diese Merkmale unterscheiden sie gemeinsam von anderen Patienten, die von anderen Therapeuten und in einer anderen Klinik behandelt wurden
Nicht Berücksichtigung dieser Abhängigkeit der Daten bzw. der hierarchischen Struktur kann zu Fehlschlüssen führen (z.B. sind Unterschiede in Therapieerfolgen nicht auf eine bestimmte Behandlung, sondern auf Therapeuten oder bestimmte Kliniken zurückzuführen)
Beispiel Therapiebeziehung. Linearer ZH?
Alliance-Outcome-Korrelation berücksichtigt nicht die Komplexität des Phänomens Therapiebeziehung: Verschiedene Quellen können zur Variabilität der Therapiebeziehung beitragen --> Kann in Mehrebenenmodellen berücksichtigt werden
- „Between-Therapists“ Korrelationen erklären die Alliance-Outcome- Korrelation Bedeutet: Einige Therapeuten bauen über verschiedene Patienten hinweg konsistent eine bessere Beziehung auf
- nnerhalb eines Therapeuten (Within-Therapist) korreliert die Alliance nicht mit dem Outcome, was so interpretiert wurde, dass Patientenvariablen eine geringere Rolle spielen
Vorteile von Mehrebenenmodellen
Die grundsätzliche Idee von HLM-Modellen besteht darin, eine AV auf individueller Ebene (z.B. Therapieerfolg) durch Effekte auf verschiedenen Ebenen zu erklären
Ein Vorteil ist dabei, dass der Einfluss der einzelnen Ebenen - d.h. der Anteil der erklärten Varianz in der abhängigen Variable, der durch Variablen einer bestimmten Ebene erklärt werden kann – explizit bestimmt werden kann (z.B. können Therapeuteneffekte geschätzt werden)
Im Weiteren können auch Interaktionen zwischen Variablen verschiedener Ebenen geschätzt werden (z.B. kann der Einfluss der Therapeuten auf den Therapieerfolg in bestimmten Kliniken stärker sein als in anderen)
Was ist mit Treatment-Aptitude-Forschung gemeint?
Darunter werden Forschungsansätze verstanden, die sich mit der differenziellen Anpassung des therapeutischen Vorgehens an den spezifischen Patienten befassen
Sehr bekannt hier ist das STS-Modell (Systematic Treatment Selection Modell von Larry Beutler und John Clarkin)
Letztlich geht es dabei um die Beantwortung der berühmten Frage von Gordon Paul (1967):
„What treatment, by whom, is most effective for this individual with that specific problem and under which set of cirumstances?“
Was beinhaltet das Systematic Treatment Selection (STS)-Modell nach Beutler et al.
Systematic Treatment Selection (Beutler & Clarkin, 1990): Modell zur differentiellen Selektion von Interventionen auf der Basis von Patientenmerkmalen
Atheoretisch -> rein empirische Grundlage: bestimmte Interventionen wirken bei bestimmten Patienten besser (patient x treatment interaction)
patient x treatment - Interaktionen wurden bei Depressiven, Angst- und Suchtpatienten, sowie gemischten Stichproben ambulanter Patienten validiert
Präskriptive Therapie berücksichtigt die wichtigsten Patientenmerkmale, auf die sich ein Therapeut unbedingt differentiell einstellen sollte
Schritte zur Entwicklung des STS-Modells
1. Systematische Review bezüglich Prädiktoren und Moderatoren des Behandlungsergebnisses
2. Identifikation besonders vielversprechender Variablen
3. Finden und Entwickeln vom Messmitteln und Indikatoren, mit welchen die relevanten Patientenvariablen gemessen werden können
4. Evaluation der Annahmen in grossen Stichproben
Patientenmerkmal
« Widerstandspotential »
Was ist das „Scientist-Practitioner“-Modell?
1949 Conference on Graduate Education in Clinical Psychology in Boulder, Colorado (als Folge des 2. Weltkrieges; viele Veteranen mit psychischen Problemen; damals war klinische Psychologie eine “kleine” akademische Disziplin mit wenig Praxisbezug).
”Scientist practitionermodel” oder “Bouldermodel” of graduate level training in clinical psychology.
Essenz: Das Doktorat in clinical psychology sollte auf der Vermittlung sowohl wissenschaftlicher Methoden als auch von klinischer Praxis mit psychotherapeutischen Interventionen beruhen.
seither wird (auch in D/CH) von Klinischen Psychologen erwartet, dass sie Forschung in ihrem Feld machen und evaluieren, ebenso wie Psychotherapie praktizieren können
Ziel: Wissenschaftliche Erkenntnisse sollten vor dem Hintergrund eines Verständnisses der Komplexität von Therapien und menschlichen Funktionierens erfolgen
Kritik an Scientist-Practitioner-Modell: Erforschung bspw. der Wirksamkeit erfolgt nicht mehr “unabhängig”, weil Psychotherapieforscher ein Interesse haben, dass Psychotherapie oder der eigene Ansatz wirkt
Was versteht man unter empirisch validierten Therapien („empirically supported treatments“)?
