Infektiologie

Um Enterobakterien v.a. Klebsiellen, E.coli Proteus mit einer Betalaktamase, die eine erhöhte Aktivität gegen Betlaktam- antibiotika besitzt --> dramatische Zunahme (SARI: 2001 1,2%, 2008 19,7%)!

E.coli  15% ESBL-Anteil : zuletzt stabil da niedrige Transmissionsrate = horizontale Mustationsübertragung über Plasmide 

Klebsiella pneumoniae 16% stark zunehmend, hohe Transmissionsrate 

Resistenzen: Cephalosporine unwirksam, häufig auch Benzylpenicilline

Therapie der Wahl: Carbapeneme, alternativ Tigecyclin

CRE = carbapenemresistente Enterobakterien aktuell 2-3% in D im Ausland teils deutliche Zunahme !

Acylaminopenicilline                                                     Piperacillin

Cephalosporine der 3. und 4 Generation                     Cefotaxim und/oder Ceftazidim

Carbapeneme                                                               Imipenem und/oder Meropenem

Chinolone                                                                      Ciprofloxacin

Übertragung meist durch Schmierinfektionen 

Harnwegsinfekte, Endokarditis, Wundinfekte                  keine Pneumonie 

E.faecalis 85% = Ampicillin E.faecium 15% Vancomycin

15% VRE: Besiedelung perianal und Urin per se kein Krankheitswert, Besiedelung

Mikrothrombosen--> ischämie --> starke Schmerzen

MRT

nach Erreger: Typ 1 = Mischinfektion, Typ 2 Streptokokken Gruppe A -> am häufigsten 

Klinik: extremer Schmerz (Ausnahme PNP), landkartenartige livide Verfärbung, Blasen, bläulich-schwärzliche Einfärbung, Fieber Mortalität 33% schwere Wundinfektion Akut-OP

Sonderform der nekrotisierenden F. der Beckenfaszie, oft nach urologischen Operationen

Die empirische Antibiotikatherapie besteht aus einem
Breitspektrum-Antibiotikum wie Imipenem/Cilastatin
(4 × 500 mg/Tag i.v.), Meropenem (3 × 1 g/Tag i.v.) oder
Piperacillin/Tazobactam (3 × 4,5 g/Tag i.v.) in Kombination
mit Clindamycin (3 × 900 mg/Tag i.v.). Das Clindamycin
wird hinzugefügt, weil es bei einem hohen
Streptococcus pyogenes-Inoculum besser als Betalaktam-Antibiotika
wirkt («Eagle Effekt») und weil es die
bakterielle Toxinsynthese hemmt

ESC Guidelines (DGK Poxcket) von 2009, PEG-Empfehlung Update 2010

am häufigsten Mitralklappne, dann Aortenklappe, dann Trikuspidalklappe 

Viridansstreptokokken --> Endokarditis lenta, S. aureus --> Endokarditis acuta , Enterokokken 

Streptokokkus bovis, Pneumokokken, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterien

HACEK-Gruppe : physiologische Keime des Oropharynx, in 3% aller Fälle Erreger, wachsen langsam , Anzüchtung meist erst nach Wochen !

KNS z.B. Staph. epidermidis = Hauptkeim der Prothesenfrühendokarditis  und nosokomialer Endokarditiden (>48h) 

15% sind kulturnegativ 

Viridansstreptrokokken = S. mutans, mitis, sanguinis, anginosis, salivarius

häufigster Erreger, physiologische Keime der Mundflora, E. lenta Letalität 10%

Penicillinresistenz nur 1%: Penicillin G 20MIO/Tag oder Ceftriaxon 2g/Tag für 4 Wochen , danach Gentamycion 32mg/kg/Tag für 2 Wochen 

Staphylococcus aureus : zweithäufigster Erreger, akute Endokarditis,

oft große Vegetationen, 40% cerebrale Embolien  Risikofaktoren: Drogenabusus, Dialyse, DM     Letalität 40%

Therapie:

MSSA Nativklappe : Flucloxacillin 6x2 g/Tag  i.v. für 4-6 Wochen oder Cephalosporin 2 oder Vancomycin 2x1g + Gentamycin 3mg/kg/Tag für die ersten 5Tage (Wirkungsverstärker = schnelleres Ansprechen)

MSSA Kunstklappe: plus Rifampicin 3x300mg/Tag für 6 Wochen 

MRSA: Vancomycin 2x1g oder Daptomycin 6mg/kg 1xtäglich für 4-6 Wochen plus Gentamycin 2 Wochen plus Rifampicin für 4-6 Wochen  

Enterokokken: faecalis (90%) und E.faecium (10%)

dritthäufigster Erreger, Darmkeime, oft bei Infektionen des Urogenitaltraktes, ältere Männer mit Urosepsis 

Problem: hohe Rezidivrate 28%!   Therapie: Ampicillin 12-24g/d 4-6 Wochen plus Gentamycin 3mg/kg/d 4-6 Wochen 

S. bovis = Kolonisator GI-Trakt, häufig bei gastrointestinalem Malignomen, Pneumokkoken selten oft parainfektiös, Neigung zur Abzedierung, hohe Letalität (40%) 

HACEK = 3% langsam wachsend, oft große Vegetationen aber ohne erhöhtes Embolierisiko, gute Prognose 

Therapie: Ceftriaxon 2g/d (alternativ Fluorchinolon) für 4 Wochen 

Koagulasenegative Staphylokokken : S. epidermidis, Staphylococcus lugdunensis

Hauptkeim Prothesenfrühendokarditis und nosokomiale Endeokarditis

Verlauf meist subakut , häufig Embolien, Herzinsuffizienz, meist methicillinresistent

Therapie: Vancomycin 2x1g iv (Flucloxacillin bei Sensibilität methicillin) plus Gentamycin 3-5 Tag, bei Kunstklappen zusätzlich Rifampicin

Pilze: Risikofaktoren Immunsuppresion, ZVK, Drogenkonsum, kardiochirurgische Eingriffe , oft große Vegetationen, Letalität 50% !

Therapie: frühzeitige OP, postoperativ Echinocandin bei Candida, Voriconazol bei Aspergillus cave: hohes Rezidivrisiko Sekundärprophylaxe (Fluconazol, Aspergillus Itraconazol) für 2 Jahre !

Seltenere Keime: Coxiella burnetti, Bartonella, Brucella, Chlamydia psittaci (bei fehlendem Keim Serologie erwägen)

Patienten mit i.v. Drogenabusus = 2/3 Rechtsherzendokarditis, 1/3 Linksherzendokarditis

häufigster Erreger: Staph. aureus , häufig sehr große Vegetationen, Husten, Pneumonie, wechselnde Infiltrate

günstige Prognose, OP selten notwendig Therapie: Flucloxacillin + Genta 2 Wochen ausreichend

Petechien (Akren, Bindehaut)

unklare Hautabzesse

Osler-Knötchen = klein rote, linsenförmige Hautknoten an Fingern und Zehen = Immunkomplexablagerungen

Janeway-Läsionen = hämorrhagische Effloreszenzen an Hand- und Fußsohle

Binde- und Netzhauteinblutungen

sehr häufig schwere septische Enzephalopathie

Bei CRP < 100mg/l Endokarditiswahrscheinlichkeit  nur 2%, <70 <0,2 % !

PCT trotz septischem Verlauf oft negativ 

3 Paare in gut 3 h (Duke-Kriterien), falls stabil unter AB --> 48h Pause, dann 3 Paare in 3h

um Komplikationen auszuschließen: Abzesse, Fisteln, Evaluation Klappenfunktion

im transthorakalen Echo

DD: Klappenverkalkung = nicht hypermobil, alte Entzündung, Lambl. Exkreszensen (dünne Fäden v.a. AK) thrombotische Auflagerungen, myxomatöse Klappendegeneration8v.a. MK) 

siehe Grafik.

