Endokrinologie und Stoffwechsel

Def.: Seltenes aber lebensbedrohliches Endstatium einer unbehandelten Hypothyreose

Ätiologie: Verschiedene Auslöser bei permanent hypothyreotem Zusand (primär oder sekundäre Hypothyreose):

• Lange Kälteeinwirkung / Hypothermie
• Stressereignisse (OP, Infekt, Infarkt)
• Hypoventilation (durch Sedativa, Opiate, Narkotika, Alkohol)

Pathogenese:

• Gestörte Atemstimulation --> Alveoläre Hypoventilation (CO2 hoch + O2 tief + pH tief)
• Gestörte Theramoregulation --> Hypothermie
• Gestörte ADH-Sekretion --> SIADH (Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen)

Klin.: Nebst allgemeinen Zeichen der Hypothyreose sind die Leitsymptome:

• Hypothermie (<34°C) mit Myxödem
• Hypoventilation mit Hypoxie, Hyperkapnie und resp. Azidose
• Kreislaufinsuffizienz mit Hypotonie und Bradykardie
• Muskelschwäche, Hyporeflexie
• Zunehmende Bewusstseinstrübung
• Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hypoglykämie)
• Evtl. NNR-Insuffizienz (bei sek. Hypothyreose)

Diagnostik: Wegweisend für Diagnose ist Fremdanamnese und Klinik!

• Labor: fT3 und fT4 massiv vermindert; TSH erhöht (primäre Hypothyreose) oder inadäquat normal bzw. erniedrigt (sekundäre Hypothyreose)

Therapie: Intensivmedizinische Versorgung

• Intuabtion + Beatmung
• Parenterale T4 Substitution (bei NNR-Insuffizienz Glukokortikoide substituieren)
• Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt korrigieren (ZVD, Diurese, Elektrolyte)
• Auslöser behandeln (bsp. Infekt)

Wichtig: Katecholamine sind wirkungslos, weil Hypothyreose zu verringerten Katecholaminsensivität (insb. im Myokard) führt!

Def.: Primäre Hypothyreose durch eine typischerweise subakut verlaufende, granulomatöse Entzündung der SD

Epi.: Häufiger Frauen betroffen

Ätiopathogenese: Unklar! Gehäuft HLA-B35 und häufig einige Wochen nach viralem Infekt der oberen Atemwege (mögl. parainfektiöser Prozess?)

Klinik:

• Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Fieber etc.
• Funktionell: Initial Hyperthyreose (Zerstörung SD-Gewebe), dann Übergang in Hypothyreose (Depletion der Hormonspeicher), schliesslich Euthyreose (Erholung)
• Lokal: Halsschmerzen, druckschmerzhafte (typischerweise Sz-Ausstrahlung in Kinn und Ohren) und geschwollene SD

Wichtig: Es besteht keine endokrine Orbitopathie!

Diagnostik:

• Labor: BSG + CRP erhöht, Leukozytenzahl normal; Hyper-, Eu- oder Hypothyreose)
• Bildgebung: Sonographie (fleckig landkartenartig konfluierende, echoarme Bezirke)
• Evtl. FNP (granulomatöse Thyreoiditis)

Therapie: In 80% Spontanheilung, daher lediglich symptomatisch bzw. antiinflammatorische Therapie (NSAR), in schweren Fällen Glukokortikoide!

Wichtig: Keine Thyreostatika!

Def.: subakut verlaufende Autoimmunthyreoiditis (ähnlich wie chronisch autoimmune Autoimmunthyreoiditis Hashimoto)

Ätiologie:

• Postpartale Thyreoiditis (innert 12mt nach Geburt)
• Medikamente (Amiodaron, Interferon-alpha, IL2, Lithium)

Klinik: In 75% d.F. klinisch stumm (sog. silent Thyeoiditis) ohne Störungen der Hormonsynthese

• Lokal: Geringradig vergrösserte SD, keine Druckschmerzhaftigkeit
• Funktionell: Initial Hyperthyreose, im Verlauf vorübergehende Hypothyreose

Therapie: Bei selbstlimitierendem Verlauf meist keine Therapie, evt. vorübergehend beta-Blocker (Hyperthyreose) oder L-Thyroxin (Hypothyreose)

Def.: Entzündung der SD durch bakterielle Erreger

Epi.: Sehr seltene Störung

Ätiologie: Hämatogene Streuung (Septikämie) oder Ausbreitung per continuitatem (Pharyngitis) von gram-positiven oder -negativen Stäbchen

Klinik:

• Allgemeinsymptome: Akuter und fieberhafter Verlauf
• Lokal: Unilaterale Schwellung, Überwärmung und Druckdolenz der SD
• Funktionell: Meist euthyreote Stoffwechsellage

Diagnostik:

• Labor: Entzündungszeichen (CRP, Leukozytose etc.), meist Euthyreose
• Bildgebung: Sonographie (Einschmelzungen als echoarme Areale in SD erkennbar)
• FNP zur Diagnosesicherung (eitrige Thyreoiditis)

Therapie:

• Breitspektrumantibiotikum
• NSAR, kühlende Auflagen
• Abszessspaltung und Drainage (immer mit Kultur)

Def.: Seltene chronische Thyreoiditis whs. durch primär fibrosierende Ursache (teilsweise als Sonderform der Autoimmunthyreoiditis Hashimoto gewertet?)

Epi.: Häufig mit retroperitonealer oder mediastinaler Fibrose, weitere Autoimmunerkrankungen

Ätiopathogenese: Invasiv-fibrosierendes Wachstum zerstört SD

Klin.: Lokale Symptomatik im Vordergrund!