Therapieformen,deren Wirksamkeit gemäss bestimmten Kriterien empirisch gut abgesichert sind
Kriterien werden von einer Task Force erarbeitet (Bekannteste: APA Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures of Division 12)
Ziel: Klinikern und Leistungserbringern Handlungsempfehlungen für eine möglichst optimale Versorgung von Patienten zu geben
Auch viel Kritik
Was ist mit „efficacy“ und was mit „effectiveness“ gemeint?
• Keine vergleichbaren deutschen Begriffe
Efficacy: die Wirksamkeit einer Behandlung in der „Kunstwelt“ kontrollierter Studien (unter idealen „Labor“-Bedingungen) hohe interne Validität, geringere externe Validität
Effectiveness: die Wirksamkeit einer Behandlung in der routinemässigen Anwendung (unter Alltagsbedingungen) hohe externe Validität, geringere interne Validität
Warum ist die Untersuchung der „effectiveness“ einer Therapie wichtig?
Erkenntnisse aus „efficacy studies“ lassen sich möglicherweise nicht auf Routinepraxis generalisieren
In „efficacy studies“ werden Patienten möglicherweise anders rekrutiert, als in der Alltagspraxis (z.B. über Inserate und nicht aufgrund einer Überweisung) kann zu einem positiven Selektionsbias führen (die sich auf Inserate melden sind möglicherweise motivierter als überwiesene Pat.)
Patienten in „efficacy studies“ können sich von üblichen Patienten unterscheiden (z.B. stärker bezüglich einer bestimmten Diagnose selegiert/homogenisiert; weniger „typische“ Patienten mit komorbiden Störungen)
Auch Therapeuten können sich unterscheiden (sind in „efficacy studies“ möglicherweise besser trainiert, als Therapeuten „draussen“ in der Praxis)
Efficacy und Effectiveness-Studien ergänzen sich! Nachdem die efficacy unter „Laborbedingungen“ nachgewiesen wurde, sollte auch die Machbarkeit und Übertragung der Ergebnisse auf Alltagspraxis untersucht werden
In kontrolliert randomisierten Studien werden bestimmte Therapieformen mit Kontrollbedingungen verglichen. Welche Arten von Kontrollbedingungen existieren und was sind die jeweiligen Vor- und Nachteile?
- Warteliste-Kontrollgruppe
- Placebokontrollbedingung
- Vergleich mit etablierter Therapieform
- Superiority und Non-inferiority trials
Warteliste-Kontrollgruppe: Vor/Nachteile.
Vorteile: Zeiteffekte werden kontrolliert (Spontane Remission, « Reifung » der Klienten, Regression zur Mitte)
Nachteile: Unklar, ob Wirkung der Behandlungsbedingung auf spezifische Komponenten der Intervention zurückzuführen ist (oder z.B. auf die Aufmerksamkeit durch Therapeuten); aber auch ethische Bedenken (kann man Leidende warten lassen?)
Einsatz: Nützlich in einer frühen Phase der Entwicklung einer neuen Therapieform.
Frage: Ist die neue Therapieform überhaupt wirksam?
Placebokontrollbedingung: Vor und Nachteile
Vorteile: Nicht nur Zeiteffekte, sondern auch Erwartungs- und Aufmerksamkeitseffekte werden kontrolliert. Erlaubt Schlüsse auf die spezifische Wirkung einer Intervention
Nachteile: Schwierig zu realisieren (meist sog. supportive therapies); Probanden müssen auch darüber informiert werden, dass sie möglicherweise in einer Placebobedingung sind; Doppelblind nicht möglich: Therapeuten wissen, dass es sich um Placebobedingung handelt (Erwartungseffekte?); Ethische Bedenken (z.B. 20 Sitzungen Placebotherapie?)
Einsatz: Oft gefordert, aber eher selten gut realisiert
Vergleich mit etablierter Therapieform
Vorteile: Spezifische Wirkung einer Intervention kann gezeigt werden; weniger ethische Bedenken (alle erhalten eine erfolgsversprechende Intervention)
Nachteile: Sehr aufwändig (auch Kontrollintervention muss gut und seriös durchgeführt werden; für beide Bedingungen müssen geschulte Therapeuten verfügbar sein; grosse Stichproben erforderlich, da meist relativ kleine oder gar keine Effekte erwartet werden müssen).
Einsatz: In einer zweiten Phase - nach einem Wartelistekontrollgruppenvergleich - wichtig.
Superiority und Non-inferiority trials: Vor und Nachteile
Superiority trial: Versuch des Nachweises der Überlegenheit einer Behandlung gegenüber Kontrollbedingung
Non-inferiority trial: Versuch des Nachweises der Äquivalenz bzw. Nichtunterlegenheit; z.B. vor dem Hintergrund von Kosten-Effektivitätsüberlegungen: herkömmliche vs. minimale (d.h. deutlich billigere) Intervention
Was ist der Vorteil der Randomisierung von Probanden zu verschiedenen Behandlungsbedingungen?
