Polytrauma

• Chirurgische Kontrolle der Blutung mit od. ohne interventionelle Radiologie
• Erhalt der Sauerstoffversorgung der Gewebe mit Gabe von Volumenersatzlösungen und bei entspr. Indikation von Blutprodukten
• Therapie der gestörten Gerinnungsfunktion
• Erhalt/Wiederherstellung einer normalen Körpertemperatur

Quelle: Schneider et al. 2009, Therapie hämorrhagischer Schock

Systemic inflammatory response syndrome

Systemisches Entzündungssyndrom

adult respiratory distress syndrome

Schocklunge / akutes Lungenversagen / akutes Atemnotsyndrom

akute respiratorische Insuffizienz durch diffuse Schädigung der alveokapillären Membran

Ursachen: Sepsis, Polytrauma, Verbrennungen, Verbrauchskoagulopathie, Schock, Massentransfusion, Hypoxie u.a.

Therapie:
möglichst frühzeitige Beatmung mit PEEP
falls Misserfolg: IRV evtl. ECMO und Gabe Surfactant;
Antibiotika, Heparinisierung evtl. Hämofiltration

disseminated intravascular coagulation

disseminierte intravasale Gerinnung / Defibrinnationssyndrom

--> erhöhte Gerinnungsbereitschaft!

5 Millionen Menschen 

[WHO Statistik 2008]

83,7 / 100'000 Bev.

[WHO Statistik 2008]

15-44 Jahre

Sofort (Minuten bis 1 Stunde) 50% --> Qualität der präklinischen Versorgung!

Früh (erste 4 Stunden) 30% --> Qualität des Schockraumes!

Spät (2 bis 5 Wochen) 20% --> Qualität der Intensivmedizin

--> RD hat extremen Einfluss auf Outcome des Patienten!

First peak (sec - min)

Hirnstammläsion, hohe Rückenmarksläsion,
Herz-, Aorta-, od. V. cava-Läsion

Second Peak (min-h) --> RD!

Subduralhämatom, Epiduralhämatom, (Spannungs-) Hämatopneumothorax, Leber- und Milz-Lazerationen, Beckenfrakturen

Third Peak (Tage-Wochen)

Hirnschwellung, Sepsis, Multiorganversagen

lat.: laesio

Verletzung

lat. lacerare - zerreissen, zerfetzen

Zertrümmerung/Zerreissung von Organen od. Geweben

Erkennen wo das Hauptproblem liegt.

Situation richtig interpretieren und korrekt handeln.

Advanced Trauma Life Support

Prehospital Trauma Life Support

1. Suche und Finde die grösste Gefahr

2. Behandle die grösste Gefahr zerst

3. Verzichte initial auf eine detailierte Untersuchung und Befragung

Bei vollständiger Halswirbelfraktur ist unter Umständen ein Abheben des Kopfes vom Körper möglich.

• Offener Pneumothorax
• Flail Chest (Dreschflügel)
• Massiver Hämatothorax
• Herzbeuteltamponade
• Spannungspneumothorax

• Atemnot
• Einseitig fehlende Atemgeräusch
• Tachykardie
• Hypotension
• Trachealdeviation (da ist die Kacke schon am dampfen = schon recht später Spannungspneu!)
• ev. Halsvenenstauung (CAVE: kann durch Schock kaschiert sein!)
• Pat. mit Spannungspneumothorax sind idR extrem unruhig und unkooperativ! Angst durch Atemnot! Pat. zunehmende massive Atemnot und verschlechterter Kreislauf -> Stich rein!
• Zyanose, Sättigungsabfall, Emphysem

Grosser Defekt der Thoraxwand (> 2/3 des Trachealdurchmessers) mit Druchangleichung zwischen intrathorakalem Druck und der Atmosphäre.

= instabiler Thorax

Dreschflügelthorax
paradoxe Atmung

Fraktur von 2 od. mehreren Rippen an mindestens zwei Stellen. 
Lungenkontusion

Therapie: von innen Aufblasen! Intubation + PEEP

mehr als 1500 ml Blut im Thorax

Abgeschwächtes od. fehlendes Atemgeräusch mit dumpfem Klopfschall auf einer Thoraxseite

C-Problem! (Schock)

Pro Seite sind 2-3 Liter möglich...