• Lokal: Langsam asymmetrische Vergrösserung der SD, derbe Konsistenz (= eisenharte Struma), Verwachsung kann zu Kompressionssymptomatik führen (Dysphagie, Dyspnoe)
• Funktionell: Meist Euthyreose

Therapie: Glukokortikoid-Therapie, chirurgische Verkleinerung der SD, L-Thyroxin (bei Hypothyreose)

Def.: Störung der Hypophyse mit erniedrigten fT3- und fT4- Spiegel bei inadäquat normalem oder erniedrigtem TSH

Epi.: Insgesamt seltene Störungen

Ätiologie:

• HVL-Adenom mit Verdrängung des TSH-produzierenden Gewebes
• Intraselläre Tumore
• St. n. Hypophysen-OP
• Hypophyseninsuffizienz (partiell oder total)

Def.: Störung der SD mit Erhöhung des TSH-Spiegel und erniedrigtem (= manifest) oder noch normwertigem (=subklinisch) fT3- und fT4-Spiegel

Epi.: Hashimoto-Thyreoiditis ist häufigste Ursache einer Hypothyreose bei ausreichender Jod-Versorgung

Ätiopathogenese:

• Autoimmunthyreoiditis Hashimoto
• St. n. Strumektomie oder Radiojodtherapie
• St. n. externer Radiatio
• Nach Jodaufnahme
• Jodmangel
• Medikamente (Lithium, Thyreostatika, Amiodaron)
• Transiente Hypothyreose bei Thyreoiditis

Epi.:

• Differenzierte Karzinome häufiger bei Frauen, häufig vor dem 50. LJ
• Undifferenziertes Karzinom und C-Zell-Karzinom nicht geschlechtsspezifisch und meist nach dem 50. LJ

Risikofaktoren:

• Radioatio im Kindes/Jugendalter
• Radioaktive Exposition
• Jodmangel
• Genetische Syndrome (insb. bei medullärem Karzinom)

Gliederung Schilddrüsenkarzinome:

• Papilläres Karzinom (60-80%)
• Follikuläres Karzinom (15-30%)
• Medulläres Karzinom (5%)
• Anaplastisches Karzinom (5%)
• Seltenes (1%): Lymphom, Metastasen

Merke: Papillär und follikulär = differenzierte Karzinome; Anaplastisch = undifferenziertes Karzinom; Medullär = C-Zell-Karzinom

Wichtig: Bei einer Struma mit Knoten handelt es sich in ca. 70% um eine benigne Knotenstruma (= gutartig), in ca. 20% um eine follikuläre Neoplasie (= unklar) und in ca. 5% um ein Schilddrüsenkarzinom (= bösartig)

Charakteristika des gutartigen Knotens:

• Kein Wachstum
• Durchmesser <1,5cm
• Funktionelle aktiv (funktionelle Autonomie)
• Keine lokale LK-Vergrösserung
• Negative FNP

Charakteristika des bösartigen Knotens:

• Schnelles Wachstum
• Durchmesser >4cm
• Einzelknoten
• Lokale Umgebungsinfiltration und Verwachsung
• Metastasierung
• Positive FNP

Klinik: Meisten keine Frühsymptome

• Lokal: Initial derber,  schmerzloser, verwachsener Knoten mit schnellem Wachstum, später Zeichen der Umgebungsinfiltration (Rekurrensparese, Horner-Syndrom, Dysphagie, obere Einflussstauung), evtl. LK-Vergrösserung (lymphogene Metastasierung)
• Funktionell: Meist euthyreote Stoffwechsellage

Diagnostik:

• Labor: Hormonwerte meist normal, evtl. Hyperthyreose (bei differenzierten Karzinomen)
• Bildgebung: Sonographie (unregelmässig begrenzte, echoarme, inhomogene Knoten >1cm, oft mit Mikroverkalkungen), Szintigraphie (kalte Knoten)
• Immer bei Vd. a. Malignom FNP

Charakteristika eines malignen Knotens:

• Schnelles Wachtum
• Knoten >4cm
• Einzelknoten
• Lokalbefund (Umgebungsinfiltration)
• Positive FNP

Charakteristika des gutartigen Knotens:

• Kein Wachstum
• Durchmesser <1,5cm
• Funktionelle aktiv (funktionelle Autonomie)
• Keine lokale LK-Vergrösserung
• Negative FNP

Vorgehen bei SD-Knoten:

• Knoten <1cm --> keine Abklärung
• Knoten >1-1,5cm --> Abklärung notwendig
  • Zytologie bei Euthyreose
  • Wenn keine Hinweise auf Malignität, dann evtl. Grössenkontrolle in 6-12mt
  • Evtl. Szintigraphie (bei TSH <0.6 mU/l)

Ungünstige Risikofaktoren:

• Alter <20 oder >65
• Knoten >4cm
• Lokale Infiltration
• Metastasierung

Def.: Undiffernziertes, aggressives Karzinom

Charakteristika:

• Aggressives und destruierendes Wachstum mit Umgebungsinfiltration
• Histologisch undifferenziert, meist nur kleine Zellen (völlig variabel)
• Frühzeitig lymphogene und hämatogene Metastasierung
• Schlechteste Prognose aller SDK (medianes Überleben <1y)

Dg.: Klinik + FNP

Therapie: Infauste Prognose, Heilung nur in Ausnahmefällen

• Meist externe Radiatio (nicht sensibel auf Radiojodtherapie)
• Evtl. Chirurgische Resektion (wenn lokal begrenzt)
• Evtl. Zytostatische Therapie

Def.: SD-Vergrösserung mit hyperplastischen Knoten HPK (= Knoten aus grossen Follikeln mit viel Kolloid)

Charakteristika:

• Kein Wachstum
• Durchmesser <1,5cm
• Funktionell aktiv (fokale Autonomie)
• Keine lokale Lymphknotenvergrösserung
• Negative FNP (normale Kerne und viel Kolloid)

Epi.: Mit Abstand häufigste Ursache für Knotenstruma!

