Psychopathologie

Das Besondere an "sonstigen Angststörungen" ist, dass für die Betroffenen

• die Angst nicht in vorhersagbaren Situationen auftritt oder
• nicht spezifische, sondern eine ganze Reihe von Lebensbereichen betrifft.

Das Besondere der meisten Attacken bei einer Panikstörung ist ihre Unvorhersehbarkeit. Sie sind im Gegensatz zu solchen, die in Zusammenhang mit anderen Störungen wie sozialer oder spezifischer Phobie auftreten, oft nicht durch spezielle Umstände ausgelöst. Sie lassen sich deshalb nicht durch Vermeideverhalten abwenden. Trotzdem tritt ein solches oft auf (siehe weiter unten "Anfallsfreie Zeit").

Die Betroffenen erleben in den paniksymptomfreien Intervallen häufig starke Erwartungsangst, jederzeit wieder einen Anfall zu erleiden (Angst vor der Angst, Furcht vor Angstanfällen).
Viele entwickeln deshalb agoraphobisches Meideverhalten, d.h. sie bleiben Situationen und Orten fern, wo das Auftreten von Symptomen oder die Flucht aus der Situation peinlich und die Möglichkeit sofortiger Hilfe schwierig erscheinen.

In der Regel sorgen sich Betroffene auch über mögliche physische und psychische Folgen eines Anfalls. Teilweise entwickeln sie wegen der Unerklärlichkeit der Attacken ausgeprägte hypochondrische Befürchtungen (Angenendt, 2002). Sie wenden sich dann häufig an Ärzte oder Krankenhäuser und verlangen aufwändige Abklärungen der vermeintlichen körperlichen Ursachen.

Wiederholt auftretende Panikattacken sind das Kernmerkmal einer Panikstörung. Es muss dazu mehr als eine Attacke aufgetreten sein, denn eine Panikattacke an sich ist keine codierbare Störung. Die ICD-10 Leitlinien (Dilling et al., 2000) geben an, die Diagnose könne erst eindeutig gestellt werden, wenn in einem Beobachtungszeitraum von mind. 1 Monat mehrere Anfälle mit schweren vegetativen Symptomen aufgetreten sind

Vegetativ: Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, Mundtrockenheit

Thorax/Abdomen: Atemnot, Beklemmung, Brustschmerzen, Übelkeit

Psychisch: Schwindel, Unwirklichkeit, Kontrollverlust, Sterbensangst

Allgemein: Hitze-/Kälteschauer, Hautmissempfindungen

Angenendt (2002) charakterisiert die generalisierte Angststörung (GAS) mit habituellem und anhaltendem Erleben von Angst und Sorgen. Im Gegensatz zu spezifischen und sozialen Phobien, Agoraphobie, Hypochondrie oder einer Anorexia nervosa ist die Angst nicht an spezifische Orte, Dinge, Situationen oder Vorstellungen gebunden. Sie tritt auch nicht in Form von Attacken auf. Für Betroffene mit GAS "scheinen die Welt und das Leben durchgängig bedrohlich und voller Risiken zu sein" (S. 122). Es werden Unfälle, Krankheiten und Schicksalsschläge für sich selbst oder das soziale Umfeld befürchtet, auch wenn keinerlei Anzeichen für entsprechende Bedrohungen vorliegen.

Inhaltlich sind die Sorgen denen von Nicht-Betroffenenen ähnlich. Häufig geht es um allgemeine Lebens- umstände wie berufliche Verpflichtungen, Finanzen, die Gesundheit von Angehörigen und schlimme Dinge, die ihnen passieren könnten, oder um Komplikationen im Alltag, die von anderen Menschen als Bagatellen angesehen werden. Die Sorgen und Ängste sind aber ungewöhnlich in der Häufigkeit, Dauer, Intensität und Unkontrollierbarkeit. Der inhaltliche Fokus kann dauernd wechseln.

