Opioide

- physiologische Funktion unbekannt

- Naloxon hat bei gesunden, nicht Opiod-abhängigen Personen keine Wirkung

- Enkephalin-Konzentrationsanstieg im Serum bei körperlicher Belastung

- Schmerzschwelle erhöht

- Euphorie

- Vorkommen im limbischen System

- Einfluss auf Befindlichkeit und affektives Verhalten

- Vorkommen im Immunsystem

gamma

- Analgesie

- Atemdepression

- Toleranz

- Euphorie

- Miosis

- antitussive Wirkung

- Erbrechen

- Bradykardie

- Obstipation

- Hypothermie

delta

- Analgesie

- Atemdepression

- Toleranz

- Erregung

- Hypotension

kappa

- Analgesie

- Atemdepression

- Miosis

- Sedation

sigma (wird nicht mehr zu Opiod-Rezeptoren gezählt!)

- in hohen Opiod-Dosen erregt

- Dysphorie

- Halluzinationen

- Stimulation von Atem- und Kreislauf-Zentrum

- Toleranz

ORL1 (Nozizeptin-Rezeptor)

reine Agonisten

- stimulieren alle Opioid-Rezeptoren

- Morphin

- Heroin

- Codein

- Pethidin

- Methadon

- Piritramid

- Fentanyl

- Alfentanil

- Sufentanil

- Remifentanil

- Loperamid

gemischte Agonisten/Antagonisten

- z.B. Antagonist an gamma, Agonist an delta und kappa

- Nalbuphin

- (Pentazocin)

Partialagonisten

- an gamma-Rezeptoren höhere Affinität bei geringerer Intrinsic activity als Morphin

- Buprenorphin

reine Antagonisten

- an allen Rezeptoren keine intrinsic activity

- Naloxon

- Naltrexon

- Hauptalkaloid des Opiums

- Referenzsubstanz für Bewertung anderer Opioide

- nur L-Form am Opioid-Rezeptor wirksam

Pharmakokinetik

- gute enterale Resorption

- hohe präsystemische Elimination in Leber (Bioverfügbarkeit 25%)

- Metabolisierung zu 3-OH-Flucuronid (inaktiv) und 6-OH-Gucuronid (wirksam) mit langer HWZ

- überwiegend renale Elimination der Metabolite

- gut plazentagängig

Wirkung

ZNS

- Analgesie (peripher, spinal, supraspinal vermittelt)

- Euphorie (DA-Freisetzung in Ncl. accumbens)

- Anxiolyse (Hemmung von Locus coeruleus Neuronen)

- Sedation (Hemmung im aszendierenden Teil der Formatio reticularis, hohe Dosen Bewusstseinsverlust)

- Muskelrigidität (DA-Freisetzung im Striatum)

- Krampfanfälle (Aktivierung von Pyramidenzellen im Hippocampus)

- Hypothermie (Hemmung des hypothalamischen Temperaturzentrums)

- Atemdepression (Empfindlichkeit des medullären Atemzentrums ggü CO2 sinkt, Hemmung pontines Atemzentrum)

- Antitussiv (Hemmung medulläres Hustenzentrum)

- Miosis (Aktivierung Edinger-Westphal-Kern)

- Emetisch (Früheffekt: Reizung Area postrema)

- Antiemetisch (Späteffekt: Dämpfung Brechzentrum)

- Blutdrucksenkung (Hemmung Barorezeptor-Reflexbogen)

- Bradykardie: Aktivierung Ramus dorsalis N. vagi

Peripherie

glatte Muskulatur

- Abnahme der Magen- und Darmmotilität

- Tonussteigerung des Sphinkter oddi der Gallenblase

- Tonussteigerung des unteren Drittels des Ureters sowie Sphinkters und Detrusor der Harnblase

Histaminfreisetzung

Heroin

- höhere analgetische Potenz

- lipidlöslicher -> schnellere Passage der Blut-Hirn-Schranke

- Desacetylierung zu Morphin und 6-Monoacetylmorphin

Codein

- bessere Bioverfügbarkeit als Morphin

- lipidlöslicher

- 10% Demethylierung zu Morphin (CYP 2D6)

- 8% der analgetischen Wirkung des Morphins

- antitussive Wirkung nicht viel geringer

Indikation:

- Antitussivum (trockener Reizhusten)

- Analgetikum (Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika)

UAW

- Abhängigkeit

- Sedation

- Obstipation

- Atemdepression (Vorsicht bei Säuglingen und Kleinkindern!)

