Modul A, 1.Teil

OKP
Aufsicht: BAG
Unterstellung: EDI

VVG
Aufsicht: FINMA
Unterstellung: EFD

• Durchführung nach den Grundsätzen der Gegenseitigkeit
• Beachtung des Gleichbehandlungsgeobtes
• Verwendung der Mittel nur für die soziale Grundversicherung
• Genügen finanzielle Sicherheit
• Druchfürhrung der freiw. TGV nach KVG
• Sitz in der Schweiz
• über eine Organisation und Geschäftsführung verfügen, welche die einhaltung der gesetzlichen Vorschriften gewährleistet

Departement bewilligt Durchführung und kann Bewilligung auch wieder enziehen.
BAG veröffentlicht Liste der Versicherer. Hat Auffsicht und kann Bewilligungsentzung beim EDI verlangen.

Gegenseitigkeit
Gleichgewicht zwischen Prämien und Versicherungsleistungen.

Gleichbehandlung
Alle VN sind gleich zu behandeln, sofer nicht objektive Unterschiede eine Ungleichbhandlung erforderlich machen.

KVG

• Verein
• Genossenschaft
• Stiftung
• AG mit gemeinnützigem Zweck
• Jursitische Person des öffentlichen Rechts

VAG

• AG
• Genossenschaft

• Gesamtüberprüfung einer einheitichen Anwendung
• Kann Auskünfte und Belege verlangen
• Kann Ispektionen druchführen
• Kann Massnahmen zur Weiderherstellung des gesetzlichen Zusatnden ergreifen
• Kann Verwarnungen und Ordnungsbussen aussprechen
• Kann beim EDI den Entzug der Bewilligung beantragen
• Kann Öffentlichkeit über getroffene Massnahmen informieren
• Pflicht zur Überwachung der Verwaltungskosten

• Jahresberichte und Jahresrechnungen
• Alter, Geschlecht und Wohnort VN
• Ein- und Austritte
• Abgeschlossenen Versicherungsartzen inkl. Höhe der Prämien und Franchise
• Umfang, Art und Kosten der beanspruchten Leistungen
• Erbirger der Leistungen
• Höhe der erbogenen Kostenbeteiligungen

• einheitliche Anwendung des Gesetzes zu überwachen
• Kostenentwicklung zu verfolgen
• Wirschaftlichkeit zu kontrollieren (Kosten nach Alter, Geschlecht, Wohnort, LERB
• Gleichbehandlung sicherzustellen
• Sichersellung Prämienunterschiede Kantonal/Regional
• Mittel der Soz. KV nur für dies verwenden werden
• Entscheidungsgrundlage zur Durchführung der Eindämmung der Kostenentwicklung → allfällige Gesetzesänderungen

• Rückversicherer
• Gemeinsame Einrichtung
• Instituiotn zur Förderung der Gesundheit
• santésuisse
• Kt. Geschäftsstellen von santésuisse
• Verband für kl. und mittlere KV's (RVK)
• Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben (SVK)
• Bundesamt für Gesundheit (BAG)
• Ombudsmann der soz. KV (in Luzern, Dienste sind für VNs gedacht und gratis)

• Bewilligungspflicht (wie als Erstversicherer)
• Grundlätzlich freiwillig, mit Ausnahme von KV's die weniger als 50'000 Versicherte haben (gemäss Übergangsbestimmung der gesetzlichen Reserven)
• Prämien für Rückversicherungen dürfen max. 50 %  der gesamten von den VN's geschuldeten Prämien betragen

• KV mit min. 250'000 VN
• KV oder Verbände die min. 250'000 personen rückversichern
• Privateversicherungen mit entsprechender Zusalssung

Gemäss Bewilligung zur Druchführung von KVG Art. 14

• Rechtsform: Stifung
• Übernahme der Kosten der gesetzliche Leistungen von zahlungsunfähigen Versicherern (KV's)
• Druchführung der Leistungsaushilfe (Internationale Abkommen)
• Druchführung des Risikoausgleichs
• Weitere Aufgaben im gegenseitigen Einvernehmen mit den Versicherern möglich
• Finanzierung: z.L. Verwaltungskosten der KV's
  (proportional zu den VN's welche OKP haben)

= Gemeinsame Istitution von Versicherern und Kantonen

• Massnamen zur: Förderung Gesundheit / Verhütung von Krankheit
• Weiter Beteiligte: SUVA, Bund Ärzteschaft, Wissenschaft
• Finanzierung: Prämienzuschlag CHF 2.40 pro Jahr von jeder OKP versicherten Person

• Rechtsform: Verein
• Dachverband der Krankenversicherer in CH und Lichtenstein

Mitglieder: Soziale Krankenversicherung, Rückversicherer und Rückversicherungsverbände

• Tätig im KVG-Bereich ohne freiw. TGV
• Ansprechpartner der staatlichen Organe und politischen Gruppierungen
• Verhandlungen mit LERB auf gesamtschweizerischer Ebene
• Öffentlichkeistarbeit
• Bertung und Information der Mitgieder
• Aus- und Weiterbildung von Angestellten der Miglieder

= Dienstleister der Versicherer für besondere Leistungen, wie:

Abschluss von Spezialverträgen, z.B.

• Tranplantationen
• Protonen-Strahlentherapie am PSI
• Spezielle Medikamente
• ...