Psychische Symptome: Ruhelosigkeit, Gefühle von Aufgedrehtsein, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit

Körperliche Symptome: Schreckhaftigkeit, Einschlafstörungen, Muskelverspannung, Klossgefühl im Hals

Zwangsgedanken: sich aufdrängende Ideen, Vorstellungen, Erinnerungen, Fragen oder Grübeln. Auch wenn es typische Inhalte gibt, können sie die verschiedensten Dinge betreffen. Sie müssen inhaltlich nicht völlig unsinnig sein, was aber so erlebt wird, ist ihre Penetranz und ihr wiederkehrender Charakter

Zwangsimpulse: Zwangsimpulse werden im AMDP-System von Zwangsdenken und Zwangshandlungen unterschieden. Sie sind "Impulse, bestimmte Handlungen auszuführen, die zwar abgelehnt werden, sich aber vom Patienten nur schwer unterbinden lassen". Zwangsimpulse sind zwar innerpsychisch, beziehen sich aber auf ganz konkrete Handlungen oder mentale Rituale. Einige davon werden häufig ausgeführt (siehe Zwangshandlungen). Andere hätten drastische Konsequenzen und kommen darum praktisch nie zur Ausführung. Die Betroffenen kann das aber massiv belasten, denn sie müssen all ihre Kraft zur Abwehr des Impulses aufbringen

Zwangshandlungen:Betroffene versuchen in der Regel, ihre Zwangsgedanken entweder mit anderen Gedanken oder mit bestimmten Aktivitäten zu neutralisieren. Zwangsgedanken treten deshalb meist in Kombination mit Zwangshandlungen auf. Zwangshandlungen reduzieren kurzfristig die Angst oder Spannung, die sich aufgrund der Zwangsgedanken oder –impulse aufbaut.

Die Betroffenen erleben sie als sehr störend bis quälend und als persönlichkeitsfremd (ich-dyston). Sie werden zwar als eigene Gedanken oder Handlungen anerkannt, die Betroffenen halten sie aber in der Regel zumindest teilweise für unangemessen, sinnlos und/oder übertrieben. Das muss jedoch nicht zwingend der Fall sein. Das DSM-IV sieht deshalb bei der Einsicht ein Kontinuum vor.
Versuche, die Zwangsgedanken zu unterdrücken, gelingen nicht dauerhaft. Beim Unterlassen von Zwangshandlungen stellen sich starke Angst oder Anspannung ein.

Kontamination: Händewaschen, Angst vor Kontaktsituationen, Gedanken an Schmutz

Pathologischer Zweifel: Herd abgestellt?, Kontrollieren, Wiederholen

Symmetrie/Ordnung: starkes Bedürfnis nach Ordnung, Anordnen

Magisches Denken: Schicksal beeinflussen, Fussstreifen

Die allermeisten Betroffenen weisen Symptome beider Bereiche auf und fallen deshalb in die Kategorie F42.2. Es kommt aber vor, dass ein Symptombereich überwiegt. Solche Fälle sollten gemäss ICD-10 Leitlinien (Dilling et al., 2000) speziell gekennzeichnet werden, denn der Schwerpunkt hat evtl. Auswirkungen auf die Auswahl der Therapiemethoden. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen erfordern unterschiedliche Massnahmen bei der Behandlung.

Den Störungen in dieser Kategorie ist gemeinsam, dass belastende Situationen oder Ereignisse die klar definierten Auslöser sind. Das unterscheidet sich vom sonst gängigen Ansatz, sich bei der Diagnose hauptsächlich am Erscheinungsbild resp. an der Symptomatik zu orientieren (Frommberger et al., 1999). Bei Störungen anderer Kategorien sind die vermuteten Auslöser für sich genommen selten hinreichend für die Art und die Entstehung. Hier aber entwickeln sich die Störungen "immer als direkte Folge der akuten schweren Belastung oder des kontinuierlichen Traumas" (Dilling et al., 2000, S. 167). Die relativ klar definierte Ursache bedeutet aber nicht, dass diese Störungen auch ein einheitliches Erscheinungsbild haben.

