IVL2.1-AMBOSS-Hämatologie-Leukozyten, Immunsystem und Knochenmark

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Bei der Haarzellleukämie handelt es sich um ein indolentes B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, das durch veränderte B-Zellen mit fransenartigen Ausläufern im Blutausstrich geprägt ist (Haarzellen).

Epidemiologie: Geschlecht: ♂>♀ (4:1), Inzidenz steigt im Alter

Kurzbeschreibung: Aggressives B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom mit sehr hoher Proliferationsrate.

• Epidemiologie
  • Alter: Tumorerkrankung des Kindesalters
  • Verbreitung: Häufung in Äquatorialafrika und Südamerika (endemisches Burkitt-Lymphom)

Ätiologie Genetik: Translokationen t(8;14) sind bei mehr als ¾ der Patienten nachweisbar,

Die chronische lymphatische Leukämie und das Multiple Myelom werden nach separaten Klassifikationen eingeteilt.

Bei allen NHL: CHOP-Schema  

Bei B-Zell-NHL (CD-20-Expression): Kombination mit dem CD-20-Antikörper Rituximab → R-CHOP

prmär zentrales Lymphom

B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, das durch eine monoklonale Plasmazellvermehrung im Knochenmark charakterisiert ist. "multiples Myelom" -> diffuse Infiltration des Knochenmarks,

"Plasmozytom" -> solitäre Plasmazellvermehrung steht und streng genommen eine Sonderform des MM darstellt.

Weitere Komplikationen betreffen insbesondere die Niere: Dazu gehören die Myelomniere (Cast-Nephropathie), eine Leichtkettenerkrankung der Niere, ein Nierenbefall im Rahmen einer konsekutiven AL-Amyloidose und eine Nephrokalzinose

Geschlecht: ♂>♀

Alter: Häufigkeitsgipfel zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr

• Antikörpermangelsyndrom: Die produzierten monoklonalen Antikörper sind nicht funktionstüchtig → Erhöhte Infektneigung
• Schäumender Urin: Als klinisches Korrelat der Bence-Jones-Proteinurie

Obwohl es sich beim multiplen Myelom um ein B-Zell-Non-Hodgkin handelt, ist eine Vergrößerung der Lymphknoten eher untypisch!

Prognostisch ist auch die Nierenfunktion relevant. Die Klassifikation wird deswegen durch folgenden Zusatz vervollständigt:

• A: Kreatinin <2mg/dl
• B: Kreatinin ≥2mg/dl

Hohes β2-Mikroglobulin hat eine negative prognostische Bedeutung

Plasmazellnester: Lockerer Verband monoklonaler Tumorzellen

• Radspeichenkerne: Einzelne Chromatinklumpen in der Zellkernperipherie
• Perinukleäre Aufhellungen

Röntgendiagnostik nach Pariser Schema  

• Schädel, Achsenskelett, Becken, Thorax, Humeri und Femora beidseits → Osteolysen
• Schrotschussschädel

1. Endorganschäden (siehe CRAB-Kriterien) nicht bei Plasmozytom
2. ≥10% Plasmazellen im Knochenmarkausstrich
3. Monoklonale Antikörper oder Bence-Jones-Leichtketten im Serum und/oder im Urin

hohes Alter 60 oder so?

ämoglobinwert, die Thrombozytenzahl und der Befall von Lymphknotenregionen beurteilt.

Diagnostisch wegweisend sind Gumprecht-Kernschatten im Blutausstrich (nicht beweisend!), ein hoher Anteil kleiner, reifer Lymphozyten im Knochenmark und der Nachweis von B-CLL-Antigenen in der Immunphänotypisierung.

Stadieneneinteilung nach Rai Stadium Befund 0 Ausschließliche Lymphozytose I + Lymphadenopathie II + Hepato u./o. Splenomegalie III + Anämie (Hb <11g/dl) IV + Thrombozytopenie (<100.000/µl)    

