Grundlagen der Notfallmedizin

• 1960 erteilte Prof. R. Frey auf Grund der steigenden Zahl von verkehrsunfalltoten den Auftrag zur Reorganisation des RD an Prof. F.W. Ahnefeld
• 1971 publizierte Ahnefeld den Begriff "Rettungskette" (allgemein bekannt)
  • beschreibt die Bestandteile des Versorgungsprozesses eines Notfallpatienten
  • EH-Notfallbehandlung-Transport-KH-Rehabilitation

Nach DIN 13050 (Begriffe im RD) ist ein Notfallpatient ein Patient, der sich infolge einer Erkrankung, Verletzung oder aus sonstigen Gründen in unmittelbarer oder zu erwartender Lebensgefahr befindet, die eine Notfallversorgung und/oder Überwachung und einen geeigneten Transport zu weiterführenden diagnostischen Einrichtungen oder medizinischer Behandlung erfodert.

Für HH auch im §2 HmbRDG festgeschrieben.

• Festgeschrieben in einer Stellungnahme der Bundesärtzekammer von 1992
  • beschreibt Durchführung überbrückender Maßnahmen zur Lebenserhaltung und Abwendung schwerer gesundheitlicheer Störungen durch RA´s ohne ärztliche Delegation und Weisung, die in voller Eigenverantwortung durchgeführt wird.
• §34 StGB - Rechtfertigender Notstand
  • berechtigt NICHT zur Durchführung invasiver Maßnahmen, kann aber als Rechtfertigungsgrund für einen Verstoß gegen das Heilpraktikergesetz (vorbehalt von Arzt und Heilpraktiker) herangezogen werden!
• Rechtliche Wertigkeit: Empfehlung!
  • daran kann sich orientiert werden
  • kann im Falle einer juristischen Aufarbeitung herangezogen werden

§ 60 und § 133 SGB V

Empfehlung: daran kann sich orientiert werden

Leitlinie: Abweichen ist zu begründen

Richtlinie: Abweichen wird sanktioniert

• Grundlage sind evidenzbasierte Ausarbeitungen die im Rahmen von Fragesammlugen der ILCOR (International Liasion Comitee On Resuscitation) alle 5 Jahre herausgegeben werden
• ILCOR gibt ihre Ergebnisse an AHA (Amerikan Heart Association) und ERC (European Resusciation Concil) weiter
  • dies sind die untergeordneten Dachverbände die aus dem Ergebnis der ILCOR Handlungsabläufe bilden
• Die Studien werden nach ihrem LoE klassifiziert!

• Grundprinzip ist die wissenschaftliche Beweisbarkeit und die darauf resultierende Klassifizierung (Level of Evidenz)
• Quellen:
  • Internat.: ILCOR
  • National: AHA, ERC, GRC (German Resusciation Concil)

Teilt sich grob in 5 Stufen

Wobei Level 1 die höchste Evidenzstufe hat

1: mind. 1 Metaanalyse auf Basis einer Studie

5: Fallserie oder mehrere Expertenmeinungen

S1 bis S3

• S1: von Expertengruppen informell erarbeitet, ohne Beleg zur mögl. Evidenz
• S2: formale Konsensfindung oder formale "Evidenz"-Recherche hat stattgefunden und liegt dokumentiert offen zugänglich vor
• S3: Leitlinie mit allen Elementen einer system. Entwicklung und Verweisen auf eine detaillierte und geschlossene dokumentierte Beleglage!

• qualitativ hochwertig ausgeführte Herzdruckmassage
• frühzeitige Defibrillation bei Vorliegen einer Kammerflimmerns o.Ä.

Bei beiden ist der positive Effekt zweifelsfrei nachgewiesen!