Ätiologie: Iodmangelstruma, Kolloid Zyste, Fibrosierung, regressive Veränderungen, Zysten

Morphologie:

• Makroskopisch multiple hyperplastische Knoten, kein Kapseldurchbruch
• Mikroskopisch hyperplastische Knoten mit unterschiedlich grossen Follikeln (meist makrovollikulär), ohne Kapsel und ohne Gefässeinbruch

Merke: HPK zeigt grosse Follikel, im Ggs. zu follikulärer Neoplasie, welche mikrofollikulär aufgebaut ist!

Achtung: Zytologisch (FNP) kann nicht zwischen einem follikulären Schilddrüsenkarzinom FTC und einem follikulären Adenom FA unterschieden werden. Ohne vorliegende Histologie, werden die Krankheitsbilder als follikuläre Neoplasie zusammengefasst. Die histologische Unterscheidung gelingt anhand der Malignitätskriterien (Kapseldurchbruch und Gefässinvasion)

Follikuläres Adenom FA:

• SD-Knoten aufgebaut aus kleinen Follikeln mit Kolloid (mikrofollikulär) und dünner Kapsel (DD Hyperplastischer Knoten)
• Ohne Malignitätskriterien, d.h. keine Kapselinvasion (entscheidendes Kriterium zur Unterscheidung vom FTC) und kein Gefässdurchbruch

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom FTC:

• SD-Knoten aufgebaut aus kleinen Follikeln mit Kolloid (vorwiegend mikrofollikulär) und dicker Kapsel (DD Hyperplastischer Knoten)
• Malignitätskriterien erfüllt, d.h. Kapselinvasion und Durchbruch (typischerweise pilzartige Überwucherung) und Gefässeinbruch (typischerweise mit Endothelialisierung des Tumors)

Wichtig: Fol-li-ku-lär = Hä-ma-to-gen --> Bei FTC frühzeitige hämatogene Metastasierung in Lunge, Knochen, Leber, Gehirn (nur selten LK-Metastasen)

Therapie FA:

1. Medikamentös thyreostatische Therapie zur Ereichung einer Euthyreose
2. Definitive Therapie
   • Radiojodtherapie (bei kleinen Adenomen, ältere Patienten, hohes OP Risiko)
   • Totale oder Hemi-Thyreoidektomie (grosser oder oder multifokale Knoten, Kompressionszeichen, jüngere Patienten, kalte Knoten bzw. Vd. a. Malignom)

Therapie FTC:

1. Totale/radikale Thyreoidektomie mit lokaler Lymphadenektomie (zentral, evtl. lateal)
2. Meist postoperative Radiojodtherapie
   • Zur Destruktion Jod-speichernde Zellen
   • Mit 131Jod (nur differenzierte Karzinome nehmen Jod auf)
   • Kontrolle anhand Ganzkörperszintigraphie oder Thyreoglobulin
3. Postoperative Hormonsubstitution (L-Thyroxin)
   • Euthyreose und TSH-Supprimierung
   • Erst nach Radiojodtherapie

• Alternativ: Palliative Chemotherapie

Epi.: Häufigstes Schilddrüsenkarzinom mit bester Prognose (5JÜR >90%)

Charakteristika PTC:

• Makroskopisch meist unscharf begrenzt (Im Ggs. zu Kapsel bei FTC)
• Kernkriterien erlauben zytologische Diagnose mittels FNP
  • Hypochromatische Kerne (Orphan Annie Eyes, Milchglaskerne)
  • Gekerbte (Kaffeebohnen), länglich und überlappende Kerne
  • Kerneinschlüsse/Kernvakuolen
  • Psammomkörperchen (= Sandartige Verkalkungen)
• Histologisch verschiedene Wachstumsmuster (klassich papilläres Karzinom cPTC, follikuläre Variante fuPTC oder onkozytäre Variante oPTC)

Merke: Pa-pil-lär = lym-pho-gen --> PTC zeigt charakteristischerweise eine lymphogene Metastasierung in Halslymphknoten und erst eine späte hämatogene Ausbreitung!

Wichtig: Bei Diagnosestellung sind in ca. 50% bereits regionäre Lymphknoten befallen!

Therapie:

1. Thyreoidektomie
   • Hemithyreoidektomie nur bei papillärem Mikrokarzinom (<1cm)
   • Ansonsten totale/radikale Thyreoidektomie mit lokaler Lymphadenektomie
2. Meist postoperative Radiojodtherapie
   • Zur Destruktion Jod-speichernde Zellen
   • Mit 131Jod (nur differenzierte Karzinome nehmen Jod auf)
   • Kontrolle anhand Ganzkörperszintigraphie oder Thyreoglobulin
3. Postoperative Hormonsubstitution (L-Thyroxin)
   • Euthyreose und TSH-Supprimierung
   • Erst nach Radiojodtherapie

• Alternativ: Palliative Chemotherapie

Def.: Neuroendokriner Tumor ausgehend von den C-Zellen der Schilddrüse

Ätiologie: 20% familiär (MEN2a, MEN2b, Familial medullary thyroid carcinoma FMTC) und 80% sporadisches Auftreten

Achtung: Bilaterales und multifokales Auftreten bei jungen Patienten sollte an familiäre Prädisposition denken lassen!

Charakteristika des MTC:

• Sporadische Formen meist solitär, familiäre Formen meist bilateral und multizentrisch
• Histologisch breites Erscheinungsspektrum (meist Stränge oder Nester, Pfeffer- und Salz-Chromatin, hyaline Amyloidablagerungen)
• IHC Calcitonin positiv, und positive Neuro-Marker (Synaptophysin, Chromogranin NSE etc.)
• CEA als Tumormarker

Therapie: Bei familiären Formen oft prophylaktische SD-Entfernung bereits im Kindes- oder Jugendalter mit regelmässiger Nachkontrolle!