Auslöser

Latenzzeit zw. Belastung und Symptombeginn

Dauer/Verlauf

Verlauf

Akute Belastungsreaktion: unmittelbaren Beginn der Symptome noch während oder gleich nach dem belastenden Ereignis aus. Die Kriterien des DSM-IV lassen aber eine Verzögerung von bis zu 4 Wochen bis zum Einsetzen der Symptome zu

Posttraumatische Belastungsstörung:Obwohl mittlerweile auch ein rascher Beginn der Symptomatik als möglich erachtet wird (Maercker et al., 2005), ist bei der PTBS ein verzögerter Beginn nach dem belastenden Ereignis die Regel (manchmal ausgelöst durch neue belastende Ereignisse oder Erinnerungen). Häufig entsteht die PTBS aus einer akuten Belastungsreaktion heraus (siehe oben). Der Verlauf ist sehr uneinheitlich. Je nach lebenssituativen Bedingungen und Belastungen können sich die Symptome über die Zeit hinweg verändern (Zu- und Abnahme). Sass et al. (2003) berichten, dass die Hälfte der Betroffenen innert 3 Monaten nach Beginn der Störung vollständig remittiert, bei vielen anderen aber die Symptome länger als 1 Jahr bestehen bleiben. Bei Chronifizierung sieht die ICD-10 einen Übergang zur Diagnose einer Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) vor.

Anpassungsstörungen:Diese Störung weist einen verzögerten Beginn nach der Belastung auf, nach ICD-10 innerhalb eines Monats, nach DSM-IV innert 3 Monaten. Beide Systeme gehen davon aus, dass die Symptome in den 6 Monaten nach Wegfall der Belastung von selbst wieder abklingen. Es gibt aber auch mehrmonatige bis jahrelange Verläufe

Zeitkriterien (Latenzzeiten und Dauer)

• Zerebrovaskuläre Erkrankung
• Parkinson- oder Huntington-Krankheit
• eine Systemerkrankung (z.B. Hypothyreose, Vitamin B 12- oder Folsäuremangel,
  Hyperkalzämie)
• Alkohol oder Substanzmissbrauch
• HIV-Krankheit
• Normaldruck-Hydrozephalus

• DSM-IV kennt keine zeitliche Mindestdauer von sechs Monaten
• Nicht im DSM-IV aufgeführt: Kriterium der Verminderung der Affektkontrolle und des Antriebs
• Im DSM-IV: separater Code für eine Demenz vom Alzheimer Typ mit/ohne Verhaltensstörung
• DSM-IV: keine gesonderte Codierung eines frühen oder späten Beginns
• Beeinträchtigungen in sozialen oder beruflichen Funktionsbereichen: im DSM-IV als Kriterium, in der ICD-10 als Schweregrade

1. Leicht: Schwierigkeiten bei der Aufnahme, dem Speichern und Wiedergeben von alltäglichen Dingen, z. B. wo etwas hingelegt wurde, soziale Verabredungen oder kürzlich von Familienmitgliedern mitgeteilte Informationen. Beeinträchtigte Leistungsfähigkeit im täglichen Leben, macht die Betroffenen aber nicht von anderen abhängig. Komplizierte tägliche Aufgaben oder Freizeitbeschäfti-
   gungen können nicht ausgeführt werden.
2. Mittelgradig: Ernste Behinderung für ein unabhängiges Leben. Nur gut gelerntes oder sehr vertrautes Material wird behalten. Neue Informationen werden nur gelegentlich und sehr kurz behalten. Die Betroffenen sind nicht in der Lage, sich an grundlegende Informationen darüber, wo sie leben, was sie vor kurzem getan haben, oder an Namen vertrauter Personen zu erinnern. Durch Abnahme der kognitiven Fähigkeiten => nicht ohne Hilfe eines anderen im täglichen Leben, wie z.B. mit dem Einkaufen sowie im Umgang mit Geld, zurechtkommen.
3. Schwer: Schwerer Gedächtnisverlust mit vollständiger Unfähigkeit, neue Informationen zu behalten. Nur Fragmente von früher Gelerntem bleiben übrig. Die Betroffenen erkennen nicht einmal mehr enge Verwandte. Der kognitive Abbau ist durch das Fehlen oder das so gut wie vollständige Fehlen nachvollziehbarer Gedankengänge charakterisiert.