- Ermöglicht Vergleichbarkeit der Bedingungen hinsichtlich aller denkbaren Personenvariablen und anderen Einflüssen (Kontrolle von Störvariablen)
- Vergleichbarkeit ist zwar nicht garantiert (da jede Randomisierung mit Zufallsfehlern behaftet ist), aber sie gewährleistet sie innerhalb bestimmter statistischer Fehlergrenzen
Begriff: Stratifizierte Randomisierung (« schichtweise » Randomisierung; im Gegensatz zu einfacher Randomisierung): Beispielsweise können Gruppen nach Schweregrad der Symptome gebildet werden, Patienten werden dann innerhalb der Gruppe randomisiert (Strata = Schicht) -> garantiert, dass in alle Versuchsbedingungen gleich viele schwer und leicht belastete Personen randomisiert werden
Zu welchen Zeitpunkten erfolgen in kontrolliert randomisierten Studien üblicherweise Messungen?
Prä, Post, Follow-Up, immer öfter auch wiederholte Messung während Behandlung
Kendall et al. betonen Wichtigkeit von Katamneseerhebungen, da nicht davon ausgegangen werden kann, dass Effekte anhalten. Aber auch mit Problemen verbunden:
- Aufwand/Kosten (« Detektivarbeit »; Langzeitkatamnesen oft auch löchrig)
- Je länger Abstand, desto schwieriger die kausale Verbindung zu Therapie
Was ist mit „treatment adherence“ gemeint? Warum ist die Messung der Adherence in randomisiert kontrollierten Studien wichtig?
In RCT ist die unabhängige, manipulierte Variable meist ein bestimmter Therapieansatz (kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Therapie etc.)
Die «Vorgabe» an die Therapeuten z.B. verhaltenstherapeutisch vorzugehen, garantiert noch nicht, dass sie das auch tun (« gesagt ist nicht getan »)
Adherence (Adhärenz) misst das Ausmass, mit welchem sich Therapeuten an die Vorgaben eines Ansatzes halten
(Manualtreue) wird üblicher weise von Beobachtern (externen Ratern) eingeschätzt.
Was ist mit „Attrition“ gemeint?
Attrition (rate) = Schwundquote = Anzahl an Patienten, die vorzeitig aus einer Behandlung/der Studie ausscheiden oder sich nicht ans Studienprotokoll halten
Eine höhere Attrition rate kann zu einem Attrition Bias führen Beispiel: Verglichen werden sollen zwei Therapieformen
Bias Problem: Bei der schlechter wirksamen Therapie brechen die Patienten eher ab. Für diese liegen dann auch keine Daten vor, Wirkung der schlechter wirksamen Therapie wird überschätzt (wenn nicht nach dem Intention-to- treat-Prinzip analysiert wird)
Was wird unter den « intent-to-treat »-Prinzip bzw. einer « intent-to-treat »-Stichprobe verstanden?
Das « Intent-to-treat »-Prinzip (ITT) bedeutet, dass die Daten aller Patienten, die man beabsichtigte zu behandeln bzw. die die Einschlusskriterien einer Studie erfüllten und z.B. randomisiert wurden, ausgewertet werden.
Das « Gegenteil » ist die Completers- oder Per-Protocol-Analyse (nur die Daten von Patienten, die vorhanden sind und/oder die eine Behandlung abgeschlossen haben werden ausgewertet)
Konkrete Methoden (um mit Missings und nach dem ITT-Prinzip vorzugehen):
- LOCF (Last observation carried forward): Der letzte gemessene Wert wird angenommen (z.B. Post-Messung =Prä-Messung = keine Veränderung wird angenommen)
- Ersetzen der fehlenden Werte durch Schätzungen (mit statistischen Algorithmen, die vorhandene Daten berücksichtigen; «Imputations »)
- Komplexere statistische Methoden: z.B. linear mixed models
Aufgrund des möglichen Attrition Bias werden ITT empfohlen
Was versteht man unter einer „klinisch signifikanten“ Veränderung („Clinical significant“- change)? Wie kann die klinische Signifikanz einer Veränderung berechnet werden?
Reliable Change Index: Überschreitet eine Veränderung (z.B. Prä -> Post-Therapie) einen Wert, der auch aufgrund eines Messfehlers erwartet werden könnte. Wenn ja, wird von einer reliablen Veränderung gesprochen
Für die Berechnung wird Test-Retest-Reliablität des Messinstruments (z.B. Beck Depression Inventar) als Schätzung des Messfehlers verwendet
Bsp.: Beck Depression Inventar Pers. muss um mindestens 5 Punkte verbessern, damit von einer reliablen Veränderung gesprochen werden kann
Klinische Signifikanz (Jacobson & Truax): Kriterium Reliable Change erfüllt PLUS Symptomatik Post-Therapie unter einem bestimmten Cut-off. Mögliche Kriterien für Cut-off:
- Das Ausmaß der Symptomatik liegt nach Behandlung mindestens zwei Standardabweichungen unter dem Mittelwert der klinischen Population
- Die Symptomatik liegt nach Behandlung innerhalb von zwei Standardabweichungen einer nicht gestörten Population
- Die Stärke der Symptomatik liegt nach Behandlung näher am Mittelwert der nicht gestörten als am Mittelwert der klinischen Population
Beurteilung der Wirksamkeit :
- Klinisch signifikante Veränderung
- Prozentsatz an gebesserten Patiente
- Effektstärken: deskriptives Mass, wie stark sich Patienten gebessert haben
- Breite der Veränderung (Wirkungsspektrum)
- Dauerhaftigkeit der Veränderung (Katamnese)
- Oft vergessen! Ausmass an negativen Effekten
Was wird unter „Moderatoren“ und „Mediatoren“ der Veränderung verstanden? Wie können Moderator- und Mediatoreffekte statistisch getestet werden?
