Pflege HF Block 7

Veränderungen bei Darmkrebs treten oft nur langsam ein

Blut- oder Schleimauflagerungen auf dem Stuhl

unerklärliche Gewichtsabnahme

keinen Appetit

müde und antriebslos

Wechsel zwischen Durchfällen und Verstopfung

Blähungen und Schmerzen

Stuhlgewohnheiten können sich plötzlich ändern

ungewollter Abgang von Stuhl

bei Einengung durch Tumor: bleistiftartige Form des abgesetzten Stuhl

ausführliches Patientengespräch

• vererbbaren Erkrankungen
• Beschwerden

positiver Stuhltest

• Hämokult

auffälliger Tastbefund

Darmspiegelung

• Koloskopie
• gesamter Dickdarm wird untersucht
• Gewebeprobe für die histologische Untersuchung

bildgebende Methoden

• Ultraschall
  • bereits Metastasen in Lymphknoten oder inneren Organen vorhanden
• Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel
  • Tumorlage und dessen Ausdehnung im Darm
• Computertomografie/Kernspintomografie
  • vor Operationen eingesetzt, um die Lage zu angrenzen- den Organen darzustellen

Differenzialdiagnose

• Colitis ulcerosa
  • gesteigerte Immunreaktion auf die eigene Darmflora
• Morbus Crohn
  • gesteigerte Immunreaktion auf die eigene Darmflora
• Zöliakie
  • chronische Überempfindlichkeit gegen verschiedene Getreidesorten
• Laktoseintoleranz
  • Intoleranz gegenüber Milcheiweiß

Operation

• wichtigstes Therapieverfahren

  Ziel, den Tumor mit den angrenzenden Lymphknoten und möglichen Tochtergeschwülsten vollständig zu entfernen und damit die Krankheit zu heilen

  umso erfolgreicher, je früher der Krebs erkannt wird

  In einigen Fällen muss ein künstlicher Darmausgang, ein Anus praeter

  später eine Rückverlegung und Verbin- dung der beiden Darmteile denkbar

  in einigen Fällen laparoskopisch

Chemotherapie

• Ab einem bestimmten Tumorstadium postoperative Chemotherapie
• erhöht die Chance auf Heilung und Tumorfreiheit deutlich
• Verhältnis zwischen zu erwartendem Nutzen der Behandlung und möglichen Risiken muss abgewogen werden
• Grundlage der Entscheidung ist die genaue Kenntnis des Tumorstadiums
• Patienten im fortgeschrittenen Stadium

bei rechtzeitiger Diagnose relativ günstig

Größe und Ausdehnung des Kolonkarzinoms ist entscheidend für den Verlauf und die Heilungschancen

Durch Vorsorgeuntersuchungen ist die Mehrzahl der Pa- tienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung operabel

Nach einer Operation überleben in den ersten fünf Jah- ren bis zu 80% der Patienten

umso besser

• je kleiner und differenzierter die Tumorzellen sind
• keine Lymphknoten befallen
• keine Metastasen vorhanden

engmaschige Nachunter- suchungen erforderlich

Sind Metastasen vorhanden, sinkt die 5-Jahres-Überlebensrate auf 5%

Ileus, der entsteht, wenn der Darm durch den Tumor verlegt wird

Peritonitis nach Perforation der Darmwand

Gefahr der Fistelbildung

• nicht natürlich vorbestehende, röhren- oder röhrennetzartige Verbindung zwischen einem inneren Hohlorgan und anderen Organen oder der Körperoberfläche

  von lateinisch fistula „Pfeife“, „Röhre“

Einbruchs in Nachbarorgane oder deren Kompression

Strukturoplastik

• Morbus Crohn
• Aufweitung narbiger Stenosen

Adhäsiolyse

• Operatives lösen von Verwachsungen
  • zwischen einzelnen Darmabschnitten,
  • Zwischen Darmabschnitten und Organen
  • Zwischen Darm und Bauchfell
• Laparoskopisch: mittels Bauchdecke eingeführten Laparoskops
• Offen: öffnen der Bauchhöhle mittels Bauchdeckenschnitt

Enterotomie

• Operative Öffnung des Darmlumens
• Um Fremdkörper oder Adenome zu Entfernen

  • Ein Adenom ist eine gutartige Geschwulst aus Schleimhaut oder Drüsengewebe und kann generell jedes Organ betreffen.

    Am häufigsten kommt das Adenom jedoch im Magen-Darm-Trakt als Polyp vor.

