Herzkrankheiten

PDE-Inhibitoren

PDE3 (Enoximon)

PDE5 (Sildenafil)

- Herzinsuffizienz

- erektile Dysfunktion

NO-Pharmaka

organische Nitrate (GTN)

NO-Donatoren (Molsidomin)

- KHK

Ca²⁺-Kanalblocker

Dihydropyridine (Nifedipin)

Phenylalkylamine (Verapamil)

Benzothiazepine (Diltiazem)

- Hypertonie

- KHK

- Arrhythmien

K⁺-Kanal-Öffner

Minoxidil

- Hypertonie

Endothelinrezeptor-Antagonisten

selektiv (Ambrisentan)

nicht-selektiv (Bosentan)

- pulmonale Hypertonie

RAAS-Inhibitoren

ACE-Inh. (Ramipril)

AT₁-Rez.-Antagonisten (Sartane)

Renin-Inhibitoren (Aliskiren)

- Hypertonie

- Herzinsuffizienz

unbekannter Wirkmechanismus

Hydralazin

Dihydralazin

- Hypertonie

Substanz

- Aliskiren

Wirkmechanismus

- direkte Bindung an katalytisches Zentrum von Renin (Aspartyl-Protease)

Indikation

- essentielle Hypertonie

Pharmakokinetik

- orale Applikation

- HWZ: 25-30h

UAW

- Diarhhoe und andere GIT-Beschwerden

- Kopfschmerzen

- Übelkeit

- Müdigkeit

Wirkungsmechanismus

- Hemmungn der Spaltung des inaktiven Angiotensin I zum aktiven Angiotensin II

- Hemmung der Inaktivierung des (vasodilatatorischen) Bradykinins (und anderer Kinine)

Wirkstoffe (->Prodrugs)

- Ramipril -> Ramiprilat

- Enalapril -> Enalaprilat

- Fosinopril -> Fosinoprilat

- Quinapril -> Quinaprilat

- Captopril

- Lisinopril

Indikation

- arterielle Hypertonie

- chronische Herzinsuffizienz (Abnahme der Nachlast und Vorlast)

- nach Myokardinfarkt (Sekundärprevention kardiovaskulärer Ereignisse)

UAW

- funktionelle Niereninsuffizienz

- Hyperkaliämie

- trockener Husten und Angioödem (aufgrund Anstieg inflammatorischer Peptide und Prostaglandine)

- unspezifische Symptome (v.a. bei Captopril)

- Neutropenie

- nephrotisches Syndrom

- Hautausschläge

- Geschmacksstörungen

Wirkstoffe

- Losartan

- Valsartan

- Candesartan-cilexetil (Prodrug)

- Irbesartan

- Eprosartan

- Telmisartan

Wirkung

- Hemmung der Blutdrucksteigerung durch Angiotensin II

- Unterdrückung der Angiotensin-II-induzierten Aldosteronsekretion

- Verminderung der Angiotensin-II-induzierten Flüssigkeitsaufnahme

- keine Hemmung des Abbaus von vasodilatatorisch wirksamen Peptiden

- NW von Husten und angioneurotischem Ödem umgangen

Pharmakokinetik

- AT₁/AT₂-Rezeptoraffinität > 10000

- gute bis hinreichende orale Bioverfügbarkeit

- lange Wirkdauer durch hohe Affinität zum AT1-Rezeptor, langsame Dissoziation vom Rezeptor

UAW

- günstiges Nebenwirkungsprofil (kaum mehr UAW als Placebo)

Indikation

- wie ACE-Hemmer (arterielle Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz, nach Myokardinfarkt

- gleichwertige Alternative zu ACE-Hemmern und bei deren Unverträglichkeit

Wirkung von NO

- Vasodilatation über Aktivierung lösliche Guanylatcyclase -> Anstieg cGMP -> Hemmung MLCK und Ca-Freisetzung aus ER

- Hemmung der Thrombozytenaggregation und -adhäsion

- Senkung der Expression von Adhäsionsmolekülen

- toxische Wirkung bei übermäßiger NO-Synthese -> massive Vasodilatation -> Schock

