Endokrinologie und Stoffwechsel

Ät.: Fast immer durch gesteigerten Knochenabbau

• Malignom
• Primärer Hyperparathyreoidismus
• Tertiärer Hyperparathyreoidismus
• Vit-D- Intoxikation
• Hyperthyreose

Merke: Zur ätiologischen Differenzierung hilft PTH (Sekretion bei Absinken des Serum-Ca und bewirkt Knochenabbau, mehr renale Ca-Rückresorption, weniger renale P-Rückresorption, mehr 1alpha-Hydrolxylase-Aktivität):

• Hyperkalzämie + hohes PTH = Hyperparathyreoidismus (primär > tertiär), Lithium-Therapie
• Hyperkalzämie + tiefes PTH = Malignom (direkt oder via PTHrP), Vit-D-Intoxikation, Hyperthyreose, Immobilisation

Klin.: Sehr variabel, oft asymptomatisch!

• Renal: Häufig Polyurie, Polidipsie (ADH-refraktär), Nephrolithiasis
• Verringerte muskuläre Errebarkeit (Obstipation, Muskelschwäche, Herzryhythmusstörungen)
• Gastrointestinal: Appetitlos, Übelkeit+Erbrechen, Obstipation, selten Ulcus ventriculi/duodeni
• Evtl. psychische Symptome (Depression) und Bewusstseinsveränderungen

Kp: Hyperkalzämische Krise (ADH-resistente schwere Exsikkose, Fieber, Psychose Bewusstseinseintrübung und Nierenversagen), Herzrhythmusstörung (short QT, AVB°1), Asystolie, Pankreatitis

Diagnostik:

• Labor (Gesamt-Ca, Albuminkorrigiert-Ca, Gesamtprotein und Albumin, Ph, PTH, Kalzitriol, Elektrolyte)
• EKG
• Rx-Thorax

Therapie:

• Behandlung der Grunderkrankung (pHPT/tHPT = operativ, Malignom = entspr. Staging)
• Flüssigkeitszufuhr
• Osteoklastenhemmung: Bisphosphonate (v.a. bei Malignom), evtl. Kalzitonin
• Forcierte Diurese mit Schleifendiuretika (Hypokaliämie-Gefahr)

Ät.: 85% Solitäres Adenom der NSD, 15% Nebenschilddrüsenhyperplasie

Klin: Hyperkalzämie bei inadäquat erhöhtem PTH

• >50% asymptomatisch!
• Renal: Häufig Polyurie, Polidipsie (ADH-refraktär), Nephrolithiasis
• Ossär: Knochenschmerzen, Osteopenie (Frakturrisiko)
• Gastrointestinal: Appetitlos, Übelkeit+Erbrechen), Obstipation, selten Ulcus ventriculi/duodeni
• Evtl. psychische Symptome (Depression) und Bewusstseinsveränderungen

Merke: Stein (Nephrolithiasis wegen Hyperkalzurie) + Bein (Knochenschmerzen, Fraktur wegen Osteoporose) + Magenpein (Ulcus weil Gastrinsekretion gesteigert)! Heute selten als Trias!

Kp: Hyperkalzämische Krise (ADH-resistente schwere Exsikkose, Fieber, Psychose Bewusstseinseintrübung und Nierenversagen), Herzrhythmusstörung (short QT, AVB°1), Asystolie

Diagnostik: Wegweisend ist Kombination aus Hyperkalzämie bei inadäquat hohem PTH (ausserdem Hypophosphatämie und erhöhte alkalische Phosphatase):

• Labor: Nierenretention (Niereninsuffizienz)
• Urin: Hyperkalzurie und Hyperphosphaturie
• Sono- bzw. CT-Abdomen (Stein?)

Therapie:

• Symptomatische pHPT --> Chirurgische Entfernung
• Asymptomatischer pHPT --> Konservativ bzw. chirurgische Entfernung bei Indikation
  • Osteoporoseprophylaxe
  • Genügend Flüssigkeitszufuhr
  • Moderate Vit-D- und Ca-Zufuhr
  • Verlaufskontrolle alle 3-6Mt

Merke: Chirurgie bei asymtomatischem pHPT wenn junger Patient, starke Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz oder Skelettbeteiligung (Osteoporose bzw. Fraktur)

Wichtig: Bei solitärem Adenom wird betroffene Drüse entfernt, bei Hyperplasie werden 3,5 NSD entfernt und 0,5 wieder Reimplantiert!