Noscapin (Capval)

- Antitussivum ohne Analgesie, Atemdepression, Sedierung, Obstipation und Abhängigkeit

Pethidin (Dolantin)

- bessere orale Bioverfügbarkeit (50%)

- kurze Wirkdauer

- 10% der analgetischen Potenz des Morphins

- geringer spasmogen

- Hemmung von Schüttelfrost

- Abbau zu Norpethidin -> konvulsiv, halluzinogen

- Krämpfe bei Intoxikation (Epileptiker!)

Indikationen

- starke Schmerzzustände (Tumorschmerzen)

- Kolikschmerzen

- Kältezittern

L-Methadon (L-Polamidon)

- fast 100% Bioverfügbarkeit -> orale Gabe sinnvoll

- lange HWZ (1-1,5d)

- doppelte analgetische Potenz des Morphins

- geringere Toleranz und Abhängigkeit

Indikationen

- starke Schmerzzustände (Tumorschmerzen)

- Substitutionstherapie bei Heroin-Süchtigen

- mit mäßigem Erfolg - keine Hochs und Tiefs - den ganzen Tag wie in Watte eingepackt...

Fentanyl

- gut lipidlöslich

- Wirkdauer ca. 20-30min (dann Umverteilung in Muskulatur/Fett)

- 125fache analgetische Potenz des Morphins

- stärker atemdepressiv

Indikationen

- starke Schmerzzustände (TTS)

- in Kombination bei Narkosen, Analgosedierung von Beatmungspatienten (+ Midazolam)

UAW

- Atemdepression

- RR sinkt

- Muskelrigidität (Thorax)

Fentanyl-Derivate

- Alfentanil (40x analgetische Potenz des Morphins)

- Sulfentanil (1000x analgetische Potenz des Morphins)

- Remifentanil (sehr kurze Wirkdauer -> Dauerinfusion, kein Überhang nach Narkoseausleitung, keine postoperative Analgesie)

Loperamid (Imodium)

- nach oraler Gabe lokale Wirkung auf Opioid-Rezeptoren im Darm

- keine ZNS-Wirkung, da

- sofortiger Auswärtstransport durch p-Glykoprotein

- hoher first-pass-Effekt

- keine BTM-Rezept-Pflicht

Indikation: Behandlung von Diarrhoen

Tramadol

- unterliegt nicht BTM

- 0,1-0,2fache analgetische Potenz des Morphins

- Wirkdauer 4-6h

- NW geringer als bei Morphin - kaum Atemdepression, kardiovaskuläre Effekte

- sehr häufig Übelkeit und Erbrechen

- Indikation: mittelschwere Schmerzzustände

Tilidin + Naloxon (Valoron N)

- wirksamer Metabolit: Nortilidin

- 0,2fach analgetische Potenz des Morphins

- Wirkdauer ca. 3h

- nur schwach antagonistische Wirkung

- in Kombination mit Naloxon nicht BTM-Rezept-pflichtig

- nach oraler Einnahme: schnelle Metabolisierung von Naloxon (hoher first pass effekt) -> Wirkung

- nach hohen Dosen oder i.v.-Zufuhr: Blockade der Rezeptoren durch Naloxon -> keine Wirkung, bei Abhängigen eventuell Entzugssymptom

- Indikation: schwere Schmerzzustände

Pentazocin

- außer Handel

- hoher first pass effekt

- 0,3fach analgetische Potenz des Morphins

- gamma-antagonistisch - Auslösen von Entzugssymptomen möglich

- kappa, delta-agonistisch - RR, Herzfrequenz, Druck im kleinen Kreislauf steigen

- längere Zufuhr: Toleranz und Abhängigkeit

- Naloxon nur eingeschränkt als Antidot wirksam

- Kontraindikation: Myokardinfarkt

Buprenorphin

- Gabe nicht oral

- höchste Rezeptoraffinität aller Opioide (nicht vom Rezeptor verdrängbar)

- lange Wirkdauer (6-8h)

- 30fache analgetische Potenz des Morphins, aber Dosis-Wirkungskurve glockenförmig (Ceiling-Effekt)

