Chirurgie

= Ausweitung aller drei Gefässwandschichten 

- Ienteilung: thorakales AA: > 3.5 cm, Abdominal > 3cm

Epi:

• thorakal: selten 3% aller aneurysma
• abdominal: 60-70J, 1% der >50jährigen, 10% der über 70 jährigen männlichen Hypertoniker, M>>F 

RF:

• Arteriosklerose (Rauchen, aHT, FA, Dyslyp...)
• chronische Aortendissektion
• BGKRankheiten (Marfan...)

PPH: Aussackung --> Unterbrechung laminar Blutströumng --> Thromben --> Thromboembolien

KLink:

• meist asymptomatisch, unspez oft zufallsbefund im rahmen von US oder CT
• Druckgefühl, thorakale Rückensz, Abdominal oder Flankensz
• Tastbare pulsierdender Tumor, zeicheen von Thrombose
• EInengung von mediastinaler Strukturen

Diagnostik

• S+A
• CT / MRT mit KM
  • Beurteilung Durchmesser, Äste, Thrombus?, arteriosklerotische Verkalkung?

Therapie

• Konservativ: minimierung der RF
• Chirurgishc
  • Op iNdikation
    • Baucharenanuerysma
      • asymptomisch bei über 5 cm, oder zunahme mehr als 1cm pro Jahr
      • symptomtasich immer
    • Thorakal AA
      • Asymptomatisch mehr als 5.5-6 cm, oder Zunahm mehr als 0.5cm pro Jar
      • symptomtatisch erwägen
    • Godlstandart: Rohr oder Y-Prothese, ggf interventionelle Stentprothese

= Eiunblutung in die Aortenwand zur Spaltung der Gefässwand 

Epid:

• >50J, M>F
• Lokal: A.Asc: 65%, Aortenbogen 5-10%, desc: 20-25%, abdomainlais 5-10%

Rf:

• aHT, arteriosklerose
• st.m. Op mit Aortaeröffnung
• BGkrankheiten (Marfan)
• Vaskulitis
• amphetamin, Kokain
• Trauma

Einteilung: Standforf

A: betriff A. ascendenst ( sobald mitbetroffen = A)

B: betrifft die thorakale Aorta ab Arcus Aorte

PPH: Einrissder Intima --> Einblutung --> Bildugn falsches Lumen, durch verlegung von abgehenden Gefäasse n--> Ischämien ( Koronarine, Hirnversorgende ,Extremidtäten versorgende Arterien)

Klinik:

• Vernichtungssz: plötzl einsetzende stärkste Sz im Nacken und Brustbereich bzw Bauch-und Rückenbereich
• Symptome je nach Ischämiegebiet
• Puls/Bd differenz je nach Lokalisation

DiagnostiK

• CT mit KM : schnell zu sichern
• Echo TEE besser asl tTE
• Sono 
• Röntgenthorax

Therapie:

• Sedierung und Analgesie
• Medikanetöse Senkugn des Systolischen Bluduruck um 100-120mmhg
• Anlage grosslumigen Zuganges
• Sauerstoffgabe
• Chirugie
  • Typ A immer indiziert
  • Typ B: nur bei kOmplikation indiziert sonst konservativ
  • evtl endovaskuläre Behandlung nur bei Typ B dissektion und zu hohem Operationsrisiko

Prognose (30-tage-letalität)

• A: 
  • konservatiiv tehrapie: 50%
  • OP ca 20%
• B: 
  • konservativ: 10%
  • Operation 30%

Aortenruptur

• Typischer Unfallmechanismus: Dezelerationstrauma
• Loco typico: Aortenisthmusbereich distal des Abgangs der linken A. subclavia auf Höhe des Ligamentum botalli (ca. 70%)
• Klinik: Hämorrhagischer Schock, massive Schmerzen
• Diagnostik: Röntgen-Thorax (Mediastinalverbreiterung), CT
• Therapie: Chirurgische Versorgung (direkte Naht oder Protheseninterposition)
• Prognose: Hohe Letalität, ca. 70% der Patienten versterben unmittelbar nach Ruptur

Ä: Crhonisch (RF für Arteriosklerose) vs akut (akute arterielle embolie (VVH, MI, KLappenvitioen, Endokartisi) Meseneterialarterioskleros, AA oder dsissektion, Aortitis

meistensist bei akuter Gefässverlegung 90% die A. mesenterica superior betroffen,

Ischämietoleranz des Darms = 6h

Klinik:

- akutfphase: staärkste diffuser krampfartiger Abdominalsz, abnorme Peristaltik, weiches Abdomen, Übelkeit, sz und diarrhoe

- Latenzphasen nach 6h kommt Fauler Frieden

Diagnostik

• A+S (evtl. setnosegeräusch)
• Blut Laktat, LDH und CK erhöht, metab. azidose
• Sono: freie flüssigkeit im Abdomen
• Nachweis von Gefässttenose mit ANgio CT oder MRT
• falls peritonitis vorhanden oder Schocckgefahr kann auch ein Notfall-OP ohne andere Diagnsotik durchgeführt

Th: 

• Tcaggregiontshemmmung Arterioskleroserisiko minimieren
• DIät bei chronischer, evtl interventionelle Aufdehnung
• akut: Notfalloperation: Embolektomie, Bypoass, Resektion

= Appendixentz. 

Epid:

• häufigste Ursach für aktues Abdomen
• 1/1000/jahr
• 7-8% Prävalenz 
• 10-30 Jährig

Ä:

• Obstruktion (entleerungsstörung)
• Intestinale Infekte 
• selten: fremdkrper...