Wenn bei kardialem Kreislaufstillstand keine Reanimationsmaßnahmen erfolgen sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit pro Minute um ca. 10%

Sensitiviät bezeichnet das richtige Erkennen eines defibrillierbaren Rhythmus/Kammerflimmern und die Empfehlung bzw. Freigabe zur Defibrillation

Spezifität bezeichnet das richtige Erkennen einer Asystolie oder eines Sinusrhythmus, sowie das Ausbleiben der Empfehlung/Freigabe der Defibrillation

• auch ACS
• umfasst Myokardinfarkt mit und ohne ST-Streckenhebung, (instabile) Angina Pectoris, sowie den plötzlichen Herztod
  • alle 3 Erkrankungen haben als Leitsymptom den akuten THoraxschmerz, wobei andere Symptome sehr variabel sein können
• Sofern ein Herzkatheterlabor zur PCI (perkutanen koronaren Intervention) innerhalb der ersten 120 Min. nach dem ersten ärztlichen Kontakt (i.d.R. Notruf) erfolgen kann, sollte diese durchgeführt werden, da sie der Lysetherapie überlegen ist
  • die Lysetherapie birgt Gefahren und hat Kontraindikationen
    • Gefahr der intracraniellen Blutung! (hämorhagischer Insult)
• Ist eine PCI in diesem Zeitfenster nicht realisierbar, kann eine Lysetherapie durchgeführt werden
  • birgt jedoch o.g. Gefahren
• Präklinische Behandlung:
  • rein symptomatisch
  • Sauerstoff, Analgetikum
• Im ländlichen Bereich, wo eine PCI in der vorgegebenen Zeit nicht realisierbar ist, kann die Lyse auch präklinisch vorgenommen werden

• Atemwegverengung durch:
  • Schleimhautschwellung (Ödem)
  • Verkrampfung d. Bronchialmuskulatur(Spasmus)
  • Produktion von zähem Sekret

auf Grund von: allerg. Reaktionen, Infekten, körperl. Belastung, Medikamenten, Klimaeinflüssen

• 2 Hauptursachen
  • Minderdurchblutung: 85%
  • Hirnblutung: 15%
• Minderdurchblutung kann Folge von Aterienverkalkung, Tumoren oder Thromben sein
  • Ishämischer Insult
• Hirnblutung  tritt meist auf Grund von chron. Bluthochdrucks, oder krankhafter Gefäßerweiterung (auch durch Tumore) auf
  • (hämorrhagischer Insult)
• nötige Untersuchung:
  • CT in so genannter Stroke Unit
• bei Minderdurchblutung auf Grund eines Thrombus
  • Lysetherapie (innerhalb von 180 min)
  • je später sie stattfindet, um so geringer die Chance den Thrombus aufzulösen

Als Polytrauma bezeichnet man in der Medizin mehrere gleichzeitig geschehene Verletzungen verschiedener Körperregionen, wobei mindestens eine Verletzung, oder aber die Kombination mehrerer Verletzungen lebensbedrohlich ist!

Bei Patienten mit einem schweren SHT besteht die Gefahr, dass das Gehirn anschwillt und sich ein Hirndruck entwickelt. Da sich die Durchblutung (cerebraler Perfusionsdruck (CPP)) des Gehirns aus der Differenz von intracraniellem Druck (ICP) und mittlerem ateriellen Blutdruck (MAP) ergibt, ist darauf zu achten, dass der BD des Patienten mit SHT ausreichend hoch ist! (hyperton)

CPP= MAP-ICP

Bei Patienten mit stumpfen Bauchtraume, bei dem der o.g. Verdacht besteht ist schnellstmögliche ein transport in eine Klinik mit der Möglichkeit der chirurg. Versorgung anzustreben. Dabei kann ein eher geringer BD tolleriert werden! (permissive Hypotonie)

Eine therapeutische BD-Erhöhung könnte zu einer verstärkten Blutung führen, ein gewisser Mindestdruck ist jedoch für die Versorgung lebenswichtiger Organe erforderlich!

Die "Golden Hour Of Trauma" und daraus abgeleitet, dass ein Patient spätestens innerhalb einer Stunde die operative Versorgung in einem Krankenhaus erreicht haben muss, ist kaum belegt!

Eindeutig belegt ist jedoch, dass die Länge des therapiefreien Intervalls, also die Zeit bis zum Eintreffen qualifizierter Rettungskräfte, erheblich zum Patientenoutcome beiträgt.

Außerdem gibt es deutliche Hinweise darauf, dass das Patientenoutcome durch eine qualifizierte notfallmed. Versorgung z.B. durch präkl. Narkose, Intubation u. Beatmung verbessert wird.

