Physiologie rénale IX
REGULATION de l'équilibre ACIDE-BASE
REGULATION de l'équilibre ACIDE-BASE
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Flashcards | 54 |
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Language | Français |
Category | Medical |
Level | University |
Created / Updated | 05.01.2013 / 04.01.2018 |
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HPO42-
quantité filtrée par jour?, % réabs
que se passe t il en acidose chronique?
quels autres toampons tubulaires contribuent aussi à l acidité titrable, mais quantitavivement moins?
- Env. 150 mmol de HPO42- sont filtrés par jour, mais
- 80% à 90% sont normalement réabsorbés et ne contribuent donc pas à l’excrétion nette de H+.
- Le reste de HPO42- explique env. 15 à 30 mmol de H+ fixes excrétés par jour.
En acidose chronique, la quantité de phosphates excrétés ↑ un peu (↑ mobilisation de phosphates osseux), mais système phosphate ≠ contrôleur majeur de l’excrétion de H+ puisque l’excrétion rénale de phosphates est réglée par d’autres facteurs (parathormone, ~calcitonin).
D’autres tampons du fluide tubulaire (urate, citrate) contribuent aussi à l’acidité titrable, mais quantitativement moins importants.
le tampon ammoniac
expliquer le mécanisme général
la problématique, qui indique que c est plutôt compliqué, citer les 3 éléments
H+ sécrété par cellules tubulaires se lie à ammoniac (NH3) luminal pour former ammonium (NH4+).
Puisque NH4+ est chargé et ne peut diffuser dans la cellule tubulaire, il est excrété dans l’urine sous forme de NH4Cl.
Vue traditionnelle simplifiée : NH3 est formé dans cellule tubulaire par déamination de glutamine, diffuse librement dans fluide tubulaire où il peut accepter H+ activement sécrété.
Problématique : Le NH4+ est produit dans le tubule proximal alors que NH3 doit être disponible dans le canal collecteur pour accepter le H+ sécrété par les pompes à proton des cellules intercalaires A.
Donc, en réalité, l’excrétion de NH4+ est plus complexe car implique 3 événements séparés qui ont lieu dans des segments distincts du néphron
- Production de NH4+ par cellules tubulaires proximales.
- Génération d’une [NH4+] élevée (et donc aussi d’un peu de [NH3]) dans l’interstitium médullaire rénal par un mécanisme de contre-courant dans l’anse de Henle.
- Transfert de NH3 dans le lumen du tube collecteur où il tamponne les ions H+ sécrétés.
Production de NH4+ par cellules tubulaires proximales
- L’acide aminé glutamine (produit neutre) est déaminé dans les mitochondries en glutamate- par l’enzyme glutaminase.
- Puis, glutamate est déaminé en α-kétoglutarate2- = produit intermédiaire du cycle de Krebs.
Ces 2 déaminations produisent 2 NH4+ qui sont sécrétés dans lumen par Na+/H+-contre-transport (remplaçant ion H+).
Puisque le métabolisme de ketoglutarate consomme 2 H+, dégradation rénale de glutamine crée 2 nouveaux ions HCO3-.
Génération d’une [NH4+] élevée (et donc aussi d’un peu de [NH3]) dans l’interstitium médullaire rénal par un mécanisme de contre-courant dans l’anse de Henle.
NH4+ luminal est réabsorbé par cellules du TAL de Henle (via Na+-K+-2Cl- cotransport, remplaçant l’ion K+).
Quelques ions NH4+ diffusent ensuite dans l’interstitium et de là dans l’anse descendante de Henle, alors que d’autres ions se dissocient à l’intérieur de la cellule tubulaire en H+ et NH3.
Le H+ est sécrété dans le lumen où il consomme un ion HCO3-, alors que NH3 diffuse dans l’interstitium.
Vu l’arrangement à contre-courant de l’anse de Henle et le faible débit sanguin médullaire, ce mécanisme concentre NH4+ et NH3 dans l’interstitium médullaire.
Transfert de NH3 dans le lumen du tube collecteur où il tamponne les ions H+ sécrétés
Finalement, NH3 diffuse dans lumen du tube collecteur (diffusion non ionique) car [NH3] luminal est maintenu bas par la sécrétion tubulaire de H+ et conversion en NH4+.
A son tour, NH4+ luminal ne peut diffuser dans la cellule (membrane imperméable) et est excrété dans l’urine en tant que NH4Cl.
