cancers colo- rectaux

PAF

HNPCC

o    HNPCC :

-          Syndrome des cancers colique fam = Sd de lynch

-          AD, phénotype MSI

-          Plrs gènés (gènes de réparation= MMR) : MSH2 (2p), MLH1 (3p21)

-          Endomètre, voies urinaires, grêle, estomac, voies biliaires, ovaires, pancréas, cérébral, tumeurs sébacés et kératocanthome

-          Critères diagnostiques d’Amsterdam :

§  FAP doit être exclu

§  Au moins 3 membres ont eu un CCR dont 2 lier au 1^er degré

§  Individus touchés appartiennent à au moins 2 générations successives

§  Au moins un cas < 50 ans

-          Coloscopie annuelle ou biennale 

-          AD, pénétrance complète

-          Mutation du gène APC : intervient dans dégradation intracellulaire des caténines => accumulation dans cytoplasme et noyau => forme des complexes avec facteurs de transcription Tef => activent les gènes de croissance et de prolifération célullaire (c-Myc…)

-          Adénomes colorectaux après la puberté

-          100% de CCR après 50 ans

-          Colectomie préventive : totale ou colprotectomie vers 15-25 ans

+/- associé à extra-colique :

-          Sd de Garden : kystes épidermoïques, tumeurs desmoïdes, ostéomes mandibulaires

-          Sd de Trucot : tumeurs nerveuses ou cérébrales associés

Moyen :

-          Tous les individus de plus de 45 ans

-          Dépistage de masse : Hemoccult tous les 2 ans de 50 à 74 ans si MEE de saignement occulte => coloscopie

Elevé :

-          Colo tous les 5 ans :

§  Adénome > 1 cm

§  Atcds personnel de CCR

§  Adénome villeux

-          Colo tous les 5 ans à partir de  45 ans ou 5 ans avant :

§  Parent au 1^er degré CCR < 60ans

§  2 parents au 1^er degré

-          Crohn : surveillance par coloscopie régulières

-          RCH : étendue depuis 7/10 ans, ou associée à cholangite sclérosant : colo + chimio préventive

Très élevé : nécessite un avis oncogénétique

-          PAF

-          HNPCC

-          95 % = adénocarcinomes né des glandes intestinales

-          80% des adénocarcinomes  sur un polype préexistant 

Adénomes : tumeur épithéliale bénigne dysplasique = risque de dégénérescence augmente avec al taille

Cancer in situ : dépasse la MB et envahie la muqueuse : pas de risque de métas

Cancer invasif : dépasse la musculeuse et envahie la sous-muqueuse. (végétante => ulcérée)

-          Extension tumorale locale :

§  Ext circonférentielle : par épithéliotropisme et lymphatiques, donne forme sténosante => occl

§  Extension en profondeur

§  Ext longitudinale : dans paroi dig (micro < 1cm), dans extra-dig ( micro >2cm)

§  Extension extra-digestive : continue ou discontinue (emboles), lymphatiques, veines, espaces périnerveux

-          Extension ganglionnaire : ordonnée, augmente avec le degré de différenciation

-          Extension à distance ou méta : péritonéale, hépatique ( veine de drainage -> porte), pulm ( V. iliaques -> VCI)

-          Adénocarcinomes de G1 à G3

-          Adénocarcinome mucineux (mucines > 50%) G1 à G3

-          Carcinome en cellules en bagues de chaton G3

-          Carcinome indifférencié G4

G1 = bien dif, G2= modérément dif, G3 = peu dif, G4= indifférencié

Côlon : douleur abdomino-pelvienne = pesanteur, type colique souvent calmée par émission de gaz ou de matières , méléna ou rectorragie, AEG, tumeur abdo, méta hépatique, complications : péritonite par perforation, occlusion, anémie fériprive chronique, diarrhée, constipation

Rectum : rectorragies indolores et isolées, Sd rectal (faux besoins, douleurs pelv +/- déclenché par position assise, émission e mucus mélangé au sel et du sang, augmentation du nombre de défécation, diarrhée, occlusion, méta

-          Côlon : coloscopie + biopsies

-          Rectum : TR, rectoscopie tube rigide ou coloscopie

résécable ?

opérable ?

extension à distence ?

nécéssité d'un ttt préopératoire ?