- Mediatoren ERKLÄREN den Zusammenhang zwischen zwei Variablen
- Moderatoren VERÄNDERN den Zusammenhang zwischen zwei Variablen
Schulte, D. 1993). Wie soll Therapieerfolg gemessen werden. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 22, 374-393.
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Drei Bereiche der Qualitätssicherung: Was versteht man unter Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität?
Strukturqualität: Rahmenbedingungen: Ausbildung und Qualifikation der Psychotherapeuten, Ausstattung der Praxis
Prozessqualität: Sachgerechte Durchführung der Psychotherapie. Qualität der Psychotherapie. Z.B. Welche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen werden durchgeführt, und erfolgt die Durchführung lege artis?
Ergebnisqualität: Bezieht sich auf die Resultate der Psychotherapie. Den Therapieerfolg.
Angenommen Sie sind in einer psychotherapeutischen Praxis/Psychiatrie für die Qualitätssicherung zuständig. Welche Massnahmen würden Sie treffen um die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu verbessern? Welche Möglichkeiten existieren?
Strukturqualität: Fortbildung und Qualifikation der Psychotherapeuten sichergestellt? Ist die Einrichtung angemessen ausgestattet? Ist die Einrichtung vernetzt und wird mit anderen Einrichtungen kooperiert?
Prozessqualität: Supervision und Intervision der Therapeuten sichergestellt? Bestehen klinisch-psychologische Leitlinien, nach denen sich Therapeuten richten können? Werden die Therapien « gut » dokumentiert? Werden Prozessmessungen durchgeführt Erhebungen während den Therapien?
Ergebnisqualität: Wird die Ergebnisqualität der Therapien auf verschiedenen Ebenen erhoben?
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Cartes-fiches
Was ist das „Scientist-Practitioner“-Modell?
1949 Conference on Graduate Education in Clinical Psychology in Boulder, Colorado (als Folge des 2. Weltkrieges; viele Veteranen mit psychischen Problemen; damals war klinische Psychologie eine “kleine” akademische Disziplin mit wenig Praxisbezug).
”Scientist practitionermodel” oder “Bouldermodel” of graduate level training in clinical psychology.
Essenz: Das Doktorat in clinical psychology sollte auf der Vermittlung sowohl wissenschaftlicher Methoden als auch von klinischer Praxis mit psychotherapeutischen Interventionen beruhen.
seither wird (auch in D/CH) von Klinischen Psychologen erwartet, dass sie Forschung in ihrem Feld machen und evaluieren, ebenso wie Psychotherapie praktizieren können
Ziel: Wissenschaftliche Erkenntnisse sollten vor dem Hintergrund eines Verständnisses der Komplexität von Therapien und menschlichen Funktionierens erfolgen
Kritik an Scientist-Practitioner-Modell: Erforschung bspw. der Wirksamkeit erfolgt nicht mehr “unabhängig”, weil Psychotherapieforscher ein Interesse haben, dass Psychotherapie oder der eigene Ansatz wirkt
Was versteht man unter empirisch validierten Therapien („empirically supported treatments“)?
Therapieformen,deren Wirksamkeit gemäss bestimmten Kriterien empirisch gut abgesichert sind
Kriterien werden von einer Task Force erarbeitet (Bekannteste: APA Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures of Division 12)
Ziel: Klinikern und Leistungserbringern Handlungsempfehlungen für eine möglichst optimale Versorgung von Patienten zu geben
Auch viel Kritik
Was ist mit „efficacy“ und was mit „effectiveness“ gemeint?
• Keine vergleichbaren deutschen Begriffe
Efficacy: die Wirksamkeit einer Behandlung in der „Kunstwelt“ kontrollierter Studien (unter idealen „Labor“-Bedingungen) hohe interne Validität, geringere externe Validität
Effectiveness: die Wirksamkeit einer Behandlung in der routinemässigen Anwendung (unter Alltagsbedingungen) hohe externe Validität, geringere interne Validität
Warum ist die Untersuchung der „effectiveness“ einer Therapie wichtig?
Erkenntnisse aus „efficacy studies“ lassen sich möglicherweise nicht auf Routinepraxis generalisieren
In „efficacy studies“ werden Patienten möglicherweise anders rekrutiert, als in der Alltagspraxis (z.B. über Inserate und nicht aufgrund einer Überweisung) kann zu einem positiven Selektionsbias führen (die sich auf Inserate melden sind möglicherweise motivierter als überwiesene Pat.)