- Schädigung benachbarter Zellen -> Unterhaltung der chronischen Entzündung

Substanzen

organisches Nitrit (historisch, experimentell)

- Amylnitrit

organische Nitrate (enzymatische Metabolisierung, Bioaktivierung)

- Glyceroltrinitrat (GTN)

- Isosorbid-2,5-dinitrat (ISDN)

- Isosorbid-5-mononitrat (ISMN)

- Pentaerythrityltetranitrat (PETN)

Substanzen, die nicht-enzymatisch NO freisetzen

- Molsidomin -> Linsidomin (SIN-1)

- Nitroprussidnatrium, nur i.v., HWZ 3-4min, UAW: Freisetzung von Cyanidionen -> Dosisbeschränkung!

Pharmakokinetik

- hohe Lipidlöslichkeit -> gute Resorption über Schleimhäute und Haut

- p.o. Gabe: GTN, ISDN, ISMN, PETN -> rasche und vollständige intestinale Resorption, hoher First-pass-Effekt

- GTN eher sublinguale oder bukkale Applikation

Indikation

- koronare Herzkrankheit (Selektivität für große im Vergleich zu kleinen Gefäßen)

- akute Angina Pectoris

- GTN sublingual, perlingual, i.v.

- ISDN sublingual, i.v.

- Anfallsprophylaxe

- GTN (TTS)

- ISDN, ISMN, PETN (Tbl.)

UAW

- Flush-Symptomatik (Erweiterung der Arteriolen im Gesichts- und Halsbereich)

- schwere Kopfschmerzen (Vasodilatation der Meningealarterien)

- Blutdruckabfall

- orthostatische Dysregulation

- orthostatische Hypertonie (Nitratsynkope)

- paradoxe Reaktion (Verschlimmerung eines myokardialen O2-Mangel aufgrund Verminderung des koronaren Perfusionsdrucks)

Endotheline

- 21 AS-Peptide

- 3 Isoformen

- ET-1: Gefäßendothel u.a. Zellen

- ET-2: Niere, Darm

- ET-3: Gehirn, MDT, Lunge, Niere

- erhöhte Ausschüttung bei niedrigem Scherstress, Angiotensin II, Zytokine, Thrombin

- ET_A + ET_B - Rezeptoren

- 7TMR

- Stimulation PLC -> IP₃ -> Ca-Freisetzung -> Vasokonstriktion

Wirkung

- dosisabh. direkte Kontraktion der Gefäßmuskulatur

- positiv iniotrop und chronotrop

- Kontraktion Tracheal- und Bronchialmuskulatur, Gewebsfibrose

- Vasokonstriktion in Niere -> GFR sinkt, Na- und Wasserausscheidung nimmt ab

- endokrines System: Sekretion von Renin, Aldosteron, Vasopressin, ANP

Endothelinrezeptor-Antagonisten

Bosentan

- nichtselektiver ETA/B - Rezeptor-Antagonist, ETA:ETB 10:1

Sitaxentan

Ambrisentan

- hochselektiver ETA-Rezeptor-Antagonist

Pharmakokinetik

- gute orale Resorption

Indikation

- pulmonale arterielle Hypertonie

UAW:

- Kopfschmerzen

- Flush

- reversible Erhöhung der Leberenzyme

Phosphodiesterasen

- Familien PDE1-11

- Unterschiede in Affinität zu cAMP, cGMP, Primärstruktur, Sensitivität zu Inhibitoren, Lokalisation in menschlichen Geweben

Hemmstoffe

- Theophyllin

- Milrinon

- Enoximon

- (Amrinon)

Theophyllin

Indikation

- Asthmatherapie

- chron. obstruktive Atemwegserkrankungen

UAW:

- kardiovaskuläre Effekte bei Asthmatherapie (Tachykardie, Arrhythmien, Blutdruckabfall)

Hemmung der Phosphodiesterase 3

Amrinon, Milrinon, Enoximon

Wirkmechanismus

- cAMP steigt an -> intrazelluläre Ca-Konz im Herzmuskel steigt

- positiv inotrop, chronotrop, dromotrop

- Gefäße: Vasodilatation (Arterien + Venen), da cAMP MLCK hemmt

Pharmakokinetik

- Enoximon i.v., HWZ 4-6h

- Milrinon i.v. HWZ 2-4h

UAW:

- Milrinon: ventrikuläre Arrhythmien, bei chronischer Therapie steigt Risiko für plötzlichen Herztod

- Enoximon: Arrhythmien

Indikation

- akute Herzinsuffizienz (schwerste Formen)

- kardiogener Schock

- nur kurzzeitig eingesetzt

Phosphodiesterase 5 Inhibitoren (PDE5)

erektile Dysfunktion

- Sildenafil

- Vardenafil

- Tadalafil

pulmonale arterielle Hypertonie

- Sildenafil

- Tadalafil

Pharmakokinetik

- ausreichende Bioverfügbarkeit

- maximale Plasmaspiegel nach 1-2h

- hepatische Metabolisierung

- HWZ 3-5h (Sildenafil, Vardenafil), >16h Tadalafil

UAW

- Verstärkung der NO-vermittelten Vasodilatation -> Blutdruckabfall, Kopfschmerzen, Schwindel, Flush

- Störung des Blau-Grün-Sehens (Sildenfail, Vardenafil)

- potenzieren die Wirkung organischer Nitrate u.a. NO-Donatoren - gleichzeitige Anwendung kontraindiziert

Wirkstoffklassen

- Dihydropyridine

- Phenylalkylamine

- Verapamil

- Gallopamil (außer handel)

- Benothiazepine

- Diltiazem

- therapeutisch nutzbare kardiale Effekte -> negativ chronotrop, negativ dromotrop, negativ inotrop

Indikatiion

- Hypertonie

- supraventrikuläre Arrhythmien

- Angina pectoris

Substanzen

1. Generation:

- Nifedipin

- schnelle Anflutung und kurze Wirkdauer -> rasche Blutdrucksenkung

- reflektorische Aktivierung des Sympathikus und des RAAS

2. Generation

- Felodipin

- Nitrendipin

- Isradipin

3. Generation

- Amlodipin

- Lercanidipin

- lange und gleichmäßige Wirkung nach einmaliger tgl. Gabe

- geringer ausgeprägte sympathische Gegenregulation

- kaum direkte Wirkung auf Myokard (Gefäßselektivität)

Indikatiion

- Hypertonie

- supraventrikuläre Arrhythmien

- Angina pectoris

- Raynaud-Syndrom

Wirkung

- Hemmung von L-Typ Calcium-Kanälen

- lang andauernde Relaxation glatter Gefäßmuskulatur

- Abfall Blutdruck

- Abnahme der Kontraktilität im Herzmuskel

- Senkung der Schrittmacherfrequenz im Sinusknoten und der Leitungsgeschwindigkeit im AV-Knoten

Kontraindikation

- instabile Angina, Myokardinfarkt (erste 4 Wochen)

UAW:

- Knöchelödeme, Schwindel, Kopfschmerzen, Flush, orthostatische Hypotonie

- durch überschießende symp. Gegenregulation Herzklopfen, Arrhythmien u. Angina pectoris-Symptome

Wirkung

- erhöhen die Öffnungswahrscheinlichkeit von ATP-abhängigen Kaliumkanälen über Stimulation der ATPase-Aktivität von SUR

- Membranhyperpolarisation

- Ca-Einstrom durch spannungsabhängige Calciumkanäle vermindert

- Wirkung in Bronchien, Herz und ß-Zellen des Pankreas (Hemmung der Insulinfreisetzung), da überall K-ATP-Kanäle

Substanzen

- Minoxidil

- Prodrug

- stark wirksames Reserve-Antihypertensivum

- kurze HWZ (4h), lange Wirkdauer (>24h) durch aktiven Metaboliten

UAW

- Tachykardie, Palpitationen

- starke Na- und Wasserretention durch Aktivierung des RAAS

- Kopfschmerzen

- Hypertrichose - als Regaine Haarwuchsmittel zur topischen Anwendung

Substanzen

- Hydralazin

- Dihydralazin

Wirkung

- direkte Vasodilatation

- primäre Wirkung auf Arteriolen und kleine Arterien

- ausgeprägte Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands

- starke Gegenregulation

- blutdrucksenkende Wirkung

- Na- und Wasserretention durch Aldosteronsekretion

- Kombination mit ß-Blockern und Diuretika zur Kompensation der Reflexreaktionen

Therapie außerhalb der Klinik

- Glyceroltrinitrat (Spray oder Kapsel)

- Nifedipin o. Nitrendipin p.o.