1. Totale/radikale Thyreoidektomie mit lokaler Lymphadenektomie (zentral, evtl. lateal)
2. Postoperative Hormonsubstitution (L-Thyroxin)
   • Euthyreose und TSH-Supprimierung
   • Erst nach Radiojodtherapie
3. Evtl. Tyrosinkinase-Inhibitoren

• Alternativ: Palliative Chemotherapie

Wichtig: Keine Radiatio, weil das medulläre SDK nicht strahlensensibel ist!

Def.: Verminderung der zirkulierenden T3- und T4-Konzentrationen als Ausdruck von Anpassungsvorgängen des Körpers bei kritischen Erkrankungen

Ätiopathogenese: Verschiedene akute oder chron. Erkrankungen:

• Hemmung Typ-I-Dejodinase --> Konversion von T4 zu T3 vermindert und mehr rT3
• Thyreoglobulin und Albumin vermindert --> Gesamtkonzentration sinkt

Klinik:

• Low-T3-Syndrome (Systemerkrankungen, Ernärhrungsstörungen, Kortikosteroide)
• Low-T3-and-T4-Syndrome (langandauernde Erkrankungen, Mortalität 50%)

Wichtig: In jedem Fall ist die rT3 Konzentration erhöht (nicht routinemässig bestimmt)!

Therapie: Grunderkrankung therapieren, keine L-Thyroxin-Subsitution (verbessert Prognose nicht!)

Ät.: 85% Solitäres Adenom der NSD, 15% Nebenschilddrüsenhyperplasie

Klin: Hyperkalzämie bei inadäquat erhöhtem PTH

• >50% asymptomatisch!
• Renal: Häufig Polyurie, Polidipsie (ADH-refraktär), Nephrolithiasis
• Ossär: Knochenschmerzen, Osteopenie (Frakturrisiko)
• Gastrointestinal: Appetitlos, Übelkeit+Erbrechen), Obstipation, selten Ulcus ventriculi/duodeni
• Evtl. psychische Symptome (Depression) und Bewusstseinsveränderungen

Merke: Stein (Nephrolithiasis wegen Hyperkalzurie) + Bein (Knochenschmerzen, Fraktur wegen Osteoporose) + Magenpein (Ulcus weil Gastrinsekretion gesteigert)! Heute selten als Trias!

Kp: Hyperkalzämische Krise (ADH-resistente schwere Exsikkose, Fieber, Psychose Bewusstseinseintrübung und Nierenversagen), Herzrhythmusstörung (short QT, AVB°1), Asystolie

Diagnostik: Wegweisend ist Kombination aus Hyperkalzämie bei inadäquat hohem PTH (ausserdem Hypophosphatämie und erhöhte alkalische Phosphatase):

• Labor: Nierenretention (Niereninsuffizienz)
• Urin: Hyperkalzurie und Hyperphosphaturie
• Sono- bzw. CT-Abdomen (Stein?)

Therapie:

• Symptomatische pHPT --> Chirurgische Entfernung
• Asymptomatischer pHPT --> Konservativ bzw. chirurgische Entfernung bei Indikation
  • Osteoporoseprophylaxe
  • Genügend Flüssigkeitszufuhr
  • Moderate Vit-D- und Ca-Zufuhr
  • Verlaufskontrolle alle 3-6Mt

Merke: Chirurgie bei asymtomatischem pHPT wenn junger Patient, starke Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz oder Skelettbeteiligung (Osteoporose bzw. Fraktur)

Wichtig: Bei solitärem Adenom wird betroffene Drüse entfernt, bei Hyperplasie werden 3,5 NSD entfernt und 0,5 wieder Reimplantiert!

Ät.: Durch langjährigen sHPT bei Niereninsuffizienz (progrediente Hyperplasie mit Umwandlung in autonome, noduläre Hyperplasie

Klin: Hyperkalzämie bei inadäquat erhöhtem PTH

• >50% asymptomatisch!
• Renal: Häufig Polyurie, Polidipsie (ADH-refraktär), Nephrolithiasis
• Ossär: Knochenschmerzen, Osteopenie (Frakturrisiko)
• Gastrointestinal: Appetitlos, Übelkeit+Erbrechen), Obstipation, selten Ulcus ventriculi/duodeni
• Evtl. psychische Symptome (Depression) und Bewusstseinsveränderungen

Merke: Stein (Nephrolithiasis) + Bein (Knochenschmerzen, Fraktur) + Magenpein (Ulcus)! Heute selten als Trias!

Kp: Hyperkalzämische Krise (ADH-resistente schwere Exsikkose, Fieber, Psychose Bewusstseinseintrübung und Nierenversagen), Herzrhythmusstörung (short QT, AVB°1), Asystolie

Diagnostik: Wegweisend ist Kombination aus Hyperkalzämie bei inadäquat hohem PTH (ausserdem Hypophosphatämie und erhöhte alkalische Phosphatase):

• Labor: Nierenretention (Niereninsuffizienz)
• Urin: Hypophosphaturie (im Ggs. zu pHPT), Hyper- oder Hypokalzurie
• Sono- bzw. CT-Abdomen (Stein?)

Therapie:

• Symptomatische pHPT --> Chirurgische Entfernung
• Asymptomatischer pHPT --> Konservativ bzw. chirurgische Entfernung bei Indikation
  • Osteoporoseprophylaxe
  • Genügend Flüssigkeitszufuhr
  • Moderate Vit-D- und Ca-Zufuhr
  • Verlaufskontrolle alle 3-6Mt

Merke: Chirurgie bei asymtomatischem pHPT wenn junger Patient, starke Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz oder Skelettbeteiligung (Osteoporose bzw. Fraktur)

Wichtig: Bei solitärem Adenom wird betroffene Drüse entfernt, bei Hyperplasie werden 3,5 NSD entfernt und 0,5 wieder Reimplantiert!