Patienten in „efficacy studies“ können sich von üblichen Patienten unterscheiden (z.B. stärker bezüglich einer bestimmten Diagnose selegiert/homogenisiert; weniger „typische“ Patienten mit komorbiden Störungen)
Auch Therapeuten können sich unterscheiden (sind in „efficacy studies“ möglicherweise besser trainiert, als Therapeuten „draussen“ in der Praxis)
Efficacy und Effectiveness-Studien ergänzen sich! Nachdem die efficacy unter „Laborbedingungen“ nachgewiesen wurde, sollte auch die Machbarkeit und Übertragung der Ergebnisse auf Alltagspraxis untersucht werden
In kontrolliert randomisierten Studien werden bestimmte Therapieformen mit Kontrollbedingungen verglichen. Welche Arten von Kontrollbedingungen existieren und was sind die jeweiligen Vor- und Nachteile?
- Warteliste-Kontrollgruppe
- Placebokontrollbedingung
- Vergleich mit etablierter Therapieform
- Superiority und Non-inferiority trials
Warteliste-Kontrollgruppe: Vor/Nachteile.
Vorteile: Zeiteffekte werden kontrolliert (Spontane Remission, « Reifung » der Klienten, Regression zur Mitte)
Nachteile: Unklar, ob Wirkung der Behandlungsbedingung auf spezifische Komponenten der Intervention zurückzuführen ist (oder z.B. auf die Aufmerksamkeit durch Therapeuten); aber auch ethische Bedenken (kann man Leidende warten lassen?)
Einsatz: Nützlich in einer frühen Phase der Entwicklung einer neuen Therapieform.
Frage: Ist die neue Therapieform überhaupt wirksam?
Placebokontrollbedingung: Vor und Nachteile
Vorteile: Nicht nur Zeiteffekte, sondern auch Erwartungs- und Aufmerksamkeitseffekte werden kontrolliert. Erlaubt Schlüsse auf die spezifische Wirkung einer Intervention
Nachteile: Schwierig zu realisieren (meist sog. supportive therapies); Probanden müssen auch darüber informiert werden, dass sie möglicherweise in einer Placebobedingung sind; Doppelblind nicht möglich: Therapeuten wissen, dass es sich um Placebobedingung handelt (Erwartungseffekte?); Ethische Bedenken (z.B. 20 Sitzungen Placebotherapie?)
Einsatz: Oft gefordert, aber eher selten gut realisiert
Vergleich mit etablierter Therapieform
Vorteile: Spezifische Wirkung einer Intervention kann gezeigt werden; weniger ethische Bedenken (alle erhalten eine erfolgsversprechende Intervention)
Nachteile: Sehr aufwändig (auch Kontrollintervention muss gut und seriös durchgeführt werden; für beide Bedingungen müssen geschulte Therapeuten verfügbar sein; grosse Stichproben erforderlich, da meist relativ kleine oder gar keine Effekte erwartet werden müssen).
Einsatz: In einer zweiten Phase - nach einem Wartelistekontrollgruppenvergleich - wichtig.
Superiority und Non-inferiority trials: Vor und Nachteile
Superiority trial: Versuch des Nachweises der Überlegenheit einer Behandlung gegenüber Kontrollbedingung
Non-inferiority trial: Versuch des Nachweises der Äquivalenz bzw. Nichtunterlegenheit; z.B. vor dem Hintergrund von Kosten-Effektivitätsüberlegungen: herkömmliche vs. minimale (d.h. deutlich billigere) Intervention
Was ist der Vorteil der Randomisierung von Probanden zu verschiedenen Behandlungsbedingungen?
- Ermöglicht Vergleichbarkeit der Bedingungen hinsichtlich aller denkbaren Personenvariablen und anderen Einflüssen (Kontrolle von Störvariablen)
- Vergleichbarkeit ist zwar nicht garantiert (da jede Randomisierung mit Zufallsfehlern behaftet ist), aber sie gewährleistet sie innerhalb bestimmter statistischer Fehlergrenzen
Begriff: Stratifizierte Randomisierung (« schichtweise » Randomisierung; im Gegensatz zu einfacher Randomisierung): Beispielsweise können Gruppen nach Schweregrad der Symptome gebildet werden, Patienten werden dann innerhalb der Gruppe randomisiert (Strata = Schicht) -> garantiert, dass in alle Versuchsbedingungen gleich viele schwer und leicht belastete Personen randomisiert werden
Zu welchen Zeitpunkten erfolgen in kontrolliert randomisierten Studien üblicherweise Messungen?
Prä, Post, Follow-Up, immer öfter auch wiederholte Messung während Behandlung
Kendall et al. betonen Wichtigkeit von Katamneseerhebungen, da nicht davon ausgegangen werden kann, dass Effekte anhalten. Aber auch mit Problemen verbunden:
- Aufwand/Kosten (« Detektivarbeit »; Langzeitkatamnesen oft auch löchrig)
- Je länger Abstand, desto schwieriger die kausale Verbindung zu Therapie
Was ist mit „treatment adherence“ gemeint? Warum ist die Messung der Adherence in randomisiert kontrollierten Studien wichtig?