Induziertes Erbrechen

• Kochsalzlösung, mech. Reizung der Rachenhinterwand, oder Medikamenten

Nachteil: Unsicher, Gefährlich, Aspirationsgefahr

Magenspülung

Nachteil: unsichere Wirksamkeit, Orthograngder   Gifttransport mögl., Aspirations- und Perforationsgefahr

Aktivkohle

Vorteil: Einfache Anwendung (Faustformel zur Errechnung der Präparatmenge), breites Wirkungsspektrum

Einschränkung: nicht bei Mineralsäure, Laugen, Alkoholen, Eisen- und Lithiumsalten sowie Cyaniden verwendbar

Giftinformationszentrale (Giftnotruf), dieser ist über die Leitstelle, oder direkt telefonisch erreichbar.

Sie ist meist an eine Klinik angegliedert und ist eine Einrichtung der Länder.

Stadieneinteilung

• Erregungsstadium, bis ca. 34°C KKT
• Erschöpfungsstadium, bis ca. 30°C KKT
• Lähmungsstadium, bis ca. 27°C KKT
• sog. Scheintod, unter 27°C KKT

Durch die Abnahme der Herz-Kreislauffunktion kann es zu folgenden Erscheinungen kommen:

• Bewusstseinsstörung, bis hin zur Bewusstlosigkeit mit Ausfall der Schutzreflexe
• Entwicklung von Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzkammerflimmern und damit verbunden dem Kreislaufstillstand
• Herzstillstand

Der Transport eines schwer hypothermen Patienten mit Kreislaufstillstand sollte unter kontinuierlichen Reanimationsbedingungen (Beatmung, Herzdruckmassage) in eine Klinik mit der Möglichkeit der Wiedererwärmung durch eine Herzlungenmaschine stattfinden.

Leitsatz: No one´s dead, until he is warm and dead!

Um bei Unterkühlungen ein weiteres Absinken der Körperkerntmeperatur zu verhindern wird physiologisch die Durchblutung der Körperoberläche, insbesondere der Extremitäten, auf ein Minimum verringer. Die Blutzirkulation des warmen Blutes konzentriert sich auf die überlebenswichtigen Organe, den sogenannten Körperkern. Die Temperatur der Körperschale (Arme, Beine, Haut) sinkt daher noch weiter ab. Ist der Temperaturunterschied zwischen Schale und Kern zu groß, so kommt es bei Wiedererwärmen oder Bewegen des Patienten zum Temperaturausgleich, bei dem kaltes Blut zurück in den Kern fließt und dabei die Kerntemperatur noch weiter absinkt (Afterdrop). Auf Grund der Temperaturempfindlichkeit des Erregungsleitsystems des Herzens kann es dabei zu Herzrhythmusstörungen und zum Kreislaufstillstand kommen.

Vermeidung: Patienten möglichst immobilisieren und horizontal retten.

Bei Verbrennungen bis:

• 10% KOF ist Kühlen als Erstmaßnahme durch den Laienhelfer empfohlen, soweit angenehm und kein Frieren, maximal 10 min., Wassertemp.: 10-20°C
• 10-20% KOF primär ablöschen, kein längerdauerndes Kühlen
• länger zurückliegende Verbrennung: nicht kühlen, Schutz vor Wärmeverlust

Es besteht immer die Gefahr der Hypothermie!

• je nach verbrannter KOF kühlen
• bilanzierte Infusionstherapie mit Kristalloiden
• Sauerstofftherapie (bis hin zur Beatmung)
• Atemwegsicherung (mögl. Intubation)
• Analgesie, Narkose (nur Notarzt!)

Patient muss in ein Schwerbrandverletztenzentrum wenn,

• mehr als 20% der KOF zweitgradig oder
• mehr als 10% der KOF drittgradig verbrannt sind
• Verbrennungen an: Gesicht, Kopf, Hals, Hände, Fuß, Ano-Genital-Bereich, Achselhöhlen, Bereiche über großen Gelenken oder andere komplizierte Stellen
• mech. Begleitverletzung
• elektr. Verletzung
• Inhalationsschade
• präexistente Erkrankung
• Unter 8 Jahren oder ü. 60 Jahren

Auswahl der Zielklinik: Der Patient ist primär (direkt von der Einsatzstelle), nur bei entsprechend kurzer Fahrzeit (max. 45 min) in ein Schwersbrandverletztenzentrum zu transportieren. Bei längerer Transportdauer ist zunächst eine Erstversorgung im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus der Not- und Unfallversorgung durchzuführen und der Patient sekundär, unter Umständen durch Einsatz von Luftrettungsmitteln zu verlegen.