Ät.: Durch langjährigen sHPT bei Niereninsuffizienz (progrediente Hyperplasie mit Umwandlung in autonome, noduläre Hyperplasie

Klin: Hyperkalzämie bei inadäquat erhöhtem PTH

• >50% asymptomatisch!
• Renal: Häufig Polyurie, Polidipsie (ADH-refraktär), Nephrolithiasis
• Ossär: Knochenschmerzen, Osteopenie (Frakturrisiko)
• Gastrointestinal: Appetitlos, Übelkeit+Erbrechen), Obstipation, selten Ulcus ventriculi/duodeni
• Evtl. psychische Symptome (Depression) und Bewusstseinsveränderungen

Merke: Stein (Nephrolithiasis) + Bein (Knochenschmerzen, Fraktur) + Magenpein (Ulcus)! Heute selten als Trias!

Kp: Hyperkalzämische Krise (ADH-resistente schwere Exsikkose, Fieber, Psychose Bewusstseinseintrübung und Nierenversagen), Herzrhythmusstörung (short QT, AVB°1), Asystolie

Diagnostik: Wegweisend ist Kombination aus Hyperkalzämie bei inadäquat hohem PTH (ausserdem Hypophosphatämie und erhöhte alkalische Phosphatase):

• Labor: Nierenretention (Niereninsuffizienz)
• Urin: Hypophosphaturie (im Ggs. zu pHPT), Hyper- oder Hypokalzurie
• Sono- bzw. CT-Abdomen (Stein?)

Therapie:

• Symptomatische pHPT --> Chirurgische Entfernung
• Asymptomatischer pHPT --> Konservativ bzw. chirurgische Entfernung bei Indikation
  • Osteoporoseprophylaxe
  • Genügend Flüssigkeitszufuhr
  • Moderate Vit-D- und Ca-Zufuhr
  • Verlaufskontrolle alle 3-6Mt

Merke: Chirurgie bei asymtomatischem pHPT wenn junger Patient, starke Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz oder Skelettbeteiligung (Osteoporose bzw. Fraktur)

Wichtig: Bei solitärem Adenom wird betroffene Drüse entfernt, bei Hyperplasie werden 3,5 NSD entfernt und 0,5 wieder Reimplantiert!

Def.: ADH-Mangel (zentral/hypophysär) bzw. ADH-Resistenz (peripher/renal) der zu hypertoner Dehydratation führt

Ät.: Häufigste Ursachen

• Zentral: SHT, Post-Neurochirurgie, prim. Tumore (Meningeom, Gliom, Kaniopharyngeom etc.), Metastasen
• Renal (selten): Medikamente (chron. Li-Einnahme, Ofloxacin, Cidofovir etc.), Elektrolytstörungen (Hyperkalzämie, Hypokaliämie), Nierenerkrankungen (Pyelonephritis,akute Tubulusnekrose)

Klin.: Polyurie und Nykturie, Durst und Polydipsie

Merke: Zentraler DI beginnt meist akut! Ohne Nykturie ist ein DI sehr unwahrscheindlich!

Lab.: Urinosmolarität < Plasmaosmolarität

• Urin: Osmolarität tief, spez. Gewicht tief
• Blut: Osmolarität hoch, Hypernatriämie, hypertone Dehydratation

Wichtig: Bei Zentralem DI ist Serum ADH tief, bei renalem DI ist Serum ADH normal/erhöht! ADH wird nicht routinemässig bestimmt!

Dg.: Diagnose anhand Durstversuch, Unterscheidung zentral/renal mittels ADH-Versuch

1. Durstversuch = Trotz Flüssigkeitskarenz kein Anstieg der Urinosmolarität bei DI
2. ADH-Versuch = Bei zentralem DI (und psychogene Polydipsie) Anstieg der Urinosmolarität, bei renaler DI kein Ansprechen auf ADH-Gabe

Therapie zentraler DI: Kausaltherapie wenn möglich und

• Volumensubstitution: Glukose 5% IV
• Hormonsubstitution: Desmopressin INTRANASAL/PO/IV

Wichtig: Risiko für Hyponatriämie unter Desmopressin, weil keine physiol. ADH-Supression bei übermässiger Zufuhr von freiem Wasser (d.h. keine natürliche Rückkoppelung)!