In RCT ist die unabhängige, manipulierte Variable meist ein bestimmter Therapieansatz (kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Therapie etc.)
Die «Vorgabe» an die Therapeuten z.B. verhaltenstherapeutisch vorzugehen, garantiert noch nicht, dass sie das auch tun (« gesagt ist nicht getan »)
Adherence (Adhärenz) misst das Ausmass, mit welchem sich Therapeuten an die Vorgaben eines Ansatzes halten
(Manualtreue) wird üblicher weise von Beobachtern (externen Ratern) eingeschätzt.
Was ist mit „Attrition“ gemeint?
Attrition (rate) = Schwundquote = Anzahl an Patienten, die vorzeitig aus einer Behandlung/der Studie ausscheiden oder sich nicht ans Studienprotokoll halten
Eine höhere Attrition rate kann zu einem Attrition Bias führen Beispiel: Verglichen werden sollen zwei Therapieformen
Bias Problem: Bei der schlechter wirksamen Therapie brechen die Patienten eher ab. Für diese liegen dann auch keine Daten vor, Wirkung der schlechter wirksamen Therapie wird überschätzt (wenn nicht nach dem Intention-to- treat-Prinzip analysiert wird)
Was wird unter den « intent-to-treat »-Prinzip bzw. einer « intent-to-treat »-Stichprobe verstanden?
Das « Intent-to-treat »-Prinzip (ITT) bedeutet, dass die Daten aller Patienten, die man beabsichtigte zu behandeln bzw. die die Einschlusskriterien einer Studie erfüllten und z.B. randomisiert wurden, ausgewertet werden.
Das « Gegenteil » ist die Completers- oder Per-Protocol-Analyse (nur die Daten von Patienten, die vorhanden sind und/oder die eine Behandlung abgeschlossen haben werden ausgewertet)
Konkrete Methoden (um mit Missings und nach dem ITT-Prinzip vorzugehen):
- LOCF (Last observation carried forward): Der letzte gemessene Wert wird angenommen (z.B. Post-Messung =Prä-Messung = keine Veränderung wird angenommen)
- Ersetzen der fehlenden Werte durch Schätzungen (mit statistischen Algorithmen, die vorhandene Daten berücksichtigen; «Imputations »)
- Komplexere statistische Methoden: z.B. linear mixed models
Aufgrund des möglichen Attrition Bias werden ITT empfohlen
Was versteht man unter einer „klinisch signifikanten“ Veränderung („Clinical significant“- change)? Wie kann die klinische Signifikanz einer Veränderung berechnet werden?
Reliable Change Index: Überschreitet eine Veränderung (z.B. Prä -> Post-Therapie) einen Wert, der auch aufgrund eines Messfehlers erwartet werden könnte. Wenn ja, wird von einer reliablen Veränderung gesprochen
Für die Berechnung wird Test-Retest-Reliablität des Messinstruments (z.B. Beck Depression Inventar) als Schätzung des Messfehlers verwendet
Bsp.: Beck Depression Inventar Pers. muss um mindestens 5 Punkte verbessern, damit von einer reliablen Veränderung gesprochen werden kann
Klinische Signifikanz (Jacobson & Truax): Kriterium Reliable Change erfüllt PLUS Symptomatik Post-Therapie unter einem bestimmten Cut-off. Mögliche Kriterien für Cut-off:
- Das Ausmaß der Symptomatik liegt nach Behandlung mindestens zwei Standardabweichungen unter dem Mittelwert der klinischen Population
- Die Symptomatik liegt nach Behandlung innerhalb von zwei Standardabweichungen einer nicht gestörten Population
- Die Stärke der Symptomatik liegt nach Behandlung näher am Mittelwert der nicht gestörten als am Mittelwert der klinischen Population
Beurteilung der Wirksamkeit :
- Klinisch signifikante Veränderung
- Prozentsatz an gebesserten Patiente
- Effektstärken: deskriptives Mass, wie stark sich Patienten gebessert haben
- Breite der Veränderung (Wirkungsspektrum)
- Dauerhaftigkeit der Veränderung (Katamnese)
- Oft vergessen! Ausmass an negativen Effekten
Was wird unter „Moderatoren“ und „Mediatoren“ der Veränderung verstanden? Wie können Moderator- und Mediatoreffekte statistisch getestet werden?
- Mediatoren ERKLÄREN den Zusammenhang zwischen zwei Variablen
- Moderatoren VERÄNDERN den Zusammenhang zwischen zwei Variablen
Schulte, D. 1993). Wie soll Therapieerfolg gemessen werden. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 22, 374-393.
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Drei Bereiche der Qualitätssicherung: Was versteht man unter Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität?
Strukturqualität: Rahmenbedingungen: Ausbildung und Qualifikation der Psychotherapeuten, Ausstattung der Praxis
Prozessqualität: Sachgerechte Durchführung der Psychotherapie. Qualität der Psychotherapie. Z.B. Welche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen werden durchgeführt, und erfolgt die Durchführung lege artis?