La sécrétion de H+ résulte en une “réabsorption indirecte” de l’ion HCO3- qui avait été consommé dans le TAL de Henle. (krebs)
en quoi le tampon ammoniac joue un rôle majeur dans l'acidose chronique? expliquer les deux mécanismes
Ce système joue un rôle majeur dans l’acidose chronique, car le corps peut ↑ excrétion de NH4+ jusqu’à 500 mmol/jour grâce aux mécanismes suivants:
↑ production de glutamine par le foie
normalement le foie consomme la glutamine pour former l’urée : 2 NH4+ + 2 HCO3- → CO(NH2)2 + 2 H2O.
Il faut distinguer les hépatocytes périportaux (qui reçoivent le sang de la veine porte) des hépatocytes périveineux, avec la veine centrale.
En cas d’acidose, l’enzyme glutaminase des hépatocytes périportaux est inhibée (moins de NH4+ et donc moins d’urée formés, moins de HCO3- consommés). Comme l’enzyme glutamine-synthétase des hépatocytes périveineux continue à synthétiser la glutamine, on a [glutamine]plasma ↑.
↑ métabolisme rénal de glutamine
↑ métabolisme rénal de glutamine :
- un pH bas des cellules tubulaires favorise l’entrée de glutamine dans les mitochondries et
- ↑ l’activité de l’enzyme glutaminase rénale
- ⇒ ↑ production rénale de NH4+
Troubles de l'équilibre acide base
on peut les classer en 2 groupes
quelles variables doivent être respectées pour l'équilibre acide base? combien sont modifiées lors d'un trouble
différence entre compensation et correction
Les perturbations sont donc classées en
- (1) perturbations respiratoires et
- (2) perturbations métaboliques (non-respiratoires).
A son tour, chaque type de perturbation est classé en acidose ou alcalose, selon que l’événement primaire est ↓ ou ↑ du pH hors du domaine normal (7.35 - 7.45). Il y a donc 4 troubles primaires acide-base (voir Tableau).
L’équilibre acide-base normal est atteint quand toutes les 3 variables du système tampon bicarbonate sont normales,
- pH à ~7.4,
- [HCO3-] plasmatique à ~24 mmol/L et
- PCO2 à ~40 mm Hg.
Un trouble acide-base perturbe au moins deux de ces variables. Il est donc important de distinguer entre une
- compensation (= pH revient à la normale bien que [HCO3-] et/ou PCO2 soient encore anormaux) et
- une correction de la perturbation (= retour à la normale des 3 variables).
En fait, le but primaire est de maintenir un pH normal et les outils pour ce but sont [HCO3-] et PCO2. Bien que [HCO3-] et PCO2 soient aussi réglés, leurs valeurs normales sont sacrifiées si nécessaire aux intérêts d’une régulation du pH.
perturbations respiratoires
acidose respiratoire - mécanisme, causes, compensation et correction
Evénement primaire = ↓ ventilation alvéolaire, causant une ↑ de PCO2 (ce qui ↓ pH et ↑ [HCO3-] en déplaçant réaction H2O + CO2 ↔ H+ + HCO3- vers la D).
Causes fréquentes comprennent:
(1) troubles pulmonaires (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, BPCO [chronic obstructive pulmonary disorder, COPD]),
(2) anormalités de la cage thoracique (scoliose), et
(3) ↓ ventilation par ↓ “drive” central (trouble cérébral, overdose d’héroïne et d’autres médicaments déprimant la respiration) ou paralysie des muscles respiratoires.
Compensation rénale comme suit : la PCO2 ↑ cause une ↑ sécrétion tubulaire de H+, et donc une réabsorption de tous les bicarbonates filtrés et une production rénale ↑ de nouveaux bicarbonates (et ↑ concomitante de l’excrétion urinaire de NH4Cl). Ceci retourne pH à la normale après env. 5 jours au prix d’une ↑ [HCO3-] plasmatique.
Correction de l’acidose n’est possible qu’en restaurant une fonction pulmonaire normale.
perturbations respiratoires
alcalose respiratoire - mécanisme, causes, compensation et correction
Evénement primaire = ↑ ventilation alvéolaire, causant une ↓ de PCO2 (ce qui ↑ pH et ↓ [HCO3-] en déplaçant réaction H2O + CO2 ↔ H+ + HCO3- vers la gauche).
Hyperventilation peut résulter de troubles psychiques (anxiété, hystérie), “brain-stem damage” ou simplement déficience en O2 (haute altitude) car l’hypoxémie stimule les chémorécepteurs périphériques.
Compensation rénale est presque l’image miroir de celle de l’acidose respiratoire. La PCO2 ↓ cause une ↓ sécrétion tubulaire de H+, et donc une perte nette de bicarbonates dans l’urine, une ↓ du [HCO3-] plasmatique et un retour du pH à la normale en environ 1 à 2 jours (plus facile de perdre des bicarbonates que d’en créer des nouveaux).