Résécabilité ? : Compromise lorsque :

-          Tumeur fixée : côlon D, FID, paroi abdo, peau

-          Rectum : mobilité P/R organes pelv, prostate, sacrome : TR

Si parait fixé ou envahir organes adjacent = TDM pour apprécier résécabilité ou nécessiter d’étendre le geste Xical au-delà du colon.

Opérabilité ?

-          Etat général : OMS ou ASA

-          Existence de troubles viscéraux graves

Extension à distance ?

-          Foie = écho ou TDM

-          Poumon = RP f/p ou TDM

-          Ganglion sus-claviculaire G : palpation

-          Si signes cliniques : Scintigraphie osseuse ou TDMc/IRMc

Traitement préopératoire ?

Nécessaire si cancer rectaux envahissant ou dépassant la paroi rectale : Echo-endoscopie

-          +/- opérables, non résécable : pas de bilan d’extension, ttt palliatif

-          Opérable mais métas = pas de B. d’extension sauf si résection métas

-          Pas méta, non résécable en Ro : on discute ttt préop

-          Non méta, résécable en Ro = on discute ttt préop si kc siège bas ou moyen rectum

TNM : applicable seulement pour les CR sinon UTN

-          T0 : pas de tumeur primitive retrouvée

-          T1 : envahis la sous-muqueuse

-          T2 : envahis la musculeuse

-          T3 : envahi la séreuse (côlon et rectum péritonéal), la graisse péri-rectale (rectum sous péritonéal)

-          N1 : de 1 à 3 ganglion

-          N2 : 4  ou plus

-          M1 pas de méta

-          M2 : méta

Qualité de la résection :

-          R0 : marges micro et macro saines

-          R1 : marges macro mais non micro saines

-          R2 : marges ni micro ni micro saine

Mauvais, avant le traitement :

-          Inopérable

-          Métastases

-          Révélé par complications

-          Fixité anormale

Mauvais après le ttt :

-          Inextirpable

-          Résection en R2 ou R1

-          Découverte de métastase en post-op

-          Extension ganglionnaire

-          Envahissement important de la paroi digestive

-          Emboles vasculaires, lymphatiques, gaines péri nerveuses

-          Aspect en bague de chaton

-          Cancer de grade élevé ou indifférencié

Xie :

o    Colon :

-          Ttt de référence

-          Marge de colon sain : 5 cm min

-          Lymphadectomie radicale > 8 ganglions

-          Cancer compliqué :

§  occlusion : résection du colon dilaté en amont, lavage peropératoire pour anastomose en 1tps

§  perforation : résection et stomie de protection, lavage péritonéal

§  invasion d’un organe : exérèse monobloc

Chimio :

o     Colon :

-          5-Fluorouracile + ac folinique (FUFOL)

-          En ambulatoire cure 5 jours consécutifs toutes les 3 semaines 6 mois

-          +/- assiciation à oxaliplatine

Rxth 

o    Colon : discuter au cas par cas

XIe:

o    Rectum :

-          Facteur primordial du pronostique

-          Exérèse trans-anale

-          ou Résection antérieure

-          ou Protectomie et anastomose colo-anale

-          ou Amputation abdomino-périnéale

-          lymphadectomie mésentérique inférieur

-          marge 2 cm au moins

-          excision de la totalité la totalité du mésorectum postérieur

-          respect des nerfs pelviens à par CI carcinologique

Chimio :

o    Rectum :

-          Chimio seule non efficace en post op

Radiothérapie +/- chimiothérapie :

o    Rectum :

-          Rxth pré-op si franchissement des parois dig ou envahissement ganglionnaire à l’écho-endo

-          Post-op : pT3 ou pTxN+ : Rxth associée à chimio

NB : morbidité du Rxth fait préférer son utilisation en pré-op

-          Facteurs pronostique de méta hépatique :

§  Envahissement gglr pédicule hépatique

§  Plus de 4 métas

§  Intervalle libre < 12 mois

§  Résection incomplète (< 1cm)

§  ACE pré-op > 200

: exérèse + CHIP (chimio-hyperthermie intra péritonéale)

chimio FUFOL +/- oxaliplanine ou irinotecan, thérapie génique : anti-EGFr, anti-angiogénique (Bevacizumab)

-          Clinique : Sp, TR, foie, ggl sous-claviculaire

-          Bio : ACE ( ! pas d’élévation dans méta pulm et gglr)

-          Rx : RP et écho abdo

-          Coloscopie 1 an après la Xie

Tous les 6 mois 2 ans puis 1 par an jusqu’à la 5^e année