Ileusoperation

• Operative Entfernung eines Darmverschlusses

Darmresektion

• Entfernung einzelner Darmabschnitte mit  Anastomose der Darmenden und/oder Anlage eines künstlichen Darmausganges (Anus praeter)

  Indikationen

  • Divertikeln
  • entzündlichen Erkrankungen
  • Durchblutungsstörungen des Darmes
  • Darmtumore

Dünndarmsegmentresektion

• Ein Teil des Dünndarms wird entfernt
• End-zu-End
  • Regelfall
• Seit-zu-Seit
• End-zu-Seit

Kolon- und Rektumresektion

- Gewebeteile eines Organs/ Tumors entfernen
- Kann Laparoskopisch oder offen durchgeführt werden
- Dickdarmresektion

Appendektomie

• Wurmforsatz wird am Zökum wird an seiner Basis abgetrennt

Hemikolektomie rechts

• Der aufsteigende Dickdarmabschnit (Kolon ascendens) mit Zökum wird entfernt. Das Ileum wird an das Querkolon (Kolon transversum) genäht (Ileotransversostomie)

Segmentresektion

• Ein relativ kurzer Darmabschnitt wird entfernt und die Abschnitte miteinander verbunden

Hemikolektomie links

• Der absteigende Dickdarmabschnitt wird entfernt.

Kolektomie

• der gesamte Dickdarm wird entfernt

Sigmaresektion

• Das Sigma wird entfernt und und eine Anastomose zwischen Kolon descendens und oberem Rektum  angelegt (Descendorektostomie)

Blindsacksyndrom

• Bakterien können sind in ausgeschalteten Darmschlingen vermehren

Kurzdarmsyndrom

• gestörte Verdauung (Maldigestion)
• mangelnde Resorbtion (Malabsorbtion)

Anastomoseninsuffizienz

• durch Lecks kann Stuhlgang in die Bauchhöhle austreten und dort eine Peritonitis verursachen
• tritt meist zwischen 3. und 7. postoperativen Tag auf
• meist muss ein Anus praeter angelegt werden

Anastomosenstenose

• oft nach Anastomoseninsuffizienz oder Bestrahlungen
• im Bereich der Darmnaht
• Stuhlgangprobleme
• Therapie
  • Aufdehnung (Bougierung)
  • Entfernung der Stenose (Anastomosenresektion) - neue Darmnaht

Als Wunddehiszenz bezeichnet man das Auseinanderweichen benachbarter Wundränder bzw. Gewebestrukturen einer Wunde nach erfolgter Naht.

Ursachen

• Falsche Schnittführung

• Großer Gewebedefekt

• Mangelnde Ruhigstellung

• Medikamente

• Zytostatika

• Glukokortikoide

• Antikoagulantien

• Diabetes mellitus

• Wundinfektion

• Hämatom

• Serom

• insuffiziente Wundversorgung (z.B. schlecht sitzende Naht)

Therapie

• Ruhigstellung

• Klammerpflasterung

• Wundrevision

Lachgas - Entonox

Propofol - Hypnotikum

Isofluran, Sevofluran, Xenon - Gase (volatile Anästhetika)

Fentanyl - Opioid

Succinylcholin, Atracurium, Mivracurium - Muskelrelaxantien

Nicht für OP's aber trotzdem Anästhetikum

EMLA-Pflaster und Xylocain-Spray

Anamnese und Klinik

• Bekannte Gallensteine/Alkoholabhängigkeit

  • Alkohol führt zur Verengung der Papille

  Starker, dumpfer und bohrender

  Dauerschmerz im Epigastrium z.T. mit Ausstrahlung in den Rücken, gürtelförmig Übelkeit, Brechreiz, Meteorismus

  Federnd angespannter (Gummi-)Bauch

  Frage, ob bereits früher ähnliche Symptome

  Cullen-Zeichen: periumbilikale Einblutungen als Zeichen einer Bauchhöhlenblutung

  • Blututngen in der Nabelregion

Therapie der akuten Pankreatitis

• Bettruhe

• Orale Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz

• Magenverweilsonde zum Absaugen

• Schmerzbekämpfung

• Gallegängiges Antibiotikum

• Flüssigkeits- und Elektrolytersatz

• Ev. chirurgisches Eingreifen bei nekrotisierender Pankreatitis

• keine Speisen in der Nähe (Zimmernachbar) - Gerüche aktivieren auch schon den Pankreas

• Verlauf der Vene
• Füllzustand
• Durchmesser
• Gewebestruktur um die gewählte Einstichstelle herum
• Elastizität

läuft zu schnell/langsam
läuft gar nicht
Enstichstelle entzündet
Falsches Medi/zu hohe Dosis
allergische Reaktion/Schock
Blutverlust
Luftembolie
Katheter-Sepsis