Correction de l’alcalose n’est possible qu’en restaurant une fonction pulmonaire normale.
Perturbations métaboliques
acidose métabolique - mécansime, causes, compensation, correction
Evénement commun = ↓ primaire de [HCO3-] plasmatique, suite à l’un des 4 troubles suivants :
(1) prise ↑ de H+ (intoxication à l’aspirine),
(2) formation métabolique ↑ de H+ (régime riche en viandes, kétoacidose du diabète, production ↑ d’acide lactique dans l’exercice sévère ou l’hypoxie),
(3) perte de bicarbonates (pertes de sécrétions intestinales dans la diarrhée), et
(4) sécrétion rénale ↓ de H+: nombreuses causes, telles que insuffisance rénale, Addison, inhibition de l’anhydrase carbonique (acétazolamide), dysfonction tubulaire avec incapacité de sécréter H+ (pyélonéphrite, dommages médicamenteux) ou déficience génétique de sécrétion tubulaire (syndrome de Fanconi).
L’acidose résultante entraîne deux réactions:
Compensation respiratoire relativement rapide.
- Le [H+] ↑ agit principalement sur chémorécepteurs centraux,
- stimulant ventilation
- ⇒ ↓ PCO2 et ↓ [HCO3-] plasmatique.
L’ajustement respiratoire ne retourne pas le pH complètement à la normale. Comme la compensation respiratoire a lieu relativement rapidement (steady state en ~12h), une acidose métabolique pure non compensée n’est pas souvent vue en pratique médicale sauf si l’on empêche la réponse ventilatoire (patient connecté à un ventilateur).
Correction rénale progressive de l’acidose. A moins que cause de l’acidose = défaut rénal (dans ce cas, l’acidose persiste), le rein corrige comme suit:
- ↓ [HCO3-] plasmatique cause une
- ↓ de la charge filtrée de HCO3- et donc un excès tubulaire de H+ en dépit d’une possible ↓ de sécrétion tubulaire de H+ (suite à ↓ PCO2).
Tous les bicarbonates filtrés sont réabsorbés et l’excès tubulaire de H+ est “tamponné” par les accepteurs phosphate et ammonium, entraînant une production rénale ↑ de nouveaux bicarbonates.
perturbations métaboliques
alcalose métabolique - causes, mécanisme, compensation et correction
Evénement commun = ↑ primaire de [HCO3-] plasmatique, suite à l’un des 4 troubles suivants:
- (1) prise ↑ de HCO3- (abus d’alcalis dans traitement d’ulcères peptiques),
- (2) formation métabolique ↑ de HCO3- (régime végétarien, transfusion sanguine massive avec excès de l’anticoagulant citrate),
- (3) perte non-rénale de H+ (vomissement gastrique), et
- (4) sécrétion rénale ↑ de H+, nombreuses causes (déficience primaire de K+ ou hyperaldostéronisme. L’alcalose résultante entraîne deux réactions:
L’équation d’Henderson-Hasselbalch du système tampon bicarbonate comporte 3 paramètres (pH, PCO2, [HCO3-]).
On peut reporter deux paramètres sur les axes X et Y, et exprimer le 3ème paramètre sous forme d’isopleth = ligne iso-pH, iso-PCO2 ou iso-[HCO3-]. On peut donc exprimer l’équation graphiquement de trois façons --> citer
- Le diagramme bicarbonate-PCO2 (diagramme de Van Slyke: isopleth iso-pH)
- Le diagramme bicarbonate-pH (diagramme de Davenport: isopleth iso-PCO2)
- Le diagramme log PCO2-pH (diagramme de Siggaard-Andersen: isopleth iso-[HCO3-])
Le diagramme bicarbonate-PCO2 (diagramme de Van Slyke: isopleth iso-pH).
dessiner et expliquer
Le diagramme bicarbonate-pH (diagramme de Davenport: isopleth iso-PCO2).
dessiner et expliquer
que veulent dire les points A et B sur le diagramme et que peut on en conclure?
Les lignes droites représentent les lignes iso-BB (changements de pH et [HCO3-] plasmatique quand du sang complet est soumis à des changements primaires de PCO2).
Les lignes courbes représentent les lignes iso-PCO2 (changements de pH quand du HCO3- est ajouté ou ôté tout en maintenant PCO2 constant).