Therapie renaler DI: Kausaltherapie wenn möglich (Lithium? Nierenerkrankung?)

• Salzarme Kost
• Dyselektrolytämie korrigieren (Hyperkalzämie, Hypokaliämie)
• Diuretika: Thiazid oder Spironolacton
• NSAR (Indomethacin)
• Demopressin probatorisch

Merke: Immer Medikamentenanamnese (Lithium)!

Def.: ADH-Überschuss der zu hyponatriämischer Hyperhydratation führt

Ät.: Maligne Tumore (ektope ADH-Produktion), ZNS-Erkrankungen (SAB, SHT, Meningitis), Medikamente (Phenothiazin, Vincristin, Cyclophosphamid, Antidepressiva)

Merke: Häufigste Ursache des SIADH ist ein kleinzelliges Bronchuskarzinom!

Wichtig: Zu unterscheiden gilt es das SIADH von einer "appropriaten ADH-Ausschüttung" bei erhöhter Sympathikusaktivität (Hypovolämie, Stress, Angst etc.)

Klin: Unspezifisch/asymptomatisch wenn langsam entstanden, ZNS-Symptome bei akutem Aufgreten (Kopf-Sz, Krampfanfall, Erbrechen, Apathie-Koma)

Lab.: Typischerweise (euvoläme) Hyponatriämie + tiefe Serumosmolalität + hohe Urinosmolalität

Dg.: SIADH = Ausschlussdiagnose

• Tiefe Serumosmolalität und Hyponatriämie
• Hohe Urinosmolalität und hohe Na-Ausscheidung
• Klinische Euvolämie, d.h. keine Hinweise auf extrazellulären Volumenverlust oder -überschuss (keine Orthostase, Tachykardie, niedriger Hautturgor und keine Ödeme oder Aszites = kein Hinweis auf Herz-, Leberinsuffizienz oder nephrotisches Syndrom)
• Ausschluss von SD-, NNR-Störung oder Diuretikaeinnahme

Merke: Wenn Diagnose SIADH feststeht, dann Tumorsuche mit CT/MRT!

Therapie: Kausaltherapie wenn möglich (Tumor? Medikament?) +

• Flüssigkeitsrestriktion
• Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten (Vaptane)
• Hypertone NaCl-Lösung bei ZNS-Symptomen

Achtung: Keine zu rasche Korrektur der Hyponatriämie, wegen Gefahr der zentralen pontintn Myelinolyse!

Ät.: Vielfältig und auf versch. Ebenen

• Hypothalamischer Kleinwuchs = Neoplasie, Trauma, Infektion
• Hypophysärer Kleinwuchs = Neoplasie, Trauma, Infarkt, Infektion
• IGF-Mangel = Hypothyreose, Ak, Unterernährung, Leberpathologie
• Störung im Endorgan = Glukokortikoidtherapie

Wichtig: Nebst oben genannten erworbenen Störungen gibt es angeborene Störungen (meist Mutationen oder Fehlanlagen)

Klin.: 

• Kinder: Wachstumsrückstand ab 2. LJ, Gesichtsveränderungen, Hypoglykämien, rumpfbetonte Adipositas
• Adult: Verminderte Insulinsensitivität, mehr Atherogenese, weniger Muskelmasse und mehr Körperfett

Dg.: Perzentilenmessung (Körpergrösse <3. Perzentile) + GH-Stimulationstest

• Körpergrösse, Wachstumsgeschwindigkeit, Knochenalter
• IGF-1-Konzentrationen
• GHRH-/Arginin-Test

Wichtig: Bei erworbenem GH-Mangel muss eine Neoplasie ausgeschlossen werden!

Merke: GH-Basalwert wegen fluktuierender Sekretion nicht aussagekräftig!