• schnelle Wirkung (s.c.: 15min, i.m.: 10min, i.v.: sofort)
• Kombination von Wirkstoffen möglich
• lokale Wirkung (nur intraarticulär)
• kein Wirkstoffverlust (vgl. oral)
• keine Wirkstoffveränderung (z.B. durch Magensäure)
• weitgehendes Umgehen des First-Pass-Effektes
• exakte Dosierbarkeit
• gute Steuerung von Wirkungseintritt und Dauer
  • i.v. wirkt innerhalb weniger Sekunden
  • i.m. innerhalb von 10-15 Minuten
  • s.c. innerhalb von 20-30 Minuten
• Umgehung des Magen-Darm-Kanals und entsprechenden Komplikationen
• Unabhängigkeit von den Ressourcen des Patienten, z.B auch bei Bewusstlosigkeit oder Schluckstörungen möglich

Cholezystektomie bei symptomatischer  Cholezystolithiasis ist der 2. häufigste  abdominalchirurgische Eingriff

• An 1.Stelle: Appendectomie bei Appendizitis

15-20 % der westlichen Bevölkerung sind betroffen

Cholecystolithiasis

• Inzidenz: 10-15% der Erwachsenen in entwickelten Ländern
• 1-4% pro Jahr werden symptomatisch
• Inzidenz in den USA: 2.17/1000 Einwohner

• Geschlecht: Frauen öfter betroffen

• FFFFF (female, fat, forty, fair skin, fertile)
• familiy - 6. f

• Entzündung und Gallenstau, Hypomotilität der Gallenblase

• Hämolyse

• übermässiges Platzen der roten Blutkörperchen

Schwangerschaft

Zustand nach Dünndarmoperationen (Gallensäureverlustsyndrom)

Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

Hypomotilität der Gallenblase, wodurch eine verlängerte Verweildauer der Galle in der Gallenblase entsteht

unvollständige Entleerung der Gallenblase

Hypercholesterinämie (überhöhter Cholesterinspiegel)

Hyperparathyreoidismus (Störung der Nebenschilddrüsen)

Morbus Crohn (entzündliche Darmerkrankung)

Adipositas (Fettsucht)

Fettreiche Ernährung

Chronische Verstopfungen (Obstipation)

Bewegungsmangel

Einnahme bestimmter Medikamente (Ovulationshemmer (Antibabypille), Clofibrat-Präparate)

Hämolytischer Ikterus (Gelbsucht)

Schnelle Gewichtsabnahme bei sehr fettarmer Ernährung

Die normale Zusammensetzung der Galle ist Cholesterin, Phospholipide und Gallensäuren im Verhältnis von 1 zu 5 zu 14.

Typisch für die lithogene Galle ist der hohe Anteil von Cholesterin und/oder der verminderte Anteil von Gallensäuren, sodass die Galle mit Cholesterin übersättigt ist

Gallensteine sind vorhanden

- Druck, Völlegefühl, Blähung

- Bei Steineinklemmung kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, die in Schulter oder Rücken ausstrahlen können.

- Übelkeit und Erbrechen

- Entzündungszeichen

- Ev.heller (acholischer) Stuhl

- Ev. Dunkler Urin

- „Stumme“ Steine

a) akute Cholezystitis

• dumpfer bis kolikartiger Oberbauchschmerz
• Allgemeinsymptome wie Fieber, Übelkeit, Erbrechen

b) chronische Cholezystitis

• über Monate in Schüben verlaufend
• schließt sich der akuten Cholezystitis an
  • (sekundär-chron. / primär-chron. ohne Akutstadium, selten)
• nach Entzüdungen wird die Wand der Gallenblase immer dicker

Ein Stein im Gallengang - Galle kann nicht mehr abfliessen (Grund für OP auch ohne Beschwerden) Gallenperestaltik versucht den Stein auszuscheiden - Koliken

Ikterus

• Ikterus ist ein Symptom
• Gelbfärbung von Haut, Bindehaut (Sklera), inneren Organen und Schleimhäuten
• erhöhtes Vorkommen von Bilirubin
• Formen
  • Prähepaticher Ikterus
  • Hepatischer Ikterus
  • Posthepatischer Ikterus = Verschlussikterus
• Bilirubinnormwert: <5-20µmol/l  (0.1-1.2 mg/dl)
• Sklerenikterus: 34-43µmol/l
• Gelbe Haut:  >51 µmol/l
• Ursachen
  • prähepatischer Ikterus

    • Gesteigerte Bildung von Bilirubin aufgrund eines erhöhten  Abbaus von roten Blutkörperchen (= Hämolyse):

      inkompatible Blutransfusion

      hämolytische Anämie - Blutkörperchen erreichen nicht ihre übliche Lebensdauer

  • hepatischer Ikterus - Bilirubin kann nicht abgebaut werden
    • Hepatitis
    • Leberzirrhose
    • Vergiftungen - Überdosis Paracetamol
  • posthepatischer Ikterus - Galle kann nicht abfliessen
    • Verlegung des Gallengangsystems
    • Gallensteine innerhalb des Ductus  choledochus
    • komprimierender Tumor des Pankreaskopfes