- Atemdepression (durch Naloxon nicht antagonisierbar)

- UAW: Sedierung, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen

- milde Entzugssymptomatik

Indikationen

- schwerste Schmerzen

- Substitutionsbehandlung Heroin-Abhängiger (Subutex)

Naloxon

- Hemmung aller Opioid-Rezeptoren (gamma: höchste Affinität)

- Bioverfügbarkeit 20% -> orale Gabe nicht sinnvoll

- kurze HWZ (1,5h) -> Nachdosierung nach 1-2h

- löst bei Süchtigen Entzugssymptomatik aus (RR, Tachykardie, Tremor, Krämpfe, Schwitzen, Schwindel)

- keine Wirkung beim Nicht-Süchtigen

Indikationen

- Atemlähmung bei Heroin-Vergiftung

- Überdosierung von Opioiden (z.B. therapeutisch)

- Beendingung der Wirkung von Fentanyl-Derivaten

- Beendigung der Neugeorenen-Asphyxie nach Opioid-Behandlung der Gebärenden
 

Naltrexon (Nemexin)

- höhere Bioverfügbarkeit als Naloxon -> orale Gabe möglich

- Wirkdauer 24-28h

- Entzugssymptomatik bei Nicht-Opioid-freien Patienten

 Indikation

- Entwühnungsbehandlung Opiatabhängiger nach erfolgter Opiat-Entgiftung

- kontrollierter Opioid-Entzug in Narkose

Unterteilung in Lokalanästhetika vom Estertyp und vom Amidtyp

Aminoester

- Procain, Benzocain, Tetracain

Aminoamide

- Lidocain, Prilocain, Articain, Mepivacain, Bupivacain, Etidocain, Ropivacain

Wirkung

- reversible Blockade der Na-Kanäle von intrazellulär (Bindung an alpha-UE)

- besonders hohe Affinität an den inaktiven Kanal

- Hemmung Na-Einstrom, Depolarisation, Erregungsentstehung und Fortleitung

Pharmakokinetik

- schwach basiche Amine als Base lipophil, als dissoziertes saures Salz hydrohil

- nur undissozierte Base kann zum Wirkort vordringen, nur dissoziiertes Kation stellt aktive Wirkform dar

--> Lokalanästhesie in saurem Entzündungsgewebe unwirksam!

- in undissoziierter Form ZNS gängig -> ZNS Nebenwirkungen

- Metabolismus: Aminoester werden im Plasma schnell durch Pseudocholinesterasen gespalten (HWZ 30-60min), Aminoamide werden enzymatisch in Leber durch Monooxygenasen und Carboxylesterasen abgebaut (HWZ 1-3h)

- Zusatz von Vasokonstriktoren (Adrenalin, NA, Phenylephrin) senkt Durchblutung -> erhöht Wirkdauer und vermindert Resorption und Toxizität

- zuerst werden dünne Fasern gehemmt (Termp, Schmerz), dann dickere (Berührung, Druck, Motorik)

UAW

- allergische Reaktionen

- ZNS (initial Dämpfung inhibitorischer Zentren, dann Krampfanfälle, Koma, Atemlähmung)

- Herz/Kreislauf (neg. ino-, chrono-, dromotrop -> Bradykardie, Kreislaufstillstand, Vasodilatation...)

Kontraindikationen

- Allergie, Überempfindlichkeit

- kardial: Bradykardie, Überleitungsstörungen, akute dekomopensierte Herzinsuffizienz

- Hypovolämie, Schock

- Gerinnungsstörungen, Therapie mit Antikoagulantien

- bestimmte neurologische Ergrankungen: MS

- lokale Entzündung, Infektion am Punktionsort, Bakteriämie, Sepsis (Streuungsgefahr)

Intoxikation

- sehr selten

- potentiell lebensgefährlich

- Risiko am höchsten bei peripheren Blockaden, da größere Lokalanästhetika-Menge und Nähe zu großen Gefäßen

- je lipophiler das LA und je länger die Wirkung, desto größer Toxizität

Klinik:

- zuerst ZNS-Symptome: Verwirrtheit, Benommenheit, Ohrensausen, metallischer Geschmack, Krampfanfälle

- dann kardiale Symptome: Extrasystolen, Bradykardie, Hypotonie, Asystolie