Utilisant n’importe lequel de ces diagrammes, on peut suivre le cours des 4 troubles primaires acide-base. Par ex., utilisant le diagramme bicarbonate-pH (Davenport) :
- (1) Une ↑ primaire de PCO2 (acidose respiratoire) cause une ↓ pH et ↑ [HCO3-] le long de la ligne d’équilibre du sang entier (iso-BB). La compensation rénale entre ensuite lentement en jeu en générant de nouveaux bicarbonates, ↑ donc [HCO3-] et retournant le pH à la normale.
- (3) De même, une ↓ primaire de PCO2 (alcalose respiratoire) cause une ↑ pH et ↓ [HCO3-] le long de la ligne iso-BB. La compensation rénale restaure le pH à la normale en perdant des bicarbonates dans l’urine, ↓ donc [HCO3-].
- (2) D’un autre côté, l’addition de H+ fixe (acidose métabolique) consomme des ions bicarbonates et donc ↓ [HCO3-], mais initialement sans altérer la PCO2. Toutefois, la ↓ de pH stimule la ventilation, ce qui retourne le pH vers la normale.
- (4) De même, l’addition de bases (alcalose métabolique) ↑ [HCO3-] et pH. L’augmentation de pH déprime la ventilation, ce qui retourne le pH vers la normale.
Ces diagrammes sont très utiles pour identifier le type de trouble et sa compensation. Par exemple, si les données d’un patient se trouvent au
point A (pH 7.29, PCO2 75 mmHg, [HCO3-] 35 mmol/L), on suspectera une acidose respiratoire avec une compensation rénale partielle. Si les données du patient tombent au
point B (pH 7.2, PCO2 60 mmHg, [HCO3-] 22.5 mmol/L), on suspectera fortement un trouble acide-base mixte, dans ce cas, une combinaison d’acidose métabolique et d’acidose respiratoire.
Souvent, un relevé détaillé de l’histoire du patient est extrêmement utile pour déterminer la séquence des événements.
Le diagramme log PCO2-pH (diagramme de Siggaard-Andersen: isopleth iso-[HCO3-]).
dessiner et expliquer, pourquoi est il populaire en clinique?
concentration de protons dans le plasma
40 nanomoles/L
pk
Les réactions chimiques (acide-base et autres) tendent vers un état d’équilibre dynamique dans lequel les réactions directe et inverse se font à des vitesses égales. On peut démontrer que pour une réaction : aA + bB ↔ cC + dD (réactifs A et B, produits C et D, coefficients stoechiométriques a,b,c,d), les concentrations des réactifs et des produits satisfont à l’équilibre toujours une certaine relation, indépendamment des concentrations initiales des réactifs, telle que : ( [C]c [D]d) / ([A]a [B]b) = constante = K = appelée constante d’équilibre (loi d’action de masse, [Massenwirkungsgesetz, law of mass action] ). Puisque K est en général très petit et peut varier grandement, on préférera utiliser une notation logarithmique: _ pK = -log K _
tampon
qu'est ce?
équation d'Henderson-Hasselbalch
système capable de “neutraliser” H+ et OH- et donc de minimiser ΔpH (résultant de l’adjonction de H+ ou OH-).
Solution tampon consiste d’un acide faible (tampon acide) et de sa base conjuguée faible (tampon basique).
Réaction : HA ↔ H+ + A (acide ↔ H+ + base), avec équilibre défini par constante d’équilibre, K = [H+][base] / [acide]. Puisque
qu'est ce qui détermine l'efficacité d'un tampon?
2 facteurs
1. Proximité du pK du tampon au pH de la solution. Si pK tampon ~ pH solution, cela signifie que [HBuf] ~ [Buf-]. Puisque somme [Buf-] + [HBuf] est constante dans système fermé (c.a.d sans perte de tampon vers l’extérieur), l’addition d’un acide fort ou d’une base forte change ratio [Buf-]/[HBuf] le moins quand [Buf-] = [Hbuf]. Ceci est illustré par la raideur de la courbe de titration au niveau du pK du tampon. En plus, le système minimise les changements de [H+] dans les deux directions. 2. Concentration des réactifs. Si conc.↑ dans solution, il y a “neutralisation” de plus grandes quantités de H+ ou OH-, donc le système est plus efficace à minimiser les changements de pH.
pH artériel?
pH intracellulaire
pourquoi le contrôle du pH est il si essentiel?
Le pH du sang artériel est étroitement contrôlé à env. 7.4 = [H+] ~ 40 nmol/L, alors que pH intracellulaire varie de cellule en cellule (en général ~ 7.0 - 7.2).
Le contrôle du pH est critique à la fonction cellulaire, car de faibles variations de pH altèrent la forme moléculaire de certaines protéines structurelles et peuvent modifier la vitesse de réactions biochimiques et l’activité de nombreuses enzymes.