- Urapidil i.v.

- Clonidin i.v.

Therapie in der Klinik

- Erstmaßnahmen wie außerhalb der Klinik

- ggf. parenterale Therapie i.v. Dauerinfusion mit Nitroglycerin oder alternativ mit Clonidin, Urapidil, Dihydralazin

- Furosemid i.v. bei Zeichen der Überwässerung

- bei hypertensiver Krise ohne Symptome -> orale Gabe eines lang wirkenden Antihypertensivums unter regelmäßiger RR-Kontrolle

RR<100/60

- nur bei subjektiven Beschwerden

- Sympathomimetika

- alpha-Adrenozeptor-Agonisten: Midodrin

- alpha- und beta-Adrenozeptor-Agonisten: Etilefrin (auch in Kombi mit Diihydroergotamin)

- peripher angreifende indirekt wirksame Sympathomimetika: Amezinium

- organische Nitrate

- schnell wirkende Nitrate (sublingual) - Mittel der ersten Wahl zur Anfallskupierung

- lang wirkende Nitrate (ISDN, ISMN, PETN) - Mittel der 2. Wahl für AP-Anfallsprophylaxe

- Calciumkanalblocker

- Abfall des Blutdrucks -> Arteriolen empfindlicher als Venen -> Abhahme Nachlast ohne orthostatische Hypotension

- Abnahme der Kontraktilität, Schrittmacherfrequen, Leitungsgeschwindigkeit und mechanischer Herzfunktion

--> Senkung des kardialen O₂-Verbrauchs

- 2. Wahl bei symptomatischer Angina Pectoris Behandlung

- DHP-Calciumkanalblocker bis zu 4 Wochen nach Infarkt und bei instabiler AP kontraindiziert durch sympathische Gegenregulation mit Tachykardie

- besonders geeignet bei vasospastischer AP

- 1. Wahl bei stabiler Angina pectoris

- ß-adrenerge Antagonisten

- Abnahme Herzfrequenz, Kontraktilität und Blutdruck --> O₂-Verbrauch nimmt ab

- Herzfrequenz sinkt -> Diastolendauer steigt -> O₂-Angebot steigt

- I_f-Kanalblocker Ivabradin

- Senkung der HF -> Verlängerung der Diastole -> verlängerte Koronarperfusion -> antiischäische Wirkung

- keine negativ inotropen oder dromotropen Effekte, keine Blutdrucksenkung

- eingesetzt bei Patienten mit Kontraindikation oder Unverträglichkeit von ß-Blockern

- Reservepräparat

- I_Na-late Inhibitor Ranolazin

- Hemmung des späten Na-Einstroms -> Verminderung der nachfolgenden intrazellulären Ca-Überladung im Myokard

- Verbesserung der linksventrikulären Relaxation -> Abnahme der diastolischen Wandspannung, Senkung von Energieverbrauch und O₂-Bedarf

- verbesserte Mikrozirkulation erhöht O₂-Versorgung des Myokards

- signifikante Steigerung der Leistungsfähigkeit der Patienten, Abnahme von AP-Anfällen

- Indikation: Reservepräparat bei Pat. mit stabiler AP, die trotz Therapie unter ischämischen Beschwerden leiden oder AM der 1. Wahl nicht tolerieren

- KI: schwere Niereninsuffizienz, signifikante Leberfunktionsstörung

- ACE-Hemmer

- prognoseverbessernde Therapie

- indiziert bei allen Patienten mit KHK und Abnahme der linksventrikulären Funktion und Hypertonie

- Plättchenfunktionshemmstoffe

Antikoagulation

- Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine)

- Heparin und niedrigmolekulare Heparinderivate (Heparin, Enoxaparin)