Klinik

• Schmerzwanderung (zunähchst epigastrich --> rechten Utnerbauch (nach 4-24h)
• vegetativ: übelkeit, erbrechen, Wind und stuhlverhaltn
• Fieber

Diagnostik

• ANAMNESE+STATUS
  • McBurney
  • Lanz: zwischen beiden spinae iliaca zwsichen 1/3 von rechtes
  • Blumberg: Kontralateraler Loslassz im re Unterbauch
  • Rovsing: sz re Unterbauch durch Ausstreichen
  • Psoas-Zeichen: sz im re Unterbauch bei Anheben des re Bein gegen Widerstand
• Labor: CRP erhöht, Leukozytose
• Sono; kokarden Phänomen: schiessschiebenphänomen

Therapie

• konservativ: ausnahme , lokale Kühlung evtl AB, stationäre überwachung
• Operativ
  • meist laparoskopisch

Komplikation

• Perforation (10%) : perisstenz der klinischen Symptomatik über 24 Sutdnen, nach Perf kurz Schmerzreduktion

Prognose:

• Letalität : 0.001% bei adäquater Behandlung
• bei Perf und Peritonitis: 1%

=Störung der Darmpassage durch Darmverschluss oder Darmlähmung

Mechanisch vs Paralytisch

Ä:

• Mechanisch:
  • Obstruktion (ohne Gefässabschnürrugn)
    • Adhäsioneen (bridenileus), Tumor, Entz., Darmatresie, Fremdkörper
  • Strangulation: störung der Druchblutung durch Gefässabschnürrung
    • Inkarzerierte Hernien
    • Invagination, Volvulus
• Paralytisch
  • Vaskulär
  • Entz.
  • Reflektorisch
  • Endstadium eines mechanischen
  • Stoffwechselerkrnakung
  • Medi

Klinik:

• Sz, Übelkeit, Erbrechen (schwallartig)
• Meteorismus, Stuhl und Windverhalten
  • hoher Dünndarmilesu: Erbrechen anfangs kei nStuhl oder Windverhaltne
  • tiefer: starker MEteorismus, späteres Erbrechen Miserere
• Peritonismus,möglich
• Schock

Diagnostik

• Anamnese (OP, Kolo?), Status (Palpation abwehspannung, Auskulation Totenstille vs hochgsetellte Darmgeräusche)
• Rx-Abodmenübersüscht: Überblähung, erweitert Darmschlingen und SPIEGEL
  • Zentrale Spiegel= dünndarmileus
  • Spiegel aussen im Kolonrahmen =dickdarmileus
• evtl CT
• Kolonkontrasteinlauf
• SOno Abdomen
  • Verdickte Darmwand,
  • Pendelperistatik= mechanisch
  • Fehlende Peristaltik
• Labor: Hypokäliämie, metab. Azidose evtl Entzündung bei Mesenterialinfakrt hohes Laktat

Therapie:

• mechanischer Ileus
  • konserativ: Magensondelegen, Volumen substituen; abführende Massnahme (einlauf, Klysma..)
  • Operativ: Darmdekompensation je nach Befund, falls nicht geht Stoma 
  • soltle möglichst rasch passieren
• paralytisch
  • konservativ: sympathikolyse druc hAlpha oder Betablocker oder Anlage eines Periduralkatherters
  • Stimulation mit Cholinesterasehemmer
  • Spezifische Therapie der zugrundeligenden Erkrnakung
  • Oeprativ: nur bei Mesenterialinfarkt oder falls Ä: mech. ileus

Prognose:

• mech: Letalität: 5-25%
• paralytisch je nach Grunderkrnakung sehr unterschiedlich

= Riss des Zwerchfells 

Ä: meistesn TRAUMA (Verkehrsunfälle) meistens nur im Rahmen schwerer Unfälle

meistens linke Zwerchfellseite

Diagnostik: unauffälliger Röntgenbefund in zwei ebenne schliesst Zwerchfellruptur nicht aus

Gefahr: Verlagerung von Bauchorganen in die Brusthöhle --> Atembeeinträchtigung

Therapie:

transthorakal oder transabdominale Zugang oft laparoskopisch Zwerchfellnaht versorgt

= AUssackung der Speiseröhre

Traktionsdivertikel = echter Divertikel: des gesamten Ösophaguswandschichtet, entsthet durch mediastinale ENtzüundungsprozesse mit narbiger Einziehung

Pulsionsdivertikel = falscher Divertikel = durch endoluminale Druckerhöhung entstandene Aussackung der Schleimhaut an muskelschwacher Stelle

Lokalisation:

• oberere Ösophagussphinketer : Zenkerdivertikel im muskelschwachen Killiandreieck (hypopharynx)
• mittlere Ösophagus bifurkationsdivertikel an der AUfteilung der Trachea
• Untere Ösophagussphinkter: epiphrenales Pulsionsdivertikel

Klinik:

• Dysphagie
• Regurgitation unverdauter Speisen
• Aspiration
• Hustenreiz bei Nahrungsaufnahme
• Retrosternael Druck und Sz
• Foetor ex ore

Diagnostik: Anamnese, Röntgenkontrastmitteldarstellung (Bariumsulfat ösophagusbreishcluck oder gastrografinschluck) Endoskopie

Therapie:

Operativ: Divertikelexzision und Myotomie, Indikation: Zenkerdivertikel und falls gross und symptomatisch

Distel Divertikel bedürfen meist keine Therapie

Komplikation: Aspirationspneumonie bei grosen Zenkterdivertikel relativ Häuf

selten Perf mit Mediastiniits und Fistelbildugn