Therapie durch RD: Kreislaufstabilisation (evtl. Thoraxdrainage)

Becks's Trias

• Halsvenenstauung
• Hypotonie
• Abgeschwächte Herzgeräusche (draussen durch RD kaum höhrbar)

ab 50 ml Probleme via Einschränkung der Herzfunktion

ab 200 ml vollständige Tamponade mit massiver Funktionseinbusse

Ursache: spitzes od. stumpfes Trauma

• Äussere Blutung
• Bewusstseinslage
• Haut (Farbe, Temperatur, Feuchtigkeit)
• Puls (Geschwindigkeit, Stärke)
• Rekapilarisationszeit (Norm < 2 sec) -> Hypotenar od. Tenar (nicht an Fingernägeln!)

Inadäquate Durchblutung und Sauerstofversorgung der Endorgane

I) Blutverlust 750 ml, Pat. reagiert wenig bis nicht ev. Anstieg Herzfrequenz, BD gleichbleibend, Atemfrequenz ev. erhöht

II) 750-1500 ml, primäre Reaktion: Tachykardie, neurol. Auffälligkeiten, Peripherie ist kalt, BD normal (Kompensationsphase)

III) 1,5-2 l, erst jetzt sinkt BD!, Tachykardie!,, Letargie, (Dekompensierter Schock)

IV) Blutverlust über 2 L, Bewusstlosigkeit, sehr Hypoton

Hypovolämie

Obstuktiv (Spannungspneumothorax, Herzbeuteltamponade)

Distributiv (Sepsis, Neurogen, Anaphylaxie

Kardiogen

• Initial immer Kristalloide (max. 1/3 bleibt intravasal, Rest geht ins Interstitium)
• Welches Kristalloid ist egal
• Erwachsene 1-2 Liter
• Kinder: 20 ml/kg KG
• Kolloide ev. im Verlauf
• Tendenz zur Zurückhaltung bei der Volumentherapie (Permissive Hypotonie)

1 Liter Blut ersetzen --> 3 Liter Kristalloide! (früher ja, heute eher weniger)
mehr mit Pressoren arbeiten (Adrenalin od. Noradrenalin)
40E Vasopressin wird aktuell bei Traumapatienten mit guten Erfolgen versucht.

Polytraumapatienten haben ein grosses Aspirationsrisiko.

Das Airwaymanagement beim Polytrauma kann schwierig sein.

Durch Übernahme der Atmung soll der Stress reduziert werden.

Intubierte polytraumatisierte Patienten haben bessere Kreislaufverhältnisse.

Vorteil Intubation beim Polytrauma: Vorteil für Outcome!
Nachteil Intubation beim Polytrauma: pot. gefährliche Medis!

BD-Abfall --> 10 Gamma Noradrenalin oder Adrenalin

Nur wenn der Retter die Atmung via Intubation und CO₂-Kontrolle übernimmt!

Ketalar bei Spontanatmung beim SHT ist Kunstfehler! [Schorn]

Ketanest steigert den Grundumsatz, Hirndruckanstieg bei Spontanatmung via CO₂-Anstieg (Schwelle für CO₂ wird aufgehoben, Ketanest legt Atemzentrum lahm. 

Ketalar bei Spontanatmung beim SHT ist Kunstfehler!

Fentanyl! -> Kreislaufstabil

Nein, laut Schorn beim Polytrauma Etomidat/Hypno NICHT geben, da Nebenniere negativ beeinflusst wird und SCHLECHTER OUTCOME PATIENT! (Nachgewiesen)

Ebenfalls beim septischen Pat. kontraindiziert.

Alternative: Dormicum und Fentanyl!

Acute Respiratory Distress Syndrome

Diffuse Schädigung des Lungenparenchyms mit Perfusions und Ventilationsstörungen, Permeabilitätsstörungen, Gerinnungsstörungen, Ödeme und Hämatome

• Herz- und Kreislaufinsuffizienz
• Pulmonale Insuffizienz: ARDS
• Akute Niereninsuffizienz
• Leberinsuffizienz
• Gerinnungsstörung / DIC