Ergebnisqualität: Bezieht sich auf die Resultate der Psychotherapie. Den Therapieerfolg.
Angenommen Sie sind in einer psychotherapeutischen Praxis/Psychiatrie für die Qualitätssicherung zuständig. Welche Massnahmen würden Sie treffen um die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu verbessern? Welche Möglichkeiten existieren?
Strukturqualität: Fortbildung und Qualifikation der Psychotherapeuten sichergestellt? Ist die Einrichtung angemessen ausgestattet? Ist die Einrichtung vernetzt und wird mit anderen Einrichtungen kooperiert?
Prozessqualität: Supervision und Intervision der Therapeuten sichergestellt? Bestehen klinisch-psychologische Leitlinien, nach denen sich Therapeuten richten können? Werden die Therapien « gut » dokumentiert? Werden Prozessmessungen durchgeführt Erhebungen während den Therapien?
Ergebnisqualität: Wird die Ergebnisqualität der Therapien auf verschiedenen Ebenen erhoben?
Angenommen Sie müssten in einer Praxis die Ergebnisqualität sicherstellen. Welche Formen der Erfolgsmessung würden Sie integrieren?
Verschiedene Datenquellen:
• Patienteneinschätzung (Selbsteinschätzung),
• Therapeuteneinschätzung, « soziale » Bezugspersonen, unabhängige Beobachter (Fremdeinschätzung)
Verschiedene Datenebenen bzw. Funktions- bzw. Konstruktbereiche:
- Störungsübergreifende Masse -> Symptom-Check-Liste-90
- Störungsspezifische Masse -> Beck Depression Inventar
- Soziale Funktionsfähigkeit, Wohlbefinden und Lebensqualität -> Inventar interpersoneller Probleme, Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität
- Teils theorie- bzw. schulspezifische Masse: z.B. Veränderung kognitiver Überzeugungen (kogn. Therapie), Inkongruenzfragebogen (Bern)
- Biologische Masse
Versuchen Sie sich ein Fragebogenitem auszudenken, mit welchem eine direkte Veränderungsmessung erfolgt (bei Schulte A1. Veränderungsmessung)?
Direkte Veränderungsmessung: Messung nur zu Therapie-Ende (Post-Messung)
Beispielitems: Im Vergleich zum Zeitpunkt direkt vor der Therapie....bin ich mit mir zufriedener/ kann ich mit den Schwierigkeiten des alltäglichen Lebens besser umgehen
Indirekte Veränderungsmessung: Messung nur zum Prä- und Post-Zeitpunkt einer Therapie: Veränderung = beobachteter Differenzwert. Bsp. Wie sehr wurden sie in dern letzten 7 Tagen von folgenden Beschwerden belastet. Kopfschmerzen 1-7
Schulte erwähnt die Möglichkeit der individualisierten Messung des Outcomes von Psychotherapie und erwähnt die sog. Ziel-Erreichungs-Skalierung (Goal Attainment Scaling). Beschreibe:
GAS (Goal Attainment Scaling; Kirusek & Sherman, 1968)
- Das GAS stellt sowohl eine therapeutische Intervention als auch ein individualisiertes Evaluationsinstrument dar.
- Mit Hilfe des GAS werden Therapieziele operationalisiert, die individuell zwischen Psychotherapeuten und Patienten vereinbart werden.
- Im GAS werden auf einer Skala (hier 6-stufig) für die drei wichtigsten Problembereiche der aktuelle Zustand (Ist- Zustand), sowie der erwünschte Zielzustand (Soll-Zustand) und Zwischenziele definiert (siehe nächste Folie).
Versuchen Sie sich konkret auszudenken, wie die individuelle Zielerreichung in der Praxis gemessen werden kann.
Wichtigsten Grundsätze beim GAS:
Schulte erwähnt, dass das Ausmass der Veränderung in Form von Effektstärken ausgedrückt werden kann..
- Nicht nur statistische Signifikanz für Bedeutsamkeit eines Ergebnisses ausschlaggebend
- Grösse und Richtung eines Effektes (z.B. Mittelwertsunterschied, Zusammenhang) inhaltlich relevant
- APA empfiehlt das berichten von Effektstärken zusätzlich zu den Ergebnissen statistischer Tests
- In der klinischen Forschung sind Effektgrössen/- stärken wichtig (die Frage ist nicht nur, ob eine Behandlung wirkt, sondern auch wie gut sie wirkt)
- Unstandardisierte Effektgrössen: raw change scores (prä-post-Veränderung in Rohwerten: 5 Punkte auf dem BDI)
- Effektstärken = standardisierte Effektgrössen
- Häufig verwendete standardisierte Effektstärkenmasse: Cohen‘s d, Produkt-Moment- Korrelation r, Eta2 (Mass der Varianzaufklärung)
Versuchen Sie herauszufinden (oder sich zu erinnern), wie sich Effektstärken im Einzelfall berechnen lassen?
Was sind mögliche Vorteile der Effektstärkenberechnung?