- Faktor IIa - Inhibitoren (Dabigatran, Argatroban, Desirudin, Bivalirudin)

- Faktor Xa - Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban, Fondaparinux)

Plättchenfunktionshemmstoffe

- Cyclooxygenase-Inhibitoren (ASS)

- ADP-Rezeptor-Antagonisten (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Ticlopidin)

- Glykoprotein IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten (Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban)

Fibrinolytika

- Streptokinase, Urokinase, Alteplase, Reteplase

Antifibrinolytika

- EACA, PAMBA

Blockade neurohumoraler Regulationsmechanismen

- ß-adrenerge Antagonisten

- Inhibitoren des RAAS

- natriuretische Peptide (BNP)

Entwässerung + Natriumausscheidung

- Diuretika

Steigerung der Kontraktionskraft

- positiv inotrop wirkende Substanzen

Hemmung der Aktivierung u. o. Wirkung des RAAS

- Senkung der Vorlast (LVEDV + Lungenstauung) und Nachlast (Dilatation der Widerstandsgefäße)

ACE-Hemmer

- Anstieg von Bradykinin

- Therapie mit ACE-Hemmern in allen Stadien der Herzinsuffizienz indiziert

Angiotensin II (AT₁)-Rezeptor-Antagonisten

- Candesartan, Losratan, Valsartan

- Hemmung der präsynaptischen NA-Ausschüttung (über AT₁-Rezeptoren)

- keine reflektorische Sympathikusaktivierung (keine Reflextachykardie mit erhöhtem O₂-Verbrauch)

- Normallisierung der Aldosteron- und Vasopressinsekretion

ß-Adrenozeptor-Antagonisten in allen Stadien der Herzinsuffizienz indiziert

- Kombination mit ACE-Inhibitoren, Diuretika

Substanzen

- Carvedilol, Bisoprolol, Metoprololsuccinat, Nebivolol

Wirkung

- Hemmung der toxischen Wirkung von Catecholaminen (Apoptose, Nekrose von Kardiomyozyten)

- Verhinderung von ventrikulären Arrhythmien

- Senkung der Herzfrequenz und damit des Energieverbrauchs

- Senkung der Reninfreisetzung

- Abnahme des Remodeling (Hemmung der mitogenen Aktivität von Catecholaminen)

- akute Wirkung: Verschlechterung der kardialen Auswurfleistung, da Patient schon HI hat

- einschleichende Therapie mit 1/10 der Zieldosis, langsame Auftitrierung

Substanzen

- Spironolacton, Eplerenon

Wirkung

- K-sparende Diuretika -> Möglichkeit des Auftretens einer Hyperkaliämie

Indikation

- (schwere) Herzinsuffizienz

- Myokardinfarkt

UAW

Spironolacton

- Interaktion mit Androgen- und Progesteronrezeptoren

-> Gynäkomastie, Impotenz, Blutungsstörungen, Hirsutismus

Eplerenon

- Reservemittel bei Gynäkomastie -> kein Gynäkomastierisiko

- Hyperkaliämie

Indikation

- bei Anzeichen von Flüssigkeitsretention

- zur Reduktion des zirkulierenden Blutvolumens (symptomatische, keine prognoseverbessernde Therapie)

- Schleifendiuretika senken Tonus der Kapazitätsgefäße

-> Flüssigkeitsverschiebung von Lunge in venöses System -> Abnahme des LVEDP (wichtig bei akutem Lungenödem)

Substanzen

Thiazide (Mittel der Wahl bei normaler Nierenfunktion und im Frühstadium)

- HCT

- Bendroflumethiazid

- Indapamid

- Xipamid

Schleifendiuretika

- Furosemid

- Torasemid

UAW
- reflektorische Aktivierung des RAAS (in frühen Stadien der HI zurückhaltend dosieren)

- Hypokaliämie

--> flexible Diuretikaeinnahme entsprechend Symptomen und Flüssigkeitsbilanz

Erhöhung der intrazellulären Ca-Konzentration -> Steigerung der myokardialen Kontraktilität