Therapie: Kausaltherapie wenn möglich (Tumor?) +

• Kinder: Substitution von rekombinantem GH (solange Epiphysenfugen offen)
• Adult: In ausgewählten Fällen rGH-Substitution

Fact: Bei angeborener GH-Resistenz (bsp. Laron-Zwerge) wird rekombinantes IGF-1 substituiert!

Ät.: Am häufigsten durch Hypophysenadenom, seltener Hypothalamustumor, ektope GHRH- oder GH-Produktion

Klin.:

• Kinder = Gigantismus (offene Wachstumsfugen) = Körpergrösse > 97. Perzentile
• Adult = Akromegalie (geschlossene Wachstumsfugen)
  • Bewegungsapparat = Grosse Hände und Füsse (CTS, Arthralgien, Arthrose)
  • Gesicht- und Kiefer = Vergröberung Gesicht, Wachstum Ober- und Unterkiefer, Nase, Zunge
  • Organomegalie (Herz, Leber, SD)
  • Haut = Hypertrichose, Akne, vergrösserte Poren (Schwitzen)
  • Endokrin = Insulinresistenz - DM, Oligo-/Amenorrhoe, Hypogonadismus, Libidoverlust, Gynäkomastie
  • Systemisch = Gewichtzunahme, endokrines Psychosyndrom

Wichtig: Nebst hormonellen Auswirkungen kann immer auch lokale Manifestation auftreten: Kopf-Sz, Visusstörung (Kompression Chiasma), HN-Ausfall (Kompression) etc.

Dg.: GH und IGF-1 erhöht + keine GH-Suppression durch oGTT

• Ggf. Perzentilen
• Hormondiagnostik = IGF-1, GH-Suppression durch oGTT, andere Hormonachsen (Prolaktin?)
• Tumorlokalisation = kraniales MRT

Merke: Basale GH-Konzentrationen sind kaum aussagekräftig (episodische Sekretion aber ohne zirkadiane Rhythmik)

Therapie bei Hypophysenadenom:

• Transsphenoidale Exstirpation von Hypophysenadenomen (oder palliative Bestrahlung)
• Adjuvante Hormonsuppression: Somatostatinanaloga (Octreotid) oder GH-Rezeptor-Antagonist (Pevisomant)

Ät.: Am häufigsten durch Hypophysenadenom (Prolaktinom oder Adenom, das GH- UND Prolaktin sezerniert) oder durch Medikamente (Dopaminrezeptor-Antagonisten = Metoclopramid, Neuroleptika = Haloperidol, Antidepressiva), seltener Hypophysenstiel- oder Hypothalamusläsionen, Hypothyreose (TRH stimuliert Prolaktin-Sekretion)

Merke: Hyperprolaktinämie in der Schwangerschaft!

Klin.:

• Galaktorrhö (Frau >> Mann)
• Sekundärer(hypogonadotroper) Hypogonadismus (Prolaktin hemmt pulsatile LH/FSH-Freisetzung)
  • Mann (wenig Testosteron): Verminderte Libido, Impotenz, Infertilität (selten Gynäkomastie)
  • Frau (wenig Östrogen): Anovulation, Oligo- oder Amenorrhö, Infertilität, Osteoporose
• Endokrines Psychosyndrom (Depression)

Wichtig: Bei Hypophysenadenom immer lokale Manifestation möglich: Kopf-Sz, GF-Einschränkung, HN-Ausfall etc.

Dg.: Basales Prolaktin > 200ng/ml

1. Ausschluss Schwangerschaft und medikamentöser Ursachen
2. Basale Prolaktinkonzentration
3. Basale Hormonkonzentrationen der übrigen hypophysären Achsen
4. Lokalisationsdiagnostik (kraniale MRT)

Therapie:

1. Dopamin-Rezeptor-Agonisten (Bromocriptin, Cabergolin) mit Verlaufskontrolle (MRT)
2. Transsphenoidale Tumorexstirpation
3. Hormon-Substitution bzgl. Hypogonadismus

Merke: Initial hormonelle Therapie mit Dopamin-Rezeptor-Agonisten (auch bei Gesichtsfeldausfällen), da in 95% Normalisierung der Prolaktinspiegel und Verkleinerung des Adenoms! Operatives Vorgehen ist indiziert bei akuter, lokalen Komplikaiton (Einblutung) oder bei frustaner medikamentöser Therapie!