Arterielle Hypertonie, hypertensive Entgleisung

Def.: AHT = SBD >= 140 und DBD >=  90

Zielwerte BD:

• Generell unter 140/90mmHg
• Unter 130/80mmHg bei Sekundärprophylaxe, Nephropathie oder DM

Therapie bei AHT wird gemäss Risikostratifikation gewählt (d.h. andere CVRF oder Komorbiditäten und Schweregrad der Hypertonie)!

Antihypertensiva Klassen:

1. Hemmung neuro-humorale Systeme (RAAS, sympathisches NS)
   • 1. Wahl = ACEI, Sartan; Beta-Bocker; Renin-Inhibitor
   • 2. Wahl (selten) = Clonidin, Methyldopa (d.h. zentrale alpha-2 Agonisten)
   •  
2. Wirkung auf Homöostase (H2O, Ca, periphere Vasodilatation)
   • 1. Wahl = Kalziumantagonist; HCT, Indapamid, Chlortalidon (d.h. Diuretika)
   • 2. Wahl (bei Therapieresistenz) = Doxazosin (d.h. Alphablocker) ; Monoxidil, Diazoxid (d.h. direkte Vasodilatatoren)

Kombination der Antihypertensiva:

• 1. Wahl = ACE-Hemmer, Sartane + Kalziumantagonisten
• 2. Wahl = Beta-Blocker + Diuretika
• 3. Wahl = Zentrale alpha-2 Agonisten + Alpha-Blocker, direkte Vasodilatatoren

Thiazid Diuretika

• AK: Gicht
• RK: Metabolisches Syndrom, Glukoseintoleranz, Schwangerschaft

Beta-Blocker

• AK: Instabiles Asthma, AVB°2 oder AVB°3
• RK: COPD, Metabolisches Syndrom, Glukoseintoleranz

Kalziumantagonisten

• AK für Diltiazem, Verapamil: AVB°2 oder AVB°3, akute normokarde Herzinsuffizienz
• RK für Dihydropyridine: Tachyarrhythmie

ACEI und Sartan

• AK: Bilaterale Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie, Schwangerschaft
• AK für ACEI: Angiödem

Aldosteron-Antagonisten

• AK: Niereninsuffizienz, Hyperkäliämie

Wirkungsmechanismus: Hemmung Na-Cl-Cotransporter im distalen Tubulus führt zu vermehrter Ausscheidung von Natriumchlorid. Die erhöhte Natriumkonzentration führt im distalen Tubulus und Sammelrohr via Austausch gegen Kalium zu einem gesteigerten K-Verlust (daher oft in Kombination mit K-spahrenden Diuretika)

Wichtig: Bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion (GFR<30 ml/min) können Thiaziddiuretika ihre diuretische Wirksamkeit verlieren, da Thiazide (ausser Xipamid) von luminal, d.h. aus dem Harn heraus wirken und hierzu filtriert werden müssen!

Indikationen:

• Arterielle Hypertonie
• Chronische Ödeme (kardial bei chronischer Herzinsuffizienz oder renal bei nephrotischem Syndrom)
• Sequentielle Nephronblockade
• Urolithiasis durch K-haltende Steine bzw. Hyperkalzurie

Kontraindikationen:

• Niereninsuffizienz
• Hypokaliämie oder Hyponatriämie
• Hyperkalzämie
• Volumenmangel bzw. Exsikkose

Wichtig: Thiazide führen zu einer Verringerng der GFR und renalen Perfusion (Ausnahme ist Xipamid)!

Thiazide als Monotherapie bei arterielle Hypertonie:

Günstig bei:

• Herzinsuffizienz
• Osteoporose (bedingt durch Steigerung der Ca-Konzentration)

Ungünstig bei:

• Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Hyperurikämie und Gicht, Hyperlipidämie, metabolisches Syndrom)
• Hypokaliämie (erhöhte Na Konzentration fördert Austausch gegen K)
• Schwangerschaft

Merke: Thiazide führen (whs. bedingt durch Hemmung der Insulinsekretion) zur Hyperglyäkämie und sind daher bei Diabetes mellitus ungeeignet!