Def.: ADH-Mangel (zentral/hypophysär) bzw. ADH-Resistenz (peripher/renal) der zu hypertoner Dehydratation führt

Ät.: Häufigste Ursachen

• Zentral: SHT, Post-Neurochirurgie, prim. Tumore (Meningeom, Gliom, Kaniopharyngeom etc.), Metastasen
• Renal (selten): Medikamente (chron. Li-Einnahme, Ofloxacin, Cidofovir etc.), Elektrolytstörungen (Hyperkalzämie, Hypokaliämie), Nierenerkrankungen (Pyelonephritis,akute Tubulusnekrose)

Klin.: Polyurie und Nykturie, Durst und Polydipsie

Merke: Zentraler DI beginnt meist akut! Ohne Nykturie ist ein DI sehr unwahrscheindlich!

Lab.: Urinosmolarität < Plasmaosmolarität

• Urin: Osmolarität tief, spez. Gewicht tief
• Blut: Osmolarität hoch, Hypernatriämie, hypertone Dehydratation

Wichtig: Bei Zentralem DI ist Serum ADH tief, bei renalem DI ist Serum ADH normal/erhöht! ADH wird nicht routinemässig bestimmt!

Dg.: Diagnose anhand Durstversuch, Unterscheidung zentral/renal mittels ADH-Versuch

1. Durstversuch = Trotz Flüssigkeitskarenz kein Anstieg der Urinosmolarität bei DI
2. ADH-Versuch = Bei zentralem DI (und psychogene Polydipsie) Anstieg der Urinosmolarität, bei renaler DI kein Ansprechen auf ADH-Gabe

Therapie zentraler DI: Kausaltherapie wenn möglich und

• Volumensubstitution: Glukose 5% IV
• Hormonsubstitution: Desmopressin INTRANASAL/PO/IV

Wichtig: Risiko für Hyponatriämie unter Desmopressin, weil keine physiol. ADH-Supression bei übermässiger Zufuhr von freiem Wasser (d.h. keine natürliche Rückkoppelung)!

Therapie renaler DI: Kausaltherapie wenn möglich (Lithium? Nierenerkrankung?)

• Salzarme Kost
• Dyselektrolytämie korrigieren (Hyperkalzämie, Hypokaliämie)
• Diuretika: Thiazid oder Spironolacton
• NSAR (Indomethacin)
• Demopressin probatorisch

Merke: Immer Medikamentenanamnese (Lithium)!

Def.: ADH-Überschuss der zu hyponatriämischer Hyperhydratation führt

Ät.: Maligne Tumore (ektope ADH-Produktion), ZNS-Erkrankungen (SAB, SHT, Meningitis), Medikamente (Phenothiazin, Vincristin, Cyclophosphamid, Antidepressiva)

Merke: Häufigste Ursache des SIADH ist ein kleinzelliges Bronchuskarzinom!

Wichtig: Zu unterscheiden gilt es das SIADH von einer "appropriaten ADH-Ausschüttung" bei erhöhter Sympathikusaktivität (Hypovolämie, Stress, Angst etc.)

Klin: Unspezifisch/asymptomatisch wenn langsam entstanden, ZNS-Symptome bei akutem Aufgreten (Kopf-Sz, Krampfanfall, Erbrechen, Apathie-Koma)

Lab.: Typischerweise (euvoläme) Hyponatriämie + tiefe Serumosmolalität + hohe Urinosmolalität

Dg.: SIADH = Ausschlussdiagnose

• Tiefe Serumosmolalität und Hyponatriämie
• Hohe Urinosmolalität und hohe Na-Ausscheidung
• Klinische Euvolämie, d.h. keine Hinweise auf extrazellulären Volumenverlust oder -überschuss (keine Orthostase, Tachykardie, niedriger Hautturgor und keine Ödeme oder Aszites = kein Hinweis auf Herz-, Leberinsuffizienz oder nephrotisches Syndrom)
• Ausschluss von SD-, NNR-Störung oder Diuretikaeinnahme

Merke: Wenn Diagnose SIADH feststeht, dann Tumorsuche mit CT/MRT!

Therapie: Kausaltherapie wenn möglich (Tumor? Medikament?) +

• Flüssigkeitsrestriktion
• Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten (Vaptane)
• Hypertone NaCl-Lösung bei ZNS-Symptomen

Achtung: Keine zu rasche Korrektur der Hyponatriämie, wegen Gefahr der zentralen pontintn Myelinolyse!

Ät.: Vielfältig und auf versch. Ebenen

• Hypothalamischer Kleinwuchs = Neoplasie, Trauma, Infektion
• Hypophysärer Kleinwuchs = Neoplasie, Trauma, Infarkt, Infektion
• IGF-Mangel = Hypothyreose, Ak, Unterernährung, Leberpathologie
• Störung im Endorgan = Glukokortikoidtherapie

Wichtig: Nebst oben genannten erworbenen Störungen gibt es angeborene Störungen (meist Mutationen oder Fehlanlagen)

Klin.: 

• Kinder: Wachstumsrückstand ab 2. LJ, Gesichtsveränderungen, Hypoglykämien, rumpfbetonte Adipositas
• Adult: Verminderte Insulinsensitivität, mehr Atherogenese, weniger Muskelmasse und mehr Körperfett

Dg.: Perzentilenmessung (Körpergrösse <3. Perzentile) + GH-Stimulationstest

• Körpergrösse, Wachstumsgeschwindigkeit, Knochenalter
• IGF-1-Konzentrationen
• GHRH-/Arginin-Test

Wichtig: Bei erworbenem GH-Mangel muss eine Neoplasie ausgeschlossen werden!

Merke: GH-Basalwert wegen fluktuierender Sekretion nicht aussagekräftig!