Beginn: 65 Jahre oder älter

Sehr langsamer Beginn und eine allmähliche Progredienz

Gedächtnisstörung

Bewusstseinstrübung

• Verminderte Bewusstseinsklarheit (Bewusstseinstrübung)
• Beginn der Symptomatik: schnell (Stunden oder Tage)
• Fluktuation des Schweregrades innerhalb von 24 Stunden

• Bewusstseinsstörung (Bewusstseinstrübung)
• Störung der Kognition
• Mindestens eine psychomotorische Störung
• Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

1. Affektive Störungen wie Depression
2. Euphorie
3. Angst oder Furcht
4. Reizbarkeit
5. Apathie

1. Positive oder Plus-Symptome (d.h. Exzesse, ein "Zuviel" von Gedanken, Gefühlen und Verhalten); z.B. Wahn, desorganisiertes Denken und Sprechen, intensivierte Wahrnehmung und Halluzinationen
2. Negative oder Minus-Symptome (d.h. Defizite bei Gedanken, Gefühlen und Verhalten); z.B. Spracharmut, abgestumpfter, flacher oder inadäquater Affekt, Freud- und Lustlosigkeit, Antriebsarmut, sozialer Rückzug
3. Psychomotorische Symptome; z.B. Verlust der Bewegungsspontaneität, Entwicklung seltsamer
   Grimassen, Gesten und Manierismen, katatone Symptome z.B. flexibilitas cerea (= wächserne Biegsam- keit)
    

1. Gedanken (-lautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung) z.B. Andere hören meine Gedanken, wollen sie mir wegnehmen
2. Wahnphänomene (Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmungen) z.B. Mein Willen ist von aussen ersetzt worden, unbedeutende Sinneswahrnehmung hat abnorme Bedeutung
3. Stimmenhören; z.B. eine Stmme kommentiert, was ich mache, mein Bauch redet mit mir
4. Anhaltender, kulturell unangemessener, bizarrer Wahn; z.B. Ich kontrolliere das Wetter, habe Kontakt zu Ausserirdischen

1. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich während mind. eines Monats (+Wahngedanken od. überwertige Ideen) z.B. Wahrnehmung von Dingen, trotz fehlender Reizgrundlage, wahnhafte Gedanken, Gefühl der Bedrohung
2. Denken und Sprache (Neologismen, Gedankenabreissen => führt zu Zerfahrenheit oder Danebenreden) z.B. Aneinanderreihung von Wörtern, Denkverworrenheit, Nichteingehen
3. Katatone Symptome (Erregung, Haltungsstereotypien, wächserne Biegsamkeit, Negativismus, Mutismus, Stupor = Bewegungshemmung) z.B. sinnlose motorische Aktivität, unsinnige und bizarre Haltungen, genau das Gegenteil tun
4. "Negative" Symptome (auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte) z.B. Verharren in Stimmung, Lachen bei Trauer => diese Symptome dürfen nicht durch eine Depression oder Medikation verursacht sein

1. kontinuierlich (F20.x0)
2. episodisch remittierend (phasenhaft) (F20.x3)
3. episodisch mit stabilem Residuum (schubförmig) (F20.x2)
4. episodisch mit zunehmendem Residuum (schubförmig progredient) (F20.x1)