HF 12 Block 03

Virchow Trias beschreibt die drei Faktoren zur Entstehung:

-Veränderung der Blutzusammensetzung (Gerinnungsstörungen, Schwangerschaft, Dehydratation, erblich bedingte verstärkte Blutgerinnung)

-Veränderung der Strömungseigeschaften ( erweiterte Venen, z.B.. Krampfadern, durch Bettlägerigkeit etc)

-Veränderung der Gefässwand (OPs, degenerative oder entz. Veränderungen, Diabetes, Rauchen, Tumor)

weitere risikofaktoren :

Pille und Rauchen

Übergewicht, Flüssigkeitsmangel, Krebs, Thrombose in vergangenheit, iv Drogenmissbruach, SS

Schwellung, Wärmegefühl Fussknöchel, US, oder ganzes Bein

-gerötete und gespannte Haut

-spannungsgefühl und SZ

-Überwärmung

DiagnostiK:

Sonographie.

Verlegung, Verengung einer Lungenarterie durch einen Embolus.

symptome (nicht immer vorhanden);

-dyspnoe, Tachypnoe

-Tachykardie

-Zyanose

- Brustsz

-Husten

-Hämoptysen

-Schwindel, Schweissausbruch

_--> hohe Tödlichkeitsrate

befasst sich mit den Zusammenhängen zw. Füllung & Auswurfsleistung.

verhindert Druck- und Volumenschwankungen, Ziel: gleiches Schlagvolumen in beiden Herzhälften, ansonsten würde es schnell zu Lungenödeme kommen

bei erhöhter Nachlast pumpt das Herz mit höherem Druck = gleiche Blutmenge.

anpassung erfolgt so; am Ende der Systole verbleibt durch die hohe Nachlast mehr Blut in der Kammer. Dieser Rückstau führt zu einer stärkeren Füllung in der Diastole.

subjektv: persönlich, von Gefühlen geleitet, Interpretationen

objektiv: messbar, beobachtbar

Druckgeschwür.

--> durch länger anhaltenden Druck entstandene lokal begränzte Schädigung der Haut und darunter liegenden Gewebes

durch druck werden die Gewebe komprimiert --> Sauerstoffmangel

3 Hauptfaktoren ; -Druck (Auflagedruck), - Druckdauer (Zeit, Drucsörke, Intensität), - Gewebetoleranz für Druck- und Sauerstoff (Druckempfindlichkeit)

Grad 1: Rötung der Epidermis, welche nach Druck nicht mehr verschwindet, noch kein Hautdefekt

Grad 2: Schädigung der Epidermis und dermis, evtl. Blasenbildung, oberflächlicher Hautdefekt

Grad 3: Schädigung der Epi-dermis und Subcutis, Nekrosenbildung, evtl. Wundtaschen

Grad  4: Zusätzlich Schädigung Muskeln, Sehnen und Knochen

Intrinsische Faktoren;

-Alter

-Bewegungseinschränkungen

-Sensibilitäts und Bewusstseinsstörungen

-red. Ernährungszustnd

-Stoffwechselerkrankungen

-Herz-Kreislauf und Blutkh

-Hautveränderungen

-Inkontinenz

extrinsische Faktoren:

Druck x Zeit (bei länger anhaltendem Druck --> ischämie--> Sauerstoffmangel--> Hautschädigungen

-Scherkräfte (durch Verschiebung der versch. Hautschichten. z.B. lagerung im Bett

-Reibungskräfte (über Gleitbewegungen vom Pe auf einer Kontaktfläche (z.B. hochziehen des PE's im Bett)

Norton-Skala;

5 Kriterien; - körperlicher Zustand, -geistiger Zustand, -Aktivität, -Beweglichkeit, - Inkontinenz

1 Punkt = sehr schlecht, 4= gut.

Braden-Skala:

weiterentwicklung von Norton-Skala. 6 Kriterien;

-Beweglichkeit

-Aktivität

-Reibungs- und Schwerkräfte

-sensorische Wahrnehmung

-Ernährung

-Feuchtigkeit

Punkte gleich wie Norton. tiefe Punktzahl = hohes Risiko

Waterlow Skala;

10 Kategorien: Körperbau, Gewicht und Verhältniss zu Grösse, Hauttyp, Geschlecht/Alter, besondere Risiken, Kontinenz, Mobilität, Appetit, neurologische Defizite, grössere chirurgische Eingriffe, Medikation

hohe Zahl= hohes Risiko

akute oder chronische Entzündung der Lunge, die den Alveolarraum &/oder das Interstitium betrifft

nach Lokalisation: -Alveoläre Pneumonie, - Interstitielle P.

nach Ausdehnung; -Lobäre (Lappen), -Lobuläre (Herd)

nach Ätiologie; Infektionen (Viren,Bakterien, Pilze, Parasiten)

physikalische Gifte (Strahlen, Fremdkörper.)

chemische Gifte (Reisgase, Aspiration von Magensaft oder Öl

Kreislaufstörungen (Infarktpneumonie, Stauungspneumonie)

wird aber auch unterteilt nach; Verlauf, Enstehungsort (nosokomial etc), und nach Vorerkrankungen

typisch: akuter starker Verkauf, hohes Fieber, LC,CRP, BSR erhöht, produktiver Husten, Tachypnoe, Tachykardie

--> meist bakteriell

atypisch: schleichender Beginn, mildes Fieber, Entzündungsparameter normal, trockener Husten

--> oft viral

Diagnostik:

anamnese, körperliche Untersuchung (perkussion,auskultation), thorax rö, Bllut, Sputum für nachweis einer Infektion. Antikörper und Antigen Nachweis, Beobachtung Symptome

Risikogruppen: alle menschen mit geschwächtem Immunsystem, Diabetiker, Ältere Menschen etc..