- Vergleichbarkeit der Resultate über verschiedene Messmittel/Interventionen hinweg
- Erlaubt die Einschätzung der praktischen Bedeutsamkeit einer Veränderung relativ unabhängig der Stichprobengrösse
- Signifikante Effekte können bei einer grossen Stichprobe klein sein
- Nicht signifikante Effekte können bei einer kleinen Stichprobe gross sein
Was sind mögliche Probleme der Effektstärkenberechnung?
- Unterschiedliche Definitionen, durch welche Varianz/Streuung dividiert werden soll (kann Grösse der
- Effekte stark beeinflussen; z.B. ist die Varianz zum Prä-Zeitpunkt meist geringer als zum Post-Zeitpunkt = Varianzvergrösserungsphänomen)
- Grössere Effekte bei homogenen Stichproben (geringere Varianz = Effektstärken können künstlich erhöht werden)
- Gleiche Wertung von unterschiedlich wichtigen und unterschiedlich veränderungssensitiven Messmitteln
Caspar, F. (2006). Forschungsdesigns in der Psychotherapie-Forschung - Die Diskussion um randomisierte Klinische Studien
Chambless, D.L. & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversis and evidence.
Power und Poweranalysen
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Was versteht man unter der Teststärke bzw. Power eines statistischen Tests?
- H0: In der Wirkung der beiden Treatments besteht kein Unterschied
- H1: In der Wirkung der beiden Treatments besteht ein Unterschied
beschreibt in der Statistik die Aussagekraft eines statistischen Tests, gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Signifikanztest zugunsten einer konkreten Alternativhypothese H1 (zum Beispiel „Es gibt einen Unterschied“) entscheidet, falls diese richtig ist. Die abzulehnende Hypothese H0. Hohe Testpower spricht gegen, niedrige für die Nullhypothese H0.
Von welchen Faktoren hängt die Teststärke bzw. Power eines statistischen Tests ab?
Wie hängt die Power mit dem gewählten Alpha-Fehlerrisiko zusammen?
Wie hängt die Power mit der Effektstärke zusammen?
Power: Die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Test in der Lage ist, eine richtige H1 auch zu entdecken.
- Effektstärke: je größer der Effekt, desto kleiner β, desto mehr Power
Wie hängt die Power mit der Stichprobengrösse zusammen?
Stichprobengrösse: Je grösser die Stichprobe, desto grösser die Power
Wie hängt die Power mit dem Beta-Fehler zusammen?
Je grösser das Alpha-Fehlerrisiko dest kleiner Beta, desto grösser die Power
Von welchen Faktoren hängt die Power ab?
- Alpha (α): Der Fehler die Nullhypothese zurückzuweisen, wenn sie korrekt ist
- Effekt: Mittelwertsunterschiede oder Zusammenhänge
- N (Stichprobengrösse): Anzahl der Erhebungseinheiten
- einer Studie (z.B. Personen).
- Beta (β) oder Power (1- β): Der Fehler zweiter Art (Beta- Fehler) ist der Fehler, die Nullhypothese zu akzeptieren, obwohl die Alternativhypothese richtig ist. Power: Die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Test in der Lage ist, eine richtige H1 auch zu entdecken.
Diese 4 Bestimmungsstücke hängen funktional miteinander zusammen.
A priori Poweranalysen:
Poweranalysen sollten während der Versuchsplanung bzw. vor der Durchführung des Versuchs (a priori) berechnet werden) Hier stellt sich die Frage nach dem nötigen bzw. optimalen Stichprobenumfang Für die Berechnung muss...
- das Alpha-Niveau (meist 0.05)
- die Power (in der Regel 0.8; Cohen, 1965)
- und die Grösse des zu erwartenden Effektes (Hinweise liefern vergleichbare Studien oder Definitionen z.B. kleiner Effekt (d=0.2); mittlerer Effekt (d=0.5); grosser Effekt (d=0.8))
Die klinische Bedeutsamkeit von Effekten
Die Wahrscheinlichkeit, ein signifikantes Ergebnis zu erzielen steigt mit wachsendem Stichprobenumfang. Das Ziel, durch ein signifikantes Ergebnis unsere Forschungshypothese als gültig annehmen zu können, erreichen wir umso besser, je mehr Zeit und Geld für grosse Stichproben zur Verfügung stehen.
- Bei grossen Stichproben können Effekte (Unterschiede, Zusammenhänge) signifikant werden, die ohne jede klinische Bedeutsamkeit sind
a) Wenn die Alternativhypothese (H1: Unterschied zwischen Behandlungsgruppen) verworfen wird bzw. H0 (kein Unterschied zwischen Gruppen) angenommen wird.. stellt sich die Frage nach der Power des statistischen Tests.
b) Wenn die Alternativhypothese (H1: Unterschied zwischen Behandlungsgruppen) angenommen wird bzw. H0 (kein Unterschied zwischen Gruppen) verworfen wird...stellt sich die Frage nach der klinischen Bedeutsamkeit des Effekts.
a) War es überhaupt möglich einen Unterschied zwischen den Gruppen zu finden?
b) Wie gross ist der Effekt? Ist er in der Praxis bedeutsam?