    •    B-Symptomatik
    •    Indolente Lymphknotenschwellungen
    •    Evtl. Hepato- und Splenomegalie
    •    Dermatologische Symptome
    ◦    Chronischer Pruritus
    ◦    Chronische Urtikaria
    •    Einschränkung der Immunabwehr: Häufigste Todesursache!
    ◦    B-Zelldefekt mit Antikörpermangelsyndrom  
    ▪    Verminderte granulozytäre Immunabwehr durch Knochenmarkinfiltration → Granulozytopenie
    ▪    Schwere bakterielle Infektionen (z.B. Erysipel mit nekrotisierendem Verlauf)
    ▪    Mykosen (Soor)
    ▪    Virale Infektionen (Herpes zoster)
    •    Mikulicz-Syndrom: Paraneoplastische, schmerzlose Schwellung der Tränen- und Mundspeicheldrüse
 

Da es sich bei der CLL um ein Lymphom handelt, sprechen Lymphknotenvergrößerungen differentialdiagnostisch gegen eine CML und für eine CLL!

Leukozyten: Anhaltende Leukozytose mit hohem Lymphozytenanteil im Differentialblutbild  

    Blutausstrich
        Gumprecht-Kernschatten: Reife, kleine Lymphozyten, die beim Blutausstrich gequetscht werden und als charakteristisches Artefakt bei chronisch lymphatischer Leukämie erscheinen.
            Auch bei schlechter Qualität der Probe (Blutabnahmetechnik, Zeit bis zum Ausstrich) kann es zu einem falsch positiven Ergebnis kommen → Positives Ergebnis ist nicht beweisend!
    Immunphänotypisierung: Nachweis von B-CLL-Immunphänotyp (CD19, CD20, CD23), Leichtkettenrestriktion (Kappa oder Lambda)
    Antikörpermangelsyndrom: Verdrängung funktionsfähiger B-Lymphozyten  
        Immunglobulinbestimmung oder Serumelektrophorese (erniedrigte γ-Bande)
    Verdrängung des blutbildenden Knochenmarks
        Anämie
        Thrombozytopenie
        Granulozytopenie

• Stadium A: Therapie nur in Einzelfällen
• Stadium B: Therapie bei symptomatischen Patienten
• Stadium C: Therapie aller Patienten ist empfohlen

• Fludarabin: Purinanalogon
• Cyclophosphamid: Alkylanz
• Rituximab: CD20-Antikörper - Durch Hinzunahme des Antikörpers wurden die Remissionsraten deutlich verbessert
  • Auch als Monotherapie
• Chlorambucil: Alkylanz
  • Auch als Monotherapie  
• Alemtuzumab: CD52-Antikörper

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Richter Syndrom 5% der Fälle

Allgemeine Symptome

Neben unspezifischen grippeähnlichen Symptomen und indolenten Lymphknotenschwellungen (Lymphadenopathie) kommt es durch die Verdrängung der physiologischen Hämatopoese zu folgenden Symptomen:

    Mangel an reifen Leukozyten → Immunsupprimierung mit erhöhter Anfälligkeit für bakterielle und mykotische Infekte (wie z.B. Candida albicans)
    Anämie → Schwäche, chronische Müdigkeit, Blässe
    Thrombozytopenie → Störung der primären Blutstillung → Petechiale Spontanblutungen, Hämatome und Nasenbluten

Weitere Symptome

    Leukämische Haut- und Organinfiltration
        Hepatomegalie, Splenomegalie → Viszerale Schmerzen
        Hodenschwellung
        Thymusinfiltration → Ggf. Stridor, Atemnot
        Infiltration der Tränendrüsen, sowie okulärer und retrobulbärer Strukturen → Ggf. Exophthalmus, Visuseinschränkung, Sicca-Syndrom

Spezifische Symptome

    AML
        Subtyp M4 (myelomonozytär), M5 (monozytär): Gingivahyperplasie
        Extramedulläre Blutbildung → Massive Splenomegalie
    ALL
        Meningeosis leucaemica  
        Knochenbefall mit ossären Schmerzen → Kinder verweigern das Laufen und wollen getragen werden

Auer-Stäbchen zeichen einer gestörten Granulozytenbildung

Die Diagnose wird gesichert durch die Knochenmarkzytologie und -histologie  

• Befund
  • Hyperzelluläres Knochenmark, monomorphes Zellbild mit überwiegend Blasten
  • Der Nachweis von >20% Blasten im Knochenmark ist praktisch beweisend
  • Bei symptomatischen Patienten mit unauffälligem Blutbild, bei denen sich aber Blasten im Knochenmark zeigen, spricht man von einem aleukämischen Verlauf