Definition: Belüftungsdefizit der Lunge, wird mit zu wenig oder mit keinem Sauerstoff versorgt.

Ursachen: tumorerkrankte, copd, immobilität, fehlbelüftung durch Fremdkörper

Symptome: Atemnot, Tachykarde, tiefer Sauerstoffgehalt

1955- Lydia Hall, USA, beshreibt erstes Mal Pflegeprozess

1967 erstes Buch (Jura und Wash)                            WHO macht eine Studie dazu, als Grundlage und um Pflegebedarf abzuschätzen und Pflege zu bewerten

1982 Gründung der Nanda (North american nursing diagnoses association) definition Pflegediagnose!

1993 buch von V. Fiechter und M. Meier. definieren die 6 Schritte

Sauter und Abderhalden bauen Pflegediagnose in 5 Schritte ein. (Assesment, Diagnose, Planung, Interventation, Evaluation)

1. Informationssammlung

2. Erkennen von Problemen und Ressourcen

3. Festlegung der Pflegeziele

4. Planung der Pflegemassnahmen

5. Durchführung der Pflege

6. Beurteilung der Pflegewirkung

Sammlung und Interpretation von pflegerelevanten Infos, inkl. der Bewertung/ Einschätzung des Gesundheitszustandes

beinhaltet alle Infos, die eine PP von einem PE erhält, bzgl seinem bisherigen Gesundheitsverlauf, seiner diesbezüglichen Befindlichkeit und seinem "funktionieren"

--> ohne Interpretationen, nur sammlung von Info's

- Notfallassesment

-Ersteinschätzung (um einen Überblick zu erhalten)

- allg., umfassendes A. (z.b. für Langzeitinstitution)

- Fokus- A (auf bestimmtes Thema)

-Screening- A (bewertet einen Zustand, z.b. Sturzrisiko

- interdisziplinäres A.

--> hängt vom Zustand des PE's, vom Aufenthaltsdauer und vom Zweck ab

Ein Konzept ist eine Zusammenfassung von mehreren beobachtbaren Phänomenen (Zeichen, Symptome) zu einem Thema.  (mehrere Konzepte zusammen ergeben wieder ein Pflegemodell oder eine Theorie)

--> fasst spezifische Phänomene wie z.b. Angst zusammen, welche im Zusammenhang mit dem Erleben einer bestimmten Beeinträchtigung stehen

Ziel: - bilden Arbeitsgrundlage

-erleichtern die Wahrnehmung, was für den PE die Wirklichkeit ist

-verbinden Theorie und Praxis

- Hilfe zum Lehren und lernen

-hilfe zum reflektieren von Pflegesituationen

-umsetzung/ anwendung des Pflegeverständnisses

1. Thema/ Überbegriff

2. Konzeptbezeichnung, Definition

3. mögliche Ursachen

4. erleben und Bedeutung für den PE

5. Verhalten/ Erscheinungsformen (wie äussert sich die KH)

6. Interventionen

7. Konsequenzen für die Pflege

8. Literaturverzeichniss

 Zeichen, Symptome, wahrnehmbare und beobachtbare Fakten und Ereignisse.

Sind objektiv ( BD, Schweiss..) und subjektiv (Wahrnehmung des PE z.B: SZ).

Bilden Grundlage für die Pflegediagnosestellung.

eingeschränkte Selbstständigkeit in einem oder mehreren LA's.

er kann dieses Problem nicht selbst lösen

das Problem kann durch pflegerische Massnahmen ausgeglichen oder aufgehoben werden

Fähigkeiten, Möglichkeiten und Hilfsmittel vom PE oder seinen Angehörigen welche zur Genesung beitragen

die PP sollen die Ressourcen erfassen, erhalten und aktivieren sowie sie in die Pflege miteinbeziehen

eine klinische Beurteilung der Reaktion auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme/ Lebensprozesse

--> bilden die Grundlage für die Auswahl von pflegerischen Interventionen

1. Informationssammlung

2. Gruppierung von Hinweisen/Beobachtungen (zu welchen LA's gehört das Problem?)

3. diagn. Hypothesen bilden

4. Hypothosenbezogene Infos sammeln (passende PD auswählen, vergleichn. evtll. Fokusassesment durchführen)

5. Hypothesen testen / PD erstellen (Prioritäten setzen, PD erstellen und mit PE besprechen)

P : problem-- was hat der PE?

E: Ethiologie--warum zeigt es sich?

S: Symptome-- wie zeigt es sich?

--> Kommunikation, standardisierte Pflege, Abgrenzung Fachgebiet, ordnen vom Wissen, Identifizierung vom Pflegeproblem

nutzen: richtungsweisend, steuernd, zur Bewertung, zum Erkennen der Lösung eines Pflegeproblems

Formen: Nah-& Fernziel

Kurz-, teil-, und Langzeitziele

Aspekte: Zustand, können, Wissen, messbare Befunde (Trinkmenge etc..), Verhalten und Entwicklungsprozesse

sollten sein: patientenorientiert, realistisch, erreichbar, überprüfbar, positive Formulierung