M8 Pharmakologie Arzneimittelgruppen

Während akuter Schmerz zu recht als ein Warnsymptom für verschiedene  Erkrankungen und Verletzungen angesehen wird,

ist ein chronischer Schmerz ein spezifisches Gesundheitsproblem und eine eigenständige Krankheit

Dauer:

• akut
• Chronisch

Ursache:

• nozizeptive
• neuropathisch
• "psychisch"

Physiologisch- Phatologisch

• Aktivierung von Nozizeptoren
• Reflektorisches Zurückziehen als Schutzraktion
• Schützt den Körper vor Verletzung

• Je nach Grösse des nozizeptiven Stimulus - > Entzündungsmediatoren
• Prostaglandine
• Aktivierung von zusätzlichen Nozizeptoren
• Schmerz geht über die ursprünglichen Läsion
• Sinnvoll
• Heilung durch Schonung
• OPerationswunden
• Fraktur
• Knochenmetastasen

• Prostaglandine spielen eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Schmerz, Fieber und Entzündung
• Sie besitzen aber auch positive Eigenschaften:
• erhöht die Schleimproduktion und senkt die Säureproduktion im Magen-> wirken schützend auf die Magenschleimhaut.
• erhöht Durchblutung der Niere -> Anpassung an: Salzbelastung, H2O - Mangel
• erhöhte Uterus Motilität

• Irritation oder Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems
• Bei Nervenverletzung kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Substanzen und Rezeptoren
• Diese werden über den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripherer geleitet

• Neuralgie nach Herpes Zoster
• DIabetische Neuropathie
• Phantomschmerz
• Paraplegiker
• Schmerzen nach Apoplexie

Allodynie -> gesteigerte Schmerzempfindlichkeit

Nozizeptor Schmerz:

Schmerzen nach Gewebetraumen bei denen die peripheren und zentralen Nervenstrukturen der Nozizeption intakt sind 

Neuropathischer Schmerz:

Schmerzen die nach Schädigung zentraler oder peripherer nozizeptiver Systeme entstehen

• Brennende Dauerschmerzen
• Einschiessende Schmerzattacke
• Evozierte Schmerzen

• Nozizeptoren ohne Reiz inaktiv, reagieren nur auf bestimmte Reize
• Schutzfunktion Warnsignal
• Schmerz (A- delta/C Fasern) kann von Berührung (A-beta) unterschieden werden
• Lokalisiert vorübergehend

• Schmerz ohne Warnfunktion
• Periphere und zentrale Sensibilisierung
• Schmerzgedächtnis
• Schmerz kann von Schmerzfasern und Berührungsfasern ausgelöst werden
• Anhaltend: Tage Wochen Monate

Somatoforme Schmerzstörung

Somatisierungsstörung

"funktionelle Beschwerden"

• Unbewusster seelischer Konflikt äussert sich in körperlichen Symptomen 
• Wechselnde Beschwerden
• Massive Behinderung im Alltag
• Schmerzschwelle ?
• oft Komorbidität (Depression Angsstörung Persönlichkeitsstörung)
• Diagnose durch Psychiater

• Medikamentös
• Lokal, Salben, Infiltration
• Physiotherapie Entspannungstechniken
• Copingstrategien

Die Schmerzempfindung kann beeinflusst werden:

• Ausschaltung der Schmerzursache
• Herabsetzung der Empfindlichkeit der Nozizeptoren (Hemmung der Prostaglandinsynthese mit nicht -opioden Analgetika Lokalanästhetika)
• Unterbrechung der nozizeptiven Leitung (Lokalanästhetika)
• Verstärkung der körpereigenen Schmerzhemmung durch Anregung der Opioidrezeptoren im ZNS (Opioid- Analgetika)
• Hemmung der Schmerzwahrnehmung (Opioide, Narkotika) und
• Beeinflussung der Schmerzverarbeitung (Antidepressiva Antiepileptika)

• Medikation nach der Schmerzpathophysiologie
• Eher nozizeptive oder neuropathisch?
• Individuell je nach Wirkung und Nebenwirkung
• Kombination von Adjuvantien (Antidepressiva Antiepileptika ) mit direkter Schmerzmediaktion (Paracetamol, Novaminsulfon, NSAR, Opioide)

Nichtstereoidale Antiphlogistika (NSA) :

• analgetische
• Fiebersenkende
• Stark entzündungshemmend

Irfen, Olfen, Voltaren

Nicht - saure Verbindungen:

Paracetamol und Derrivate des Phenazons wie Metamizol (Novalgin)

• analgetisch
• Fiebersenkend
• Nicht entzündungshemmend in therapeutischer Dosierung

• schmerzlindern (analgetisch)
• fiebersenkend (antipyretisch) und
• entzündungshemmend (antiphlogistisch)
• nicht sedierend im Gegenseatz zu den opioiden Analgetika
• beeinflussen kaum die Psyche