Angriffspunkte

1.) Hemmung der Na/K-ATPase

- Herzglykoside: Digoxin, Digitoxin, Acetyldigoxin, Metildigoxin

Wirkung:

- Bindung an alpha-UE der Na/K-ATPase im EZR -> Hemmung -> Anstieg iz Na -> Abnahme der treibenden Kraft für diastolischen Auswärtstransport von Ca über Na/Ca-Austauscher -> Anstieg iz Ca -> vermehrte Speicherung von Ca im SR -> vermehrte Freisetzung von Ca beim nächsten AP

- positiv inotrop

- negativ chronotrop/dromotrop (Sensibilisierung des Sinusknotens gegenüber Einflüssen des N. vagus + zentrale Aktivierung von Vaguskernen)

- Verkürzung des AP -> Gefahr kreisender Erregungen

- Niere: Diurese

- Parasympathikotonus steigt

- Muskelschwäche

UAW:

- geringe toxische Breite (1,5-2,5)

- kardiotoxische Wirkungen

- gastrointestinale Störungen (Wirkung auf Chemorezeptor-Triggerzone)

- neurotoxische Reaktionen

Wechselwirkungen

- Diuretika, Laxantien -> K-Spiegel sinkt

- Chinidin, Verapamil, Ciclosporin -> Bioverfügbarkeit der Herzglykoside erhöht

- Rifampicin, Johanniskraut -> Bioverfügbarkeit sinkt

- Colestyramin, Antazida -> Resorption vermindert

2.) Verlängerung der Öffnungszeiten der Na-Kanäle

- Aconitin

3.) Aktivierung der langsamen Ca-Kanäle (cAMP-unabhängig)

- nur experimentell

- Wirkung auf glatte Gefäßmuskulatur -> Vasokonstriktion

4.) Zunahme des intrazellulären cAMP

ß-adrenerge Agonisten, Phosphodiesterase-Inhibitoren

- Adrenalin, NA, Dopamin, Dobutamin

- gut steuerbar, aber

- ventrikuläre Tachyarrhythmien auslösbar

- Desensitivierung von ß-Adrenozeptoren

- Milrinon, Enoximon

5. Sensitivierung der Myofilamente gegen Ca2+

Ca-Sensitizer: Levosimendan

Glyceroltrinitrat oder ISDN

- bei akuter Herzinsuffizienz

- rasche Senkung der Vorlast

Calciumkanalblocker

- prinzipiell kontraindiziert, wegen Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz durch negativ inotrope Wirkung

- erwünschter Effekt bei hypertropher Cardiomyopathie (Verapamil)

Ivabradin

- indiziert bei Patienten, die trotz ACE-Hemmer, ß-Blocker oder Aldosteron-Antagonisten EF < 35% und HF>70/min haben

Einteilung von Herzrhythmusstörungen:

- nach Frequenz: bradykard / tachykard

- nach Ursprung: supraventrikulär / ventrikulär

Entstehung:

- elektrophysiologische Störungen beeinträchtigen Erregungsbildung und/oder -leitung

- Zellschädigung unterschiedlicher Genese

- lokale Depolarisation mit Erreichen des Schwellenpotentials

- fortgeleitetes AP -> ektopische Erregung (Extrasystole) breitet sich über gesamtes Myokard aus

- oszillierende Nachdepolarisationen (DNP = depolarisierende Nachpotentiale)

- kreisende Erregungen (Reentry-Mechanismus)

- Long-QT-Syndrom

allgemein

- sehr heterogene Substanzgruppe

- Einsatz rückläufig wegen UAW

- unterschiedliche Wirkungsmechanismen: Interaktion mit Ionenkanälen, Rezeptoren, Ionenpumpen

Indikation

- Vorhofflimmern (häufigste Indikation)

- bradykarde Rhythmusstörungen

Wirkprinzipien

- Unterbrechung von Reentry-Kreisen

- keine Fortleitung ektoper Erregungen

- Verhinderung zellulärer Ca-Überladung

- Bremsung am AV-Knoten

UAW:

- erhebliches proarrhythmogenes Potential (besonders bei vergeschädigtem Herzen, außer ß-Blocker)