Endokarditis

gesichert bei : 2 HK oder 1HK+3NK oder 5 NK

möglich bei : 1HK + 1NK, 3 NK

schwere Sepsis, Multiorganversagen

paravalvuläre Ausbreitung: Abzesse, Fisteln..> AV-Block, Schenkelblock, Perikarditis, Pyoperikard, yokarditis, Lungenembolie

Embolien = häufigste Komplikation (33%) :  Organinfarkte --> Organabzesse

Niereninfarkt, -abzeß,(60%)

Milz (44% Infarkte, 5% Abzesse typisch für MSSA) --> Abzeß OP-Indikation

Leberabzeß, Wirbelsäule, Extremitätenarterien

intrakranielle Blutungen durch septische Embollien: SAB, ICB

Embolie vor Therapie--> Therapieeinleitung  Embolie unter zielgerechter AB --> OP-Indikation !

Antikoagulation: keine therapeutische AK außer bei zwingendem Grund, dann Heparin-Perfusor , ASS/Clopidogrel möglichst, bei Blutung auf jeden Fall absetzen

schwere Sepsis, septischer Schock > 48h (Patienten werden meist nicht übernommen!)

hämodynamische Verschlechterung, Linksherzinsuffizienz

Keime: MRSA, VRE, Pilze, Coxiella, Brucella

Embolien unter adäquater Antibiose

Vegatation MK > 10 mm(relativ, Embolierisiko  in 30d 76%)

Größenzunahme unter Therapie, persisterendes Fieber, Bakteriämie > 7 Tage

lokale Komplikationen: Blockbild, Abzess etc..

Kunstklappenendokarditiden insbesondere Frühendokarditis muss eigentlich operiert werden, da Ausheilung nicht zu erwarten Ausnahme: Penicillinsensible Streptokokken.

Vorschlag Thoraxchirurgie meist: Patient zu komorbide, instabil: erst konservative Therapie bis zu 6 Wochen dann ggf. Vorstellung zur OP !

Laborkontrollen: Ab mindestens so lange bis sich CRP und Leukos normalisiert haben

wöchentliche Echokontrollen TTE

BK 4 und 8 Wochen nach Therapieende zur Erfassung eines Rezidivs !

Alle Patienten mit Kunstklappen und Infektzeichen, Fieber , alle Patienten mit Staph. aureus BK (Endokarditisrisiko 15%)

Endokarditisprophylaxe nur noch bei Kunstklappe, nach stattgehabter Endokarditis oder komplexem Herzfehler bzw. Klappenfehler-OP vor <6 Monaten.Nur Eingriffe mit hohem Risiko: Zahnbehandlungen, OPs des  Nasen-Rachen-Raumes, Urogenitaltrakt, Hautabzesse, OP Gallenblase, Mukosabeteiligung gastrointestinal, ERCP bei Cholangitis, starre Bronchoskopie 

Ampicillin, Amoxicillin 2 g 30-60 min vor OP , bei Peniciliinallergie Clindamycin 600 mg

Diagnosekriterien Sepsis nach SSC-leitlinien 2012:

I. allgemeine Variablen:

  1. Temperatur : <36 > 38,8^C  2. Herzfrequenz > 90 3. Tachypnoe >20

  4. Bewußtseinsstörung 5. Ödeme  6.Hyperglycämie > 140 mg/dl

II. inflammatorische Variablen:

   1. Leukozyten <4000 oder > 12000/ul oder >10% Stabkernige 2. erhöhtes CRP (>2fach)  3. erhöhtes PCT

III. hämodynamische Variablen:

   1. RRsys < 90mmHg oder Abfall um mehr als 40 mmHg                      2. MAP<70mmHg

IV. Organdysfunktionsvariablen:

   1. Lunge: arterielle Hypoxie = pO2/Fio2 <300mmHg  

   2. Niere = Ausscheidung <0,5m/kg/h für mindestens 2 h oder Kreatininanstieg > 0,5 mg/dl

   3.  Leber: Bilirubin > 4mg/dl

   4  Gerinnung: INR > 1,5 oder PTT> 60s oder Thromopenie <100.000/ul

   5. Darm: Ileus

V. Gewebsperfusionsvariablen:

   Laktat > 1mmol, verlängerte Reperfusionszeit (>2s) oder "mottling" (=Marmorierung)