Acides et bases sont continuellement formés suite à prise de nourriture et métabolisme. On distingue:
production de CO2
production d'acides et de bases fixes
expliquer les deux cas
Production de CO2. Env. 15’000 à 20’000 mmoles produites chaque jour par le métabolisme. A première vue, il est étrange de considérer CO2 comme un acide. Toutefois, CO2 réagit avec H2O et produit un peu de H2CO3, un acide faible qui se dissocie en H+ et HCO3-. Ceci ↑ [H+] et donc ↓ pH. Heureusement, les poumons peuvent éliminer le CO2 et il n’y a pas de production nette de H+.
Production d’acides et de bases fixes. Catabolisme du glucose et des acides gras produit seulement CO2 et H2O; mais catabolisme de certains composés organiques peut → production nette de H+ et OH-.
Ex:
- phospholipides → acide phosphorique (H3PO4) ;
- acides aminés contenant du soufre (méthionine, cystéine, cystine) → acide sulfurique (H2SO4) ;
- acides aminés cationiques (arginine+, lysine+, histidine+) → acide chlorhydrique (HCl) ; purines→ acide urique.
Le métabolisme de ces substances produit env. 220 mmoles de H+ par jour.
D’un autre côté, catabolisme de
- sels basiques d’acides faibles (ex: lactate, acétate, malate ou citrate),
- d’acides aminés anioniques (glutamate-, aspartate-)
consomme env. 160 mmoles de H+ par jour.
Résultat = formation nette d’env. 60 mmoles de H+ par jour, qui doivent être éliminées par les reins (sinon utilisation rapide du pool extracellulaire de HCO3- = ~340 mmoles).
Le régime alimentaire affecte largement la production métabolique d’acides : régime riche en viandes (= riche en acides aminés contenant du soufre et en phosphates organiques) ⇒ ↑ production de H+ alors que régime végétarien (riche en lactate et acétate) ⇒ production nette d’ions HCO3-.
régulation du pH extracellulaire
citer les trois mécanismes majeurs
- Tamponnage par les tampons corporels
- Elimination de CO2 par les poumons
- Elimination d’un excès d’acides ou de bases par les reins.
Tamponnage par les tampons corporels.
Correction rapide du pH (souvent en quelques secondes), mais la correction consomme des tampons et ne résout donc pas le problème.
Elimination de CO2 par les poumons
2 fonctions
Deux fonctions importantes des poumons :
(a) Assurent l’équilibre entre production et élimination de CO2, pour éviter que des changements primaires de [CO2] n’altèrent l’équilibre pH. Réponse rapide (minutes), corrige déséquilibre de CO2.
(b) Agissent comme “tampon” physiologique en minimisant changement de [H+] résultant d’acides ou de bases fixes.
Par ex, charge acide ⇒ ↑ [H+], ce qui stimule la ventilation et donc ↑ élimination de CO2, ↓ [CO2] et donc tend à ↓ [H+] vers normale.
Réponse plus lente (minutes à heures). Toutefois, altération durable de [HCO3-] puisque des bicarbonates sont consommés par l’addition d’acides fixes ou créés par l’addition de bases.
Elimination d’un excès d’acides ou de bases par les reins
Finalement, les reins en collaboration avec le foie entrent en jeu en réglant [HCO3-] du ECF, à la fois en contrôlant la quantité de HCO3- perdus dans l’urine et en générant de nouveaux ions HCO3-. Réponse rénale plutôt lente (jours), mais très efficace à corriger le trouble initial.
Régulation du pH intracellulaire
Tout aussi important de régler [H+]ic. Pas de contrôle de la quantité CO2 qui diffuse hors de la cellule, mais équilibre production-élimination de CO2 au niveau du corps en réglant [CO2] extracellulaire. Toutefois, chaque cellule contrôle son pHic par les mécanismes suivants :
- 1. Tampons intracellulaires. Nombreux tampons disponibles ; ils ne corrigent pas le trouble initial, mais simplement minimisent les changements de pH.
- 2. Transport de H+ et HCO3- à travers la membrane cellulaire. Les cellules peuvent régler individuellement le pH interne par des protéines membranaires de transport.
- Un échangeur Na+-H+, stimulé par ↓ pH intracellulaire, couple influx passif de Na+ à efflux de H+ contre un gradient. Une autre protéine,
- l’échangeur Cl--HCO3-, est stimulée par un cytosol alcalin, expulsant du HCO3- en échange du Cl-.
En fait, il y a encore de nombreuses autres protéines, illustrées dans la figure
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