Therapie: Kausaltherapie wenn möglich (Tumor?) +

• Kinder: Substitution von rekombinantem GH (solange Epiphysenfugen offen)
• Adult: In ausgewählten Fällen rGH-Substitution

Fact: Bei angeborener GH-Resistenz (bsp. Laron-Zwerge) wird rekombinantes IGF-1 substituiert!

Ät.: Am häufigsten durch Hypophysenadenom, seltener Hypothalamustumor, ektope GHRH- oder GH-Produktion

Klin.:

• Kinder = Gigantismus (offene Wachstumsfugen) = Körpergrösse > 97. Perzentile
• Adult = Akromegalie (geschlossene Wachstumsfugen)
  • Bewegungsapparat = Grosse Hände und Füsse (CTS, Arthralgien, Arthrose)
  • Gesicht- und Kiefer = Vergröberung Gesicht, Wachstum Ober- und Unterkiefer, Nase, Zunge
  • Organomegalie (Herz, Leber, SD)
  • Haut = Hypertrichose, Akne, vergrösserte Poren (Schwitzen)
  • Endokrin = Insulinresistenz - DM, Oligo-/Amenorrhoe, Hypogonadismus, Libidoverlust, Gynäkomastie
  • Systemisch = Gewichtzunahme, endokrines Psychosyndrom

Wichtig: Nebst hormonellen Auswirkungen kann immer auch lokale Manifestation auftreten: Kopf-Sz, Visusstörung (Kompression Chiasma), HN-Ausfall (Kompression) etc.

Dg.: GH und IGF-1 erhöht + keine GH-Suppression durch oGTT

• Ggf. Perzentilen
• Hormondiagnostik = IGF-1, GH-Suppression durch oGTT, andere Hormonachsen (Prolaktin?)
• Tumorlokalisation = kraniales MRT

Merke: Basale GH-Konzentrationen sind kaum aussagekräftig (episodische Sekretion aber ohne zirkadiane Rhythmik)

Therapie bei Hypophysenadenom:

• Transsphenoidale Exstirpation von Hypophysenadenomen (oder palliative Bestrahlung)
• Adjuvante Hormonsuppression: Somatostatinanaloga (Octreotid) oder GH-Rezeptor-Antagonist (Pevisomant)

Ät.: Am häufigsten durch Hypophysenadenom (Prolaktinom oder Adenom, das GH- UND Prolaktin sezerniert) oder durch Medikamente (Dopaminrezeptor-Antagonisten = Metoclopramid, Neuroleptika = Haloperidol, Antidepressiva), seltener Hypophysenstiel- oder Hypothalamusläsionen, Hypothyreose (TRH stimuliert Prolaktin-Sekretion)

Merke: Hyperprolaktinämie in der Schwangerschaft!

Klin.:

• Galaktorrhö (Frau >> Mann)
• Sekundärer(hypogonadotroper) Hypogonadismus (Prolaktin hemmt pulsatile LH/FSH-Freisetzung)
  • Mann (wenig Testosteron): Verminderte Libido, Impotenz, Infertilität (selten Gynäkomastie)
  • Frau (wenig Östrogen): Anovulation, Oligo- oder Amenorrhö, Infertilität, Osteoporose
• Endokrines Psychosyndrom (Depression)

Wichtig: Bei Hypophysenadenom immer lokale Manifestation möglich: Kopf-Sz, GF-Einschränkung, HN-Ausfall etc.

Dg.: Basales Prolaktin > 200ng/ml

1. Ausschluss Schwangerschaft und medikamentöser Ursachen
2. Basale Prolaktinkonzentration
3. Basale Hormonkonzentrationen der übrigen hypophysären Achsen
4. Lokalisationsdiagnostik (kraniale MRT)

Therapie:

1. Dopamin-Rezeptor-Agonisten (Bromocriptin, Cabergolin) mit Verlaufskontrolle (MRT)
2. Transsphenoidale Tumorexstirpation
3. Hormon-Substitution bzgl. Hypogonadismus

Merke: Initial hormonelle Therapie mit Dopamin-Rezeptor-Agonisten (auch bei Gesichtsfeldausfällen), da in 95% Normalisierung der Prolaktinspiegel und Verkleinerung des Adenoms! Operatives Vorgehen ist indiziert bei akuter, lokalen Komplikaiton (Einblutung) oder bei frustaner medikamentöser Therapie!

Def.: Unterfunktion der Keimdrüsen (Ovarien, Testes) durch hypophysäre (selten hypothalamische) Störung

• Mann: Störung Androgenbildung durch LH-Mangel (Testosteron tief) + Störung Tubuli seminiferi (gestörte Spermatogenese)
• Frau: Störung Östrogenbildung durch LH- und FSH-Mangel (Östrogen tief) + Störung Follikelreifung durch FSH-Mangel + Anovulation durch LH-Mangel

Ät.: Erworbener sekundärer Hypogonadismus

• Hypopituitarismus (Adenom, St. n. Neurochirurgie, Hämochromatose, Infarkt, autoimmuin-Hypophysitis)
• Funktioneller Gonadotropinmangel (Hochleistungssportler, Malnutrition, Anorexie, Cushing, Hypoerprolaktinämie, Hypothyreose
• Medikamentös-toxisch: Opiate, Mariuhana

Klin. bei Erwachsenen: Sekundärbehaarung verschwindet, Libido reduziert, Osteoporose

• Mann = Impotenz, Azospermie, Hodenatrophie (<2ml)
• Frau = Sekundäre Amenorrhö, Genitalatrophie

Wichtig: Klinische Zeichen bei Erwachsenen weniger ausgeprägt als bei Kindern!