Lunge:                   po2 <75mmHg ohne O2 bzw. pO2/FiO2 < 250mmHg unter O2-Applikation

Niere:                    Ausscheidung <0,5 mkl/kg/h für midestens 2h oder Kreatinin > 2fach der Norm

Herz:                      Vermindertes HZV bzw. zum erniedrigten SVR inadäquat eisteigendes HZV (HI min 2,5l/min)

Gehirn                   Desorientiertheit, Bewußtseinsstörung

Leber:                    Bilirubin > 2mg/dl

Azidose:               BE < -5, Laktat > 5mmol/l

Thormbopenie ; <100000/ul oder Abfall >30% in 24h

30% aller Intensivpatienten

50% ambulant 50% stationär

gleiche Inzidenz wie Myokardinfakrt 300/100.0000 !

60.000 Todesfälle/Jahr , Tendenz steigend

1. E.coli 2. S. aureus             1. pulmonal 2. abdominal 3. urogenital

Sepsis 20% schwere Sepsis 40% septischer Schock 62% = höchste Mortalität, kardiogener Schock 42%

bakterielle infektion, Sepsis

ARDS

Polytrauma

postoperativ nach Viszeral-, Herzchirurgie

Pilzinfektionen (Mykosen)

Calictoninproduzierende Tumoren = medulärres SD-Karzinom, Karzinoid, SCLC

lokale infekte (Abzesse), Endokarditis, Pseudomonasinfektionen

kausal :operativ , antibiotisch

supportiv: u.a. Kreislauftherapie, Nierenersatzverfahren, Beatmung

adjunktiv = prognoseverbessernd

spätestens 1h nach Aufnahme (door-to-action-time) und nach Entnahme von BK !

jede weitere Stunde steigert Mortalität um 7% (KUMAR-Studie)

"life before kidney" --> volle Sepsisdosis zumindest in den ersten 24-48 h !

1. "look at your patient!" --> individuelle Risikofaktoren (z.B. COPD, Voraufenthalte) berücksichtigen 

2. "listen to your hospital!" --> Resistenzstatistik im eigenen Haus berücksichtigen

3. "hit hard and early"

4. "get to the point"  --> effektive Gewebespiegel schaffen

5.  "focus,focus, focus!" --> Deeskalationstherapie !

               --> bei "never change a winning team" --> change the doctor !

Penicllin G ! 100fach höhere Aktivität gegen Pneumokokken als Piperacillin/Tazobactam
 

MAXSEP-Studie:2012   Meropenem vs Meropenem und Moxifloxacin

--> kein Unterschied hinsichtlich, Mortalität, Morbidität und Verweildauer !

Kombinationstherapie fest bei Endokarditis, zu erwägen bei Pseudomonasinfektion und Neutropenie

Initialer Volumenbedarf 6-10l 

Gabe von 1000ml/30 min, dann 500 ml/h plus frei nach Bedarf

Vasopressor: Noradrenalin wirkt NO Freisetzung entgegen  Inotropikum: Dobutamin gegen CM

Ziele : ZVD 8-12mmHg, MAD >65mmHg, ScVO2 >70%

Rivers-Studie 2001: signifikant geringere Krankenhausmortalität (30 vs 46%)

1. capillary leak  2. unter Beatmung verminderter Rückstrom zum Herzen -> Vorhoffüllung sinkt --> ADH-release

PRoMISe, ProCESS, ARISE

zebtralvenöse Sättigung (normal > 75%, Ziel >70%) 

abhängig von HZV, Hb, SO2, VO2 (Sauerstoffverbrauch)

Abfall ist das Frühzeichen einer verminderten Gewebsoxygenierung

gemischtvenöse Sättigung aus Pulmonalarterie (PAK),  5% niedriger als ScVO2

CeVOX-System der Firma Pulsion

Laktat-Clearance: Ziel ist Abfall > 10% in 2 h, gleiche Aussagekraft wie ScVo2-messung!

Vasopressin (Pitressin) = VASST-Studie. kein Unterschied in Mortalität gegenüber Noradrenalin

Vorteil: wirkt auch im sauren Milieu (pH<7) !

