Koronare Herzkrankheit

Beide Medikamente wirken ähnlich gut, die Betablocker minimal besser.

Die beiden Medikamente können auch Kombiniert werden!

Durch eine gute medikamentöse Therapie der Angina pectoris

• können bei 90% der Patienten die Angina pectoris Symptome eliminiert werden
• Kann das Infarkt- und Mortalitätsrisiko um 30% gesenkt werden

Im Vergleich zur Interventionellen Therapie ist die medikamentöse Therapie folgendermassen gekennzeichnet:

• gleiches Überleben
• unter Medikamene haben die Patienten etwas häufiger noch Symptome als nach interventionellen Therapie

unter 1.8mmol/l oder Reduktion um 50%

unter 2.6mml/l

unter 3.4mmol/l

unter 4.1mmol/l

unter 1.8mmol/l

unter 5mmol/l

Zum einten wird auch bei diesem Medikament durch verschiedenste Metabolisierungsschritte in der Leber NO frei, welche analog des Nitroglycerin die Gefässe erweitert.

Andererseits hat Nicorandil noch eine weitere Wirkungsweise über die Öffnung von Kalium-Kanalen. Dadurch wird eine Hyperpolarisation der glatten Muskelzellen erreicht und es kommt zu einer vermehrten Gefässdilatation.

• langsame Bildung von NO
• Zur Metabilisierung sind keine Thiolgruppen nötig --> keine Nitrat-Toleranz
• Bioverfügbarkeit: 75%
• HWZ: 1h
• Proteinbindung: 25%

• stabile Angina pectoris (Anfallsprophylaxe, verlängert die Zeit bis Symptome)
  • Ist erst das Mittel der 4.Wahl und wird als letzte Option eingesetzt.
• instabile Angina pectoris
  • Bewirkt eine Verringerung der kardiale Ischämie und damit weniger kardiale Erreignisse (Infarkt, Hospitalisation, Tod)
  • Ich glaube auch für diese Indikation ist Nicorandil die letzte Option

Das Nicorandil zeigt über 2.5 Jahre nur eine minimal bessere Statistik als das Placebo-Präparat.

• Kopfschmerzen zu Beginn (20-40%)
• Flush
• Ulcerationen im Gastrointestinaltrakt (und seltener im Genitalbereich) (0.4 -5%)
  • Treten zwischen 1 Monat bis 3 Jahren nach Therapiebeginn auf.
  • Therapie der Ulcerationen: Stop Nicorandil und symptomatisch
• Hypotoie (bei Hohe Dosen)

• Antihypertensiva (insbesondere Ca-Antagonisten): erhöhen das Risiko der Hypotonie

Phosphodiesterase 5-Hemmer (Sildenafil) --> wegen der Gefahr der Hypotonie!!

Nytroglycerin gibt es als Kapsel oder als Spray.

Die Kapsel soll verbissen werden und der Inhalt im Mund behalten werden, bis die Wirkung eintritt. Dann kann die Kapsel gschluckt oder ausgespuckt werden.

--> Das Nitroglycerin wird sublingual oder buccal über die Mundschleimhaut und nicht in GI-Trackt aufgenommen.

• Langwirkende Nitrate
• Betablocker
• Kalziumantagonisten
  • falls 2er Therapie nicht genügt in Kombination zum Betablocker
  • Anstelle des Betablockers, falls dieser kontraindiziirt ist
• (Nicorandil, falls 3er Therapie nicht ausreichend ist)

Das Nitrat senkt durch Gefässdilatation den Blutdruck und verbessert die Durchblutung des Herzens wegn dilatierter Gefässe.

Durch die Blutdrucksenkung folgt eine Reflextachykardie welche durch die Verabreichung des Betablockers verhindert werden kann und damit ist der Nitrat-Effekt viel ausgeprägter.

Die Nitrate werden in erster Linie über 2 Schritte in NO umgewandelt. Der genaue Mechanismus ist noch unbekannt, man weiss es ist eine Hydrolyse durch eine Thiolgruppenabhängigen Nitratreductase. Das NO verhält sich analog des Endothelfaktors NO.

Das NO bindet an Rezeptoren und Stimuliern dadruch die Guanylatcyclase, es kommt zum Konzentrationsanstie von cGMP. Das cGMP bewirkt eine Dilatation der Gefässe.

Da die venösen Kapazitätsgefässe mehr NO Rezeptoren aufweisesn kommt es zur bedeutenden Dilatation an den Kapazitätsgefässen und zu einer geringeren Dilatation an den Arterien.

Da die Koronarien bei einer stabilen Angina pectoris eh schon voll dilatiert sind bringt eine Dilatation der Arterien auch nichts. Die eigentliche Wirkung der Nitrate bassiert auf der Dilatation der Venen. Dadurch kommt weniger Blut zurück zum Herzen und die diastolische Wandspannung (Vorlast) verringert sich. Daraus resultiert ein geringerer Perfusionswiederstand der Koronarien wodurch eine bessere Durchblutung erreicht wird. Gleichzeitig wird durch ein vermindertes Schlagvolumen die Nachlast gesent und die kleinere Vorlast wirkt negativ inotrop. Daraus resultiert eine Senkung des Suerstoffverbrauches.

• Nitroglycerin
• Isosorbiddinitrat
• Isosorbidmononitrat --> Dieses Präparat hat einen tiefen First-Pass-Effekt und kann daher p.o. verabreicht werden.

Diese Substanzen haben eine derartig hohen First-Pass-Effekt, dass die gesamte Substanz in der Leber und grössten Teils schon in den Enterozyten abgebaut wird und nie in den restlichen Organismus gelangt. Daher kann eine Nitrokapsel nach Wirkung über die Mundschleimhaut auch ohne weitere Wirkung geschluckt werden.

Zu 100% über die Leber (daher auch ein hoher First-Pass-Effekt)

Angina pectoris:

• Im akuten Angina pectoris Anfall --> 0.8mg Nitroglycerin (eine Kapsel) buccal (d.h. über die Mundscheimhaut)
• Prophylaktisch zur Vorbeugung eines akuten Anfalls bei stabiler Angina pectoris --> 5-10mg perkuten durch ein Plaster, welches für 12h aufgeklebt wird.
• Instabile Angin pectoris --> i.v. Nitroglycerin auf der Intensivstation

Andere Indikationen:

• akute Blutdrucksenkung
• Lungenödem

Prophylaxe des aktuen Anfalls bei stabiler Angina pectoris.

Prophylaxe des aktuen Anfalls bei stabiler Angina pectoris.

60-120mg/Tag

20-100mg/Tag

• Kopfschmerzen
• Flush
• Reflextachykardie
• orthostatische Hypotonie
• Reaktionen auf Paracetamol

--> Die Kopfschmerzen und der Flush lassen sich dadurch erklären, das Nitroglycerin besonders bei den Koronarien und den Hautgefässen von Kopf, Brust und Hals auch Arterein-dilatierend wirkt.

Eine Co-Medikation mit PDE 5 -Inhibitoren (wie Sildenafil d.h. Viagra und Co.)

(Samariter: systolischer Blutdruck unter 100mmHg)