Ät.: Angeborener sekundärer Hypogonadismus

• isolierter GnRH-Mangel
• Idiopathischer hypogonadotroper Hypogonadismus IHH (= ohne Anosmie)
• Kallmann-Syndrom (mit Hypo- oder Anosmie)
• GnRH-Mangel mit mentaler Rtardierung, Adipositas (Prader-Willi-Syndrom etc.)
• Diverse Mutationen

Klin. bei Kindern: Fehlende Pubertätsentwicklung, kaum sekundäre Geschlechtsmerkmale, kaum sexuelles Interesse

• Jungen = Gynäkomastie, Kryptorchismus
• Mädchen = Primäre Amenorrhö

Dg.: Testosteron/Östrogen erniedrigt + basale Gonadotropine (FSH/LH) inadäquat normal oder tief

• Testosteron/Östrogen und basale Gonadotropine
• Evaluation der übrigen Hypophysenachsen

Therapie: Kausaltherapie wenn möglich (Hypophysenadenom?) +

• Hormonsubstitution: Testosteron IM/TRANSDERMAL bzw. Östrogen PO/TRANSDERMAL
• Bei Kinderwunsch: Gonadotropin-Substituion oder pulsatile GnRH-Substitution (

Def.: Unterfunktion der Keimdrüsen (Ovarien, Testes) durch Störung der Keimdrüsen!

• Störung Androgenbildung (Testosteron tief)
• Störung Tubuli seminiferi (Speramtogenese)

Ät.: Häufigste kongenitale Ursache ist das Klinefelter-Syndrom (v.a. Karyotyp 47, XXY),

• Erworben: Zytostatika, bilaterale Mumpsorchitis, Bestrahlung etc.
• Angeboren: Kryptorchismus (=Maldeszensus testis), Störungen der Androgenbiosynthese, Agenesie der Testes, seltene Chromosomenstörungen

Klin.: Abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens

• Intrauterin = Intersexuelles Genitale
• Präpubertär = Eunuchoider Grosswuchs, fehlende sek. Geschlechtsmekmale, Azoospermie, Osteoporose
• Postpubertär = Abnahme Libido und Potenz, Rückbildung sek. Geschlechtsmerkmale, Osteoporose

Dg.: Hypergonadotroper Hypogonadismus = Testosteron tief und FSH/LH erhöht

• Hormonanalyse (Testosteron + Gonadotropine)
• Karyotypenbestimmung (bei Klinefelter zur Diagnosesicherung)
• Spermigroamm (Azoospermie)

Therapie:

• Hormonsubstitution mit Testosteron IM/TRANSDERMAL
• Bei Kinderwunsch: TESE + ICSI UND genetische Beratung

Def.: Unterfunktion der Keimdrüsen (Ovarien, Testes) durch Störung der Keimdrüsen!

• Störung Östrogenbildung (Östrogen tief)
• Störung Follikelreifung

Ät.: Verschiedene Ursachen für primäre hypergonadotrope Ovarialinsuffizienz

• Primäre Ovarialinsuffizienz mit primäre Amenorrhö = Genetische Defekte (Turner-Syndrom, reine Gonadendysgenesie, Swyer-Syndrom)
• Primäre Ovarialinsuffizienz mit sek. Amenorrhö vor 40. LJ (=vorzeitige Menopause) = Chemo- oder Radiotherapie, Genetischer Defekt (Mosaikbildung bei Turner-Syndrom), Autoimmunerkrankung (antiovarielle Ak), Fragiles-X-Syndrom

Merke: Ovarialinsuffizienz mit sek. Amenorrhö nach 40. LJ (=frühzeitige Menopause) ist physiologisch

Klin.: Leitsymptom der Ovarialinsuffizienz ist die Amenorrhö und (bei sek. Amenorrhö) Östrogenmangelsymptome

Merke: Nicht jede Amenorrhö entsteht durch primäre Ovarialinsuffizienz! DD der Amenorrhö umfasst jeweils 4 grosse Gruppen: Ovarielle, hypothalamisch-hypophysäre, genitale und extragenitale Ursachen!

Diagnostik: Hypergonadotroper Hypogonadismus = Östrogen tief und FSH erhöht

• Initial Schwangerschaftstest (immer bei Amenorrhö!)
• Hormondiagnostik: FSH, Prolaktin, Östradiol, Testosteron und TSH im Serum
• Gestagen-Test (ovarielle Östrogenproduktion und endometriale Funktion), falls negativ zusätzlich Östrogen-Gestagen-Test (zur Abgrenzung von anatomischen Problemen)
• Gynäkologischer Status und transvaginales Ultraschall
• Chromosomenanalyse (immer bei primärer Amenorrhö und bei negativem Gestagen-Test <40. LJ)

Wichtig: Bei hypergonadotroper Amenorrhö in der Übergangsphase zum Klimakterium ist Gestagen-Test positiv, in der Postmenopause hingegen negativ!

Therapie: Zyklische Östrogen-Gestagen-Therapie (Prophylaxe für Myokardinfarkt, Osteoporose)

Def.: Chromosomenanomalie und häufigste kongenitale Ursache für primären (hypergonadotropen) Hypogonadismus

• Störung tubulärer Funktion (Azoospermie)
• Störung Androgensynthese in Leydig-Zellen (wenig Testosteron)

Ät.: Häufigster Karyotyp 47,XXY, seltener 46,XX/47,XXY Mosaikform etc.

Wichtig: Obwohl ein angeborener Defekt bildet sich das Testosterondefizit erst zwischen 20-30. LJ aus (d.h männlicher Phänotyp, im Kindesalter meist unauffällig)

Klin.: Leitsymptom sind kleine (meist 2-3ml) und derbe (Fibrose) Hoden

• Verzögerte sek. Geschlechtsmerkmale, verzögerte Pubertätsentwicklung
• Eunuchoider Grosswuchs (später Epiphysenfugenschluss)
• Abnahme Libido und Potenz, meist primäre Infertilität (47,XXY Karyotyp)
• Psychosoziale Auffälligkeit
• Im Verlauf meist Osteoporose (Testosterondefizit)

Merke: Erhöhtes Risiko für Bronchiektasien, Lungenemphysem, Malignom, Diabetes mellitus!