- Anamnese, Inspektion, Labor

- Ultraschall (=Sonographie)

- Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

• gegen den Gallenfluss

- Cholezystographie

- Cholangiographie

Nahrungskarenz

Spasmolytika / Schmerztherapie bei Kolik

• Buscopan

Laparoskopische Cholezystektomie

• Endoskopische Steinentfernung

• Dormiakörbchen

• Ballondilatation

• Vorteile

  • Keine Magensonde

  • Meist keine Wunddrainage

  • Rasche Mobilisierung

  • Weniger Schmerzen

  • Rascherer Ernährungsaufbau

  • Kürzere Hospitalisationsdauer

  • geringer Blutverlust

  • geringeres Operationsrisiko

• Komplikationen

  • Infektion

  • Nachblutungen

  • Gallenfisteln

Laparaskopie

• Teilgebiet der Chirurgie, bei der mit Hilfe eines optischen Instruments Eingriffe innerhalb der Bauchhöhle vorgenommen werden.

• Sie wird dem Komplex minimal-invasive Chirurgie (MIC) zugeordnet.

Papillotomie (Spaltung der Papilla vateri)

Stosswellenzertrümmerung (Kalksteine)

Antibiotika bei Cholangitis

offene Choledochusrevision - nur in Ausnahmesituationen, wenn endoskopische Therapie nicht möglich

Steine vor der Papille - Bauchspeichel staut sich zurück und wird durch die Galle aktiviert - der Pankreas verdaut sich selbst

- Chronische Cholezystitis und Cholangitis

- Mit Nausea und Erbrechen, Druckempfindlichkeit, Sepsis sowie Fieber und Juckreiz

- Choledocholithiasis mit - Verschlussikterus

- Gallenblasenempyem

• Eiter, der nicht abfliessen kann in der Gallenblase

- Gangränöse Cholezystitis

• Absterben von Gewebe

- Durchbruch in den freien Bauchraum

- Pankreatitis

- Mirizzi-Syndrom

• Inzidenz: 0,3-3% = Selten

• Kompression des Ductus hepaticus communis von aussen (Stein im D. cysticus oder Gallenblasenhals)

• Kann Fistel zum DHC bilden

• Klinik: Schmerzen, Ikterus

• Schwierige Diagnose präoperativ!

Diagnosestellung

• Typische Schmerzanamnese

• Laborkonstellation:

  • Leukozytose/ CRP-Anstieg

  • Lipaseanstieg

  • Amylase- Anstieg im Serum und Urin

  • Hypokalzämie, Kreatininanstieg

• Ultraschall / CT : Pankreasödem

viel Trinken

• 2 Liter klares Wasser

Obst/Gemüse

• auch als Saft

Kokosöl

• kein Cholesterin

Lecithin

• Eigelb
• Sojaprodukte
• Sonnenblumen
• Weizenkeime
• Nüsse
  • vor allem Walnüsse und Erdnüsse

Bewegung

Abnehmen

• aber nicht zu schnell

Sammelorgan für die Gallenflüssigkeit an der Unterseite der Leber ("Eingeweideseite"

einziger Abflussweg für Bilirubin - Hyperbilirubinie führt zu Ikterus

Die Gallenblase nimmt Gallenflüssigkeit aus der Leber auf, dickt sie auf 10% des Volumens  ein und gibt sie bei Bedarf in das Duodenum ab.

In Bindegewebskapsel unter der Leber

birnenförmig

Zu- und Abfluss: Ductus cystikus

• aus Ductus hepaticus communis
• nach Ductus cholodochus

50 - 80 ml Fassungsvermögen

Innen: Schleimhaut mit Epithel

• Dickt Gallensaft ein

Aussen: Glatte, dehnbare Muskulatur

ganz aussen: Bidegewebige Kapsel

Cholezystokinin

• Wird vom Duodenum abgegeben, wenn Fette unterwegs sind
• führt zur Gallenblasenkontraktion und zu Erschlaffung des M. sphincter Oddi

Emulgation von Fetten im Speisebrei

Ausscheidung für schwer wasserlösliche Substanzen

• Billirubin wird fettgängiger und kann ausgeschieden werden
• unkonjugiertes Bilirubin
• konjugiertes Bilirubin (direktes Bilirubin)
  • wird in der Leber umgebaut
• Albumin-gebundenes Bilirubin
  • wird über die Niere ausgeschieden

Alkalisches Sekret neutralisiert - sorgt für alkalische Millieu im Duodenum

Pro Tag wird etwa 0,5 - 1 Liter Galle in der Leber gebildet