• Hemmen die Prostaglandin  - Biosynthese durch Inhibierung der Cyclooxygenasen COX-1 und /oder COX-2:Prostaglandine werden als Entzündungsmediatoren in der Folge von Gewebeschädigungen gebildet und beweirken lokale Sensibilisierung und Hyperalgesie
• Zur Behamdlung schwacher bis mässiger Schmerzen
• Durch Dosissteigerung ist die Behandlung stärkerer Schmerzen nur bedingt oder nicht möglich: unerwünschte gastrointestinale und kardiovaskuläre Effekte, Nierenschädigung
• Werden bei stärkeren Schmerzen ggf. mit Opioiden kombiniert
• Blutungsgefahr

NSAR dürfen nicht angewendet werden bei:

• Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz
• Lebererkrankungen schwere Nieren und Leberschäden
• Magenschleimhaut Defekt Magendarmulcus
• Bei Asthma
• Bei Schwangerschaft (insbesondere in der letzen Wochen) Vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli wehenhemmung pulmonale Hypertonie

S.66

• Durch die Anwendung von Zäpfchen kann die Magenproblematik der NSAID (non steroidal anti Inflammatory drugs) nur anfänglich umgegangen werden. Durch die systemisch wirkende Prostaglandinhemmung tritt sie aber dann doch auf
• Die verabreichung des Prostaglandins Misoprostol (Cytotec) soll die Magenschleimhaut vor den Schädigungen durch NSAR schützen

(Arthrotec) Tabl. = Diclofenac + Misoprostol

Selektive -> NSAR die nur COX 2 Hemmen andere NSAR hemmen beide COX 1 und COX 2

Es existieren 2 Isoformen der Cyclooxygenase:

• COX 1 ist konstitutiv d.h. immer vorhanden und aktiv. Sie produziert "gute erwünschte Prostaglandine" so z.B. auch die Magenschleimhaut schützenden Prostaglandine
• COX 2 wird induziert und produziert "schlechte unerwünschte Prostaglandine" in entzündeten Geweben COX2 =  Teurer /NW Schwindel Kopf SZ

• Die ursprünglichen NSAIDS blockieren sowohl die COX 1 als auch die COX 2
• Vor einigen Jahren kamen erstmals auf den Markt sog. selektive COX 2 Hemmer. Sie hemmen die Prostaglandin- Produktion im entzündeten Gewebe beeinträchtigen die Bildung der schleimhautschützenden Prostaglandine durch die COX 1 nicht
• verursachen weniger häufig zu Schädigung der Magen und Darmschleimhaut
• Beeinflussen auch die Blutgerinnung weniger

• Die selektiven COX 2 Hemmer sollten weniger Nebenwirkungen als die herkömmlichen NSAID
• Dies hat auch seinen Preis: Selktive COX2 Hemmer sind wesentlich teurer Ihr Einsatz lohnt sich vor allem bei einer länger dauernden Therapie oder bei patienten mit einem Risiko für Magen/Darm- Geschwüre
• COX 2 Hemmer sind leider auch nicht ohne Nebenwirkungen. (Denn wie man aus neueren Untersuchungen weiss übt die COX 2 wichtige Physiologische Funktionen aus. Werden diese durch COX 2 Hemmer blockiert kommt es zu Nebenwirkung)

• Sie wirken nur fiebersenkend und analgetisch, also nicht entzündungshemmend
• Genauer Wirkungsmechanismus nicht bekannt
• Mann weiss aber: im Gegensatz zu den NSAID hemmen sie die Cyclooxygenasen nicht oder nur sehr schwach.
• -> wirken nicht antiphlogistisch haben aber auch nicht die typischen UAW der NSAID wie Hemmung der Thrombozytenaggregation oder Schädigung der Magenschleimhaut
• Wichtigster Vertreter dieser Gruppe ist das Paracetamol

Analgetisch antipyretisch nicht antientzündlich keine COX 1+2 Hemmung peripherer aber im ZNS

UAW: chron. interstitielle Nephritis Hepatotxicität max 4.0gr pro Tag

CAVE: vorgeschädigte Leber (Alkoholismus malnutrition) bei überdosierung (ab 10g) kommt es zu schweren meist tödlichen Schädigungen der Leberzellen.

Therapie: Acetylcystein

• In der Schwangerschaft und Stillzeit
• bei Säuglingen undd Kleinkinder
• bei Asthmatiker
• bei Patienten mit Magenproblemen (Entzündung Ulkus)
• Bei Patienten die Antikoagulation einnehmen

• Morphin ist ein Opium- Alkaliod
• Opium enthält neben Morphin(pflanzen Wirkstoff) und Codein auch andere Alkaloide die nicht analgetisch wirksam sind z.B. Noscapin Papaverin
• Alle halb- und vollsynthetische Derivate (Sythetisch/chemisch Hergestellt) (Methadon Pethidin Fentanyl) welche die analgetische Wirkung von Morphin besitzen werden Opiate bzw. Opioide (Nachgeamt)  gennant.