Dg.: Diagnosesicherung mit Karyotypbestimmung

• Hormondiagnostik (Testosteron tief, FSH/LH erhöht)
• Karyotypbestimmung
• Spermiogramm (meist Azoospermie)

Therapie:

• Hormonsubstitution mit Testosteron IM/TRANSDERMAL
• Bei Kinderwunsch: TESE + ICSI UND genetische Beratung

Ät.: Follikelreifungsstörungen sind häufig, Auslöser können alle Ursachen der Amenorrhö sein, insbesondere:

• Sekundäre Ovarialinsuffizienz (hypogonadotroper Hypogonadismus) = Funktioneller Gonadotropinmalgel, Hypopituitarismus, Kallmann-Syndrom, Hyperprolaktinämie (Hypophysenadenom, Medikamente, Hypothyreose)
• PCO-Syndrom

Klin.:

• Mild = Nur Luthealinsuffizienz mit Vorblutung
• Mittel = Anovulation (keine Progesteron, relativer Östrogenüberschuss) = Oligomenorrhö + dysfunktionale Blutungen
• Schwer = Keine Follikelreifung = hypöstrogene Amenorrhö

Def.: Chron. Glukokortikoidexzess

Endogener Hyperkortisolismus:

• 80% ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom --> beidseitige NNR-Hyperplasie
  1. Morbus Cushing (ACTH-produzierendes Hypophysenadenom) = 70%
  2. Ektope CRH- oder ACTH-Produktion (50% SCLC mit paraneoplastischer ACTH-Produktion) = 15%
  3. CRH-Überproduktion
• 20% ACTH-unabhängiges Cushing Syndrom --> CRH und ACTH supprimiert, nicht neoplastische NNR atrophiert
  1. Neoplasie der NNR (Adenome >> Karzinome) = 15%
  2. Primäre bilaterale NNR-Hyperplasie (mikro- oder makronoduläre Hyperplasie mit hoher Kortisolsekretion)

Merke: Das exogene/iatrogene Cushing-Syndrom ist viel häufiger als endogene Ursachen! Exogene Glukokortikoide führen zu Suppression von CRH und ACTH und infolgedessen zu NNR-Atrophie!

Wichtig: Häufige endogene Ursachen Morbus Cushing > Ektope ACTH-Produktion > NNR-Adenom!

Klin. des Cushing-Syndroms:

• Stoffwechsel: Hyperinsulinämie, Hyperglykämie, zentrale betonte Adipositas (Mondgesicht, Büffelnacken etc.)
• Bindegewebe: Dünne/brüchige Haut, Striae abdominales, Hämatome, schlechte Wundheilung
• Bewegungsapparat: Osteoporose (Frakturrisiko), Muskelschwund/Schwäche
• Immun/Hämat: Eosino- und Lymphopenie (Infektanfälligkeit), Granulozytose
• Renal (MC-Wirkung): Art. Hypertonie, Na-Retention, Hypokaliämie und metab. Alkalose, Hyperkalzurie (Steine)
• ZNS/Psyche: Appetit- Libido-, Schlafstörungen, endokrin. Psychosyndrom (Agro, Depro, Psycho)
• Endokrin: Mann = wenig Libido u. Potenz / Frau = Hirsutismus, Akne, Amenorrhö, Infertilität (Androgenwirkung)

Merke: Erhöhte ACTH-Sekretion (bei ACTH-abhängigem Cushing-Syndrom) führt zu Hyperpigmentation der Haut!

Diagnostik: Hormondiagnstik IMMER vor Bildgebung!

1. Hyperkortisolismus bestätigen (ein Test)
   • Freies Kortisol 24h-Urin
   • Low-Dose (1mg) Dexamethason-Suppressionstest
   • Speichelkortisol 23:00
2. ACTH-Spiegel messen
   • tief = ACTH-unabhängig --> NN-Adenom --> CT/MRT NN
   • normal/hoch = ACTH-abhängig --> Hypophysenadenom vs. Ektopie
3. Regelkreis supprimieren (High-Dose 8mg Dexamethason-Suppressionstest) oder stimulieren (CRH-Test)
   • Kortisol supprimierbar / ACTH/Kortisol stimulierbar = Hypophysenadenom --> CT/MRT Hyophyse
   • Kortisol nicht supprimierbar / ACTH/Kortisol nicht stimulierbar = Ektopie --> CT/Octreotid-Scan

Merke: 1. Hyperkortisolismus? 2. ACTH erhöht? 3. Reagiert der Regelkreis?

Therapie:

1. Hypophysenadenom (70%)
   • Überbrückend Adrenostatika (Metyrapon, Ketoconazol)
   • 1. Wahl: Transsphenoidale Exstirpation des Adenoms;
   • 2. Wahl: Radiatio der Hypophyse oder bilaterale Adrenalektomie
   • Evtl. Postoperativ substitutionsbedürftiger Hypokortisolismus (überbleibenden ACTH-produzierenden Zellen supprimiert)
2. NNR-Adenom > NNR-Karzinom (15%)
   • 1. Wahl: Einseitige Adrenalektomie
   • Postoperativ substitutionsbedürftiger Hypokortisolismus (Atrophie kontralaterale NNR)
3. Ektope ACTH-/ CRH-Produktion (meist ACTH durch SCLC) (15%)
   • 1. Wahl: Tumorresektion
   • 2. Wahl: Adrenostatika (Metyrapon, Ketoconazol)
   • Ultimo ratio: Bilaterale Adrenalektomie