- negativ inotrope Wirkung (besonders bei Na-Kanal Blockern)

I     Na-Kanal-Blockade

Ia Repolarisation verlängert (Chinidin, Ajmalin)

Ib Repolarisation verkürzt (Lidocain)

Ic Repolarisation unverändert (Flecainid, Propafenon)

II    ß-Rezeptor-Blockade (Propranolol, Metoprolol)

III   K-Kanal-Blockade, Verzögerung der Repolarisation (Amiodaron, Dronedaron, Sotalol)

IV   Ca-Kanal-Blockade (Verapamil, Diltiazem)

Wirkmechanismus

- Hemmung spannungsabhängiger Na-Kanäle

- Öffnungswahrscheinlichkeit und Na-Einstrom während Depolarisation sinkt

- relative Refraktärzeit nimmt zu

- Bindung bevorzugt an aktivierte und/oder inaktivierte Kanäle, ruhender Kanal geringe Affinität

- unterschiedlich feste Bindung an Na-Kanäle -> unterschiedliche Zeitkonstante für Dissoziation in Diastole

- charakteristisch für jedes Klasse I Antiarrhythmikum

- Klasse IB (Lidocain)

- kurze Zeitkonstante, schnelle Abdissoziation während Diastole

- reguläres AP nicht beeinträchtigt

- Unterdrückung hochfrequenter Erregungen oder frühzeitig einfallender Extrasystolen

- Wirkung umso höher, je höher HF ist (use-dependent block)

Klasse IA (Chinidin und Klasse IC (Propafenon)

- lange Zeitkonstante

- reguläre Erregungsausbreitung beeinträchtigt

- auch einzelne Extrasystolen wirksam unterdrückt

Klasse IA

- Chinidin (aus Rinde des Chinabaums, zusätzlich anticholinerg -> Herabsetzung des Vagustonus)

- Ajmalin

Wirkung

- Bindung an offene (aktivierte) Na-Kanäle, Blockierung rascher Na-Einstrom -> verzögerte Depolarisation

- Chinidin zusätzliche Blockade von K-Kanälen -> Verlängerung der Repolarisation -> Verlängerung AP-Dauer (QT) im Vorhof- und Ventrikelmyokard

- Auslösung von LQT-Syndromen (Chinidin-Synkope) bei Therapiebeginn möglich

- nicht Mittel der 1. Wahl

Klasse IB

- Lidocain

Wirkung

- Bindung nur an inaktivierten Na-Kanal

- sehr schnelle Kinetik, rasche Abdissoziation (use-dependent block)

- antiarrhythmische Wirkung bei hoher Kammerfrequenz und partiell depolarisierten Zellen (ischämisches Myokard)

Pharmakokinetik

- gute enterale Resorption

- ausgeprägte präsystemische Elimination

Indikation

- schwere ventrikuläre Herzrhythmusstörungen (AMI, Digitalisintoxikation)

Kontraindikationen

- Bradykardie

- kompletter AV-Block (Gefahr der Asystolie)

Klasse IC

- Flecainid

- Propafenon

Wirkung

- Blockade offener + inaktivierter Na-Kanal

- besonders langsame Assoziations-Dissoziationskinetik an Na-Kanälen

- Verlängerung der Refraktärzeit von Vorhof- und Ventrikelmyokard

- ausgeprägte Unterdrückung von pathologischen Erregungen

- hohe akute antiarrhythmische Effektivität, aber proarrhythmische Wirkungen

- Propafenon: ß-Rezeptor-blockierende Eigenschaften

Pharmakokinetik

- gute enterale Resorption

Indikation

- effektivstes AM zur Unterbrechung paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardien, Vorhofflimmern, schwere ventrikuläre Rhythmusstörungen

Kontraindikationen

- koronare Herzkrankheit

- Herzinsuffizienz

- Bradykardie

Substanzen

- Metoprolol

- Propranolol

Wirkung

- hemmen stimulierenden Einfluss der Catecholamine

- Senkung der HF, AV-Überleitung, Kontraktionskraft, ventrikulären Automatiebereitschaft