• Affinität(Anziehungskraft, Bindungsstärke) zu Rezeptoren die für körpereigene endogene Opiide vorhanden sind.
• Opioide Rezeptoren befinden sich auf Nervenzellen (Zentrale Nervensystem /Zentrale Wirkung)
• In verschiedenen Hirngebieten und im Rückenmark aber auch an den Nervengeflechten des magen Darm Traktes und der Blase wo sie die Motilität mitsteuern
• Mehrere Typen von Opioide Rezeptoren
• Die Effekte der Opioide können durch Antagonisten (z.B. Naloxon) vollständig aufgehoben werden. (Ausnahme Bubrenorphin)

• Analgetisch: Hemmung der Impulsumschaltung im Rückenmark Abschwächung der Impulsausbreitung und Hemmung der Schmerzwahrnehmung im Gehirn
• Tranquillisierend: senkt schmerzbedingte Angst
• Sedierend (beruhigend schläfrig machend ) senkt aufmerksamkeit und Konzentartionsvermögen
• Häufig euphorisierend (erzeugen Glücksgefühl) bei einem Teil der Patienten dysphorisch
• Sucht erzeugend: Die Vreschreibung der meisten Opiode unterliegt dem Betäibungsmittelgesetz

• Opstipation
• Nausea
• Mundtrockenheit
• Appetitlosigkeit
• Bauch SZ
• Schwitzen
• Hautausschlag/Juckreiz
• Schwindel
• Kopf sz
• Dämpfung und Müdigkeit
• Kann zu Abhängigkeit führen

Bei Überdosis:

• Atemlähmung /Atemdepression
• Tiefen BD
• Kreislaufversagen ud Koma

• Harnverhalt -> Miktionsbeschwerden
• Miotisch (Kleine Pupillen)
•  

• Hauptproblem /keine/ minime Toleranz
• Ernährung ballaststoffrech viel Flüssigkeit
• Körperliche Aktivität
• Stufen Schema
• Keine Quellmittel (v.a bei Tumorpatienten)
• Nicht mehr als 3 Tage keinen Stuhlgang ansosnten Melden

Physische Abhängigkeit:

• Entzugssymptome (Korrekte tägliche Einnahme Kein abruptes Absetzen)

Psychische Abhängigkeit: Sucht

• bei korrekter Anwendung selten:
• Genetik (3-20% der bevölkerung?)
• Psychosoziales Umfeld
• Zugeführtes Präparat
• Bei Sucht Weaning(Entwöhnung)
• Kaum kontrolle über "doctor shopping"

• 21 Patienten mit gutartigen Schmerz unter Fentanyl TTS- vergleich mit 90 gesunden Patienten computerisierte Fahrtest
• keine Signifikanten (Statistisch glaubwürdiges resultat) Unterschiede in den Psychomotorischen und kognitiven Tests

Bei sehr starken Schmerzzuständen wie z.B.

• Nach Unfall oder Operationen
• Tumorschmerzen
• Herzinfarkt
• Lungenembolie Lungenödem

Bei akuten Schmerzen: Tropfen i.v s.c rückenmarksnah Dosis nach bedarf Zusätze selten

Bei schronischen Schmerzen: Peroral Retardformen transkutan (rektal) Dosis nach Schmea. Häufig Zusätze

Nicht Tumor Schmerzen:

• Obere Dosisgrenze (Opiodrotation)
• keine parenteralen und kurzwirksamen Opioide
• Abgabe und ev. Unterschrift des Infoblattes
• Suchtpotential: Ja
• Ziel:  1 Aktivität 2. Schmerzredukation

Tumor Schmerzen:

• keine obere Dosisgrenze
• Sollte früh angefangen werden
• Suchtpotential vernachlässigbar
• Ziel: Schmerzreduktion

Codein:

• In Komb. mit Paracetamol in Co- Dafalgan 
• Kein Betäubungsmittel
• Wirkt bei 10% der Leute nicht analgetisch

Tramadol:

• in Komb. mit Paracetamol Zaldiar
• Kein Betäubungsmittel
• Max. Wirkung deutlich schwächer als Morphin
• Kaum atemdepressiv noch suchterzeugend
• UAW:Übelkeit Schwindel Mundtrockenheit

Neuropathische und andere chronische Schmerzen benötigen oft neben den Analgetika andere Medikamente:

• Ketamin:Kombination mit Opioide ermöglicht deren Dosisreduktion Appl.sc oder Nasenspray
• Lokalanästhetika: Anwendung rückenmarksnah in der postoperativen Analgesie bei chronischen Schmerzen
• Trizyklische Antidepressiva v.a. bei chronischem und neuropathischem Schmerz
• Antiepileptika bei neuropathischen Schmerz