Prüfung und Abwicklung der Leistungen in diesen Gebieten

sowie die IV-Koordination (Rückerstattungen über SVK)

Werden das Vermögen und der Vesichertenbestand einer aufgelösten KV nicht durch Vertrag auf einen anderen Versicherer übertragen, so fällt bei privatrechtlicher organisierten KV's allfällige Vermögensüberschüsse in den Insolvenzfonds der gemeinsamen Einrichtung.

KVG Art. 13 Abs. 4

1. Das Departement
2. Auf Gesuch der Krankenversicherung oder wenn die Krankenversicherung den gesetzlichen Voraussetzungen nicht mehr nachkommt.
3. Der Entzug der Anerkennung wird erst wirksam, wenn alle Versicherten von anderen Versicherer übernommen wurden.

KVG Art. 13 Abs. 3
KVV Art. 12 Abs. 5

Es können sich nur KV von der Versicherungspflicht befreien lassen, welche weniger als 100'000 Versicherte haben.

Dazu muss dem BAG bis spätestens 30. 6. des Vorjahres ein Gesuch gestellt werden. In Kraft erst ab 1.1. des nächsten Jahres.

Das Departement entscheidet Befreiung.

KVG Art. 13 Abs. 2 f
KVV Art. 15a

1. Versicherungspflichtige Personen können unter den Versicherern (nach Artikel 11 KVG) frei wählen
2. Die Versicherer müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich alle versicherungpflichtigen Personen aufnehmen.

KVG Art. 4

Krankenversicherungen dürfen selber Zusatzversicherungen betreiben.

Die Bewilligung erhalten Sie vom Eidg. Justiz- und Polizeidepartement (EJDP)

Und sind somit dem Eidg. Finanzdepartement (EFD) und damit der Eidg. Finanzmarktaufsicht (FINMA) unterstellt.

Hier besteht keine Freizügigkeit und kein Anspruch auf Abschluss einer neuen Zusatzversicherung.

Der Bundesrat überwacht die Durchführung der soz. KV's. Er hat die Kompetenz weitgehend dem BAG erteilt. Das BAG kann Weisungen erlassen sowie Auskünft und Belege verlangen und Inspektionen (Audits) auch unangekündigt durchführen. BAG hat Möglichkeit Sanktionen zu ergreifen (Verwarnungen, Ordnungsbussen). Schlimmstenfalls kann BAG beim EDI Bewilligungsentzug verlangen.

KV's müssen den Aufsichtsbehörden freien Zugang gewähren und die Jahresberichte & -rechnungen zustellen.

Für KV die Zusatzversicherung selber in der eigenen Gesellschaft durch, unterstehen diese zwar der Aufsicht des EFD und somit der FINMA. Die instituionelle Aufsicht verbleibt jedoch beim EDI und BAG.

Anders ist es, wenn zum Zweck der Druchführung der Zusatzversicherungen ein eigener Privatversicherer gegründet wird. Dieser untersteht voll der Aufsicht des EFD und der FINMA.

Sie sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht und weisen nicht versicherte Personen einem Versicherer zu. (Vielfach an Gemeinden delegiert)

KVG Art. 6
KVV Art. 10

Kantone sind zudem zuständig für IPV.
KVG Art. 65

Kantone können sich auch zu den Prämientarife der KV vernehmen lassen.
KVG Art. 61 Abs. 5

Zudem haben die Kantone Entscheidungsrechte bei der Zulassung der LERB's und der Genehmigung von Tarifen.

Aufteilung der Gewalt auf 3 gleichmächtige von einander unabhänige Organe:

• Legislative (Gesetzgebend → Gesetze erlassen)
• Exekutive (Ausführend → Gesetze ausführen)
• Judikative (Richterliche Gewalt → Gesetze auslegen)

3. Ebene → Bund:
Legislative: National- und Ständerat,
Exekutive: Bundesrat, Judikative: Bundesgericht

2. Ebene → Kanton:
Legislative: Kantonsrat, Exekutive: Regierungsrat, Judikative: Kantonsgericht

1. Ebene → Gemeinde:
Legislative: Gemeindeversammlung,
Exekutive: Gemeinderat, Judikative: Friedensrichter

Parlament besteht aus:

Nationalrat: Vertreter vom Volk, 200 Mitglieder, Jeder Kanton stellt Nationalräte gemäss seinem Anteil an der Bevölkerung.

Ständerat: Vertreter der Kantone, 48 Mitglieder, von jedem Kanton je zwei Personen ausser von den Halbkantonen nur je eine Person.

Besteht aus 7 Personen:
Bundespräsident im 2013 Ueli Maurer (2012 Schlumpf)

EDI: Alain Berset
EDA: Didier Burkhalter (auswärtige Angelegenheiten)
UVEK: Doris Leuthard
VBS: Ueli Maurer
EFD: Eveline Widmer-Schlumpf
EJPD: Simonetta Sommaruga
EVD: Johann Schneider-Ammann

UVEK: Umwelt, Verkehr, Energie & Kommunikation
VBS: Verteidigung, Bevölkerungsschutz & Sport
EVD: Volkswirtschaftsdepartement

• Koordiniert und definiert Grundsätze, Begriffe und Institute des Sozialversicherungsrechts
• Vereinheitlicht Verfahren und Rechtspflege
• Koordiniert Leistungen under den Soz.Vers.
• Regelt den Rückgriff auf haftpflichtige Dritte

ATSG ist nicht anwendbar auf die Pensionskasse!

ATSG ist Verweisungsgesetz und steht NICHT über dem KVG → Ist Anwendbar wenn KVG nicht ausdrücklich Abweichung vorsieht