Indikation

- tachykarde Rhythmusstörungen durch gesteigerte Aktivität des Sympathikus oder vermehrte Freisetzung von Catecholaminen

- Sinustachykardie

- paroxysmale atriale und ventrikuläre Tachykardien nach Myokardinfarkt

- Behandlung von Arrhythmien bei KHK (Myokardischämie) oder bei gleichzeitigem Hypertonus

Substanzen

- Amiodaron

- auch Blockade von Na-, Ca-Kanälen und ß-Rezeptoren -> Klasse I-IV Antiarrhythmikum

- Sotalol

Wirkung

- Blockade repolarisierender K-Kanäle -> Verbreiterung des AP

- Verlängerung der effektiven Refraktärzeit -> Unterbrechung von Reentry-Kreisen

Pharmakokinetik

- Anreicherung im Gewebe durch starke Lipophilie (Verhältnis Fettgewebe:Myokard 300:1)

- Metabolisierung in Leber (wirksamer Metabolit)

- Eliminationshalbwertszeit 1-2 Monate

Indikation

- behandlungsbedürftige supraventrikuläre und schwerwiegende ventrikuläre tachykarde Rhythmusstörungen, die auf andere Antiarrhythmika nicht ansprechen

- therapierefraktäres Vorhofflattern und -flimmern

UAW

Amiodaron

- pulmonale Fibrose

- periphere Neuropathie (Parästhesien)

- Schilddrüsenfunktionsstörungen (Hyper-, Hypothyreose)

- Proarrhythmie

- Kopfschmerzen

- Schlafstörungen

- Korneaablagerungen

- Hautverfärbungen (Iodablagerungen)

- Photosensibilität

- Dronedaron

- Amiodaron-analoge Substanz (geringere Lipophilität, Organtoxizität, HWZ, Entfernung der Iodkomponente -> weniger UAW auf SD-Funktion, weniger endokrine UAW)

- Rhythmuskontrolle bei Patienten mit paroxysmalem VHF, die wegen endokrinologischer o. neurologischer Funktionsstörungen Amiodaron nicht vertragen

- nicht bei Patienten mit instabiler HI (NYHA III/IV)

- UAW: erhöhte Kreatininwerte und QT-Verlängerung, schwere Leberschädigungen, erhöhte kardiovaskuläre Ereignisrate in klin. Studie

- Sotalol (Klasse II und III)

- Verlängerung AP-Dauer ohne Beeinflussung der Leitungsgeschwindigkeit

- Verlängerung der absoluten Refraktärzeit im Vorhof, AV-Knoten, Ventrikel

- ausgeprägte proarrhythmische Wirkung durch QT-Zeit-Verlängerung -> vorsichtige Dosierung unter EKG-Kontrolle

- Indikation: schwerwiegende supraventrikuläre und ventrikuläre Tachyarrhythmien

Substanzen

- Verapamil

- Diltiazem

Wirkung

- Hemmung des systolischen Ca-Einwärtsstroms durch L-Typ-Ca-Kanäle und Unterdrückung Ca-abhängiger APs

- Verlängerung der Refraktärzeit des Sinus- und AV-Knotens

- negativ chronotrop (Sinusbradykardie)

- Hemmung der AV-Überleitung

- zusätzlich Blutdruckabnahme (Senkung des arteriellen Widerstandes)

Indikation

- paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern/-flattern mit hoher Kammerfrequenz

Kontraindikation

- schwere HI

- AV-Block

- Sinusbradykardie

Adenosin

- paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien

- Blockade der Überleitung im AV-Knoten -> Unterbrechung supraventrikulärer Tachykardien

Digitalisglykoside (Digitoxin, Digoxin)

- Hemmung der AV-Überleitung

- Tachyarrhythmien bei Vorhofflimmern/-flattern

- paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

Ipratropium

- vagal bedingte Sinusbradykardien

Vernakalant

- Multiionenkanalblocker (Na, K -> Klasse I & III Antiarrhythmikum)

- relativ Vorhofselektiv

- bei normaler Dosis nur geringe Verlängerung der QT-Zeit -> als i.v. Infusion zur pharmakologischen Kardioversion