VISEP-Studie: Kristalloide vs. kolloidale Volumengabe: umstritten, da HAES 10% statt 6% und teils bei Krea >2 gegeben   --> Ergebnis: keine Vorteile der Kolloide, aber signifikant häufiger Nierenversagen un Dialysepflichtigkeit

Van den Berghe 2001 bei chirurgischen Patienten : deultiche Senkung der Mortaliät durch intensivierte Therapie, dort Hypoglykämien ca. 6%

jahrelang Standard, dann weitere Studie 2006 bei internistischen Patienten: kein Überlebensvorteil, 18,7 % Hypoglykämien --> Große Metaanalyse kamm 2009 zum gleichen Ergebnis

2009 NICE-SUGAR-Studie: große Studie >6000 Patienten internistisch und chirurgisch  --> signifikant erhöhte Mortalität unter IIT --> IIT gestorben !

Fazit: erhöhte BZ-Wert > 190mg/dl verschlechtern das Überleben, hypoglykämien <40mg/dl mindestens genauso

Ziel-BZ 150-180 mg/dl

Wirkung:

1. Steigerung der Katecholaminsensibilität der Gefäßmuskelzelle

2. Kompensation einer relativen NNR-Insuffizienz

in niedriger Dosierung laut aktueller Datenlage keine höhergradige Auswirkung auf Infektabwehr

Nachteile: ggf doch geringgradige Infektsteigerung, CIP/CIM (!), Hyperglycämie, Hypernatriämie  (>150=KI)

Empfehlung in den aktuellen Leitlinien : nur bei fehlendem Ansprechen auf Vasopressortherapie

cave: Bei vorbestehender Steroidlangzeittherapie ist relative NNR-Insuffizienz zu erwarten!

aufgrund der nicht mehr gewährleisteten Resorption aus dem subkutanen Fettgewebe

--> Heparinperfusor 400IE/h ohne PTT-Kontrollen

bei KI gegen Antikoagulation ATS oder besser penumotische Kompression (Wadenpumpe)

Immunglobuline ohne Wirkung   Xigris wegen Wirkungslosigkeit (PROWESS-Studie) 2011 vom Markt genommen

Glutamin kann bei Sepsis schlecht synthetisiert werden

--> Empfehlung ab dem 5. Tag bei rein parenteraler Ernährung (dann signifkante Reduktion der Mortalität)

Selen aktuell nicht mehr in den leitlinien empfohlen

Selektive Darmdekontamination = SDD Suspension Mund/Magensonde (Tobramycin, Amphotericin, Polymyxin) und Cefotaxim systemisch --> wird  nicht angewandt aber in den LL empfohlen

pulmonal: ARDS

renal: septische Nierenversagen

hepatisch: septisches Leberversagen

zerebral: septische Enzephalopathie

kardial: septische Kardiomyopathie

hämatologisch: DIC

gastrointestinal: NEC,GIF, NOMI akalkulöse Cholecystitis, ischämische Cholangiopathie

SOFA-Score MOV-Score anch Gorin, MarshallScore --> angelehnt an aktuell Diagnosekriterien

Aussage bezüglich Mortalität und Prognose, aber keine therapeutischen Konsequenzen

Ikterus, Gerinnungsstörung, Enzephalopathie

tritt häufig in Spätphase der Sepsis auf, 20% aller schweren Septitiden

dynamische Leberfunktionstests: z.B. isocyanidgrün (LiMON/PICCO) oder markiertes Methacetin (LiMAx)

-->  keine zielführenden therapeutischen Konsequenzen, Leberersatzverfahren nicht empfohlen (kein Überlebensvorteil)

hypoxischer Leberschaden --> ischämische Cholangiopathie --> Abnahme der Gallensäurenexkretion -->sekundär sklerosierende cholangitis = biliary cast -Syndrom: Bildung vonausgegossenen Klumpen der Glalenwege (casts) mittels ERCP nurin den großen gefäßen zu erreichen.

Therapie mit Ursodesoxycholsäure, mediane Überlebenszeit 13 Monate !