Merke: Weil Thiazide LDL-Cholesterin ansteigen lassen, sind diese bei Hypercholesterinämie und metabolischem Syndrom nicht geeignet!

Merke: Ausscheidung der Thiaziddiuretika erfolgt über Anionentransporter im prox. Tubulus, welcher auch Harnsäure ausscheidet. Durch kompetitiven Antagonismus können Thiazide daher zu Hyperurikämie führen!

ACE-Hemmer und Sartane (AT1-Blocker) als Monotherapie bei arterieller Hypertonie:

Merke: Generell sind ACE-Hemmer zu bevorzugen, tritt allerdings als NW Reizhusten auf, sollte auf AT1-Blocker umgestellt werden!

Günstig bei:

• Diabetes mellitus (Nephroprotektion)
• Herzinsuffizienz
• St. n. Myokardinfarkt (weniger Remodeling)
• Metabolisches Syndrom
• Junge Patienten

Merke: Bei Diabetes Mellitus sind ACEI und AT1-Blocker das Mittel 1. Wahl, weil es die Proteinurie und den Progress der Erkrankung vermindert!

Merke: ACE-Hemmer und AT1-Blocker vermindern das Remodeling der Herzmuskulatur nach einem Myokardinfarkt. Ausserdem bewirken sie eine Rückbildung der Myokardhyprtrophie bei hypertensiven Erkrankungen (Angiotensin 2 ist eine Wachstumfsfaktor für Fibroblasten und Myozyten).

Ungünstig bei:

• Fortgeschrittene Niereninsuffizienz
• Bds. Nierenarterienstenose (Risiko für akutes Nierenversagen)
• Hyperkaliämie (weniger K Sezernierung)
• Schwangerschaft (u.a. Nierenschäden, Oligohydramnion, reduzierte uteroplazentare Perfusion) und Stillzeit
• Stenosierende Vitien (Mitra- und Aortenklappenstenose)

Wichtig: Durch die verminderte Aldosteronsekretion werden weniger Na-Kanäle im Sammelrohr eingebaut, weshalb mehr Na ausgeschieden wird. K hingegen wird weniger sezerniert, weshalb es im Serum ansteigt! Eine Kombination mit Thiaziden ist sinnvoll, da sich Kaliumrückresorption und Verlust so besser ausgleichen!

Achtung: Angiotensin 2 führt zu Vasokonstriktion der Vas Efferenz und steigert dadurch die GFR. Durch ACE-Hemmer und AT1-Blocker wird Angiotensin 2 vermindert. Dadurch steigen die Nierenretentionsparameter an. Besteht zusätzlich eine bds. Nierenarterienstenose, so droht eine akute Niereninsuffizienz!

Achtung: ACE-Hemmer und AT1-Blocker führen zu Vasodilatation. Besteht eine Klappenstenose (insb. Aortenklappenstenose) so kann das Schlagvolumen nicht kompensatorisch gesteigert werde, weshalb es zu ausgeprägten Hypotonie kommen kann!

Wirkungsmechanismus: BD-Abfall senkt Perfusion der Niere und führt zu Renin-Ausschüttung aus juxtaglomerulären Apparat. Dieses wandelt Angiotensinogen zu Angiotensin I (Angriffspunkt von direkten Renin-Inhibitoren), dieses wird vom Angiotensin-Converting-Enzyme (Angriffspunkt von ACE-Hemmern) zu Angiotensin II umgewandelt und führt zu Vasokonstriktion und Aldosteron-Freisetzung (Angriffspunkt von Sartanen via Antagonismus am Rezeptor), letzteres steigert Na- und Wasser Rückresorption und steigert schliesslich den Blutdruck.

Indikationen:

• Arterielle Hypertonie
• Chronische Herzinsuffizienz
• Myokardinfarkt
• Diabetische Nephropathie

Wichtig: Aliskiren (direkter Renin-Inhibitor) ist nur für arterielle Hypertonie zugelassen!

Kontraindikationen:

• Angioödem
• Klappenstenose
• Schwangerschaft, Stillzeit
• Störung der Nierenfunktion (ab GFR <60ml/min)
• Bds. Nierenarterienstenose oder Einzelniere

Merke: Aliskiren ist nur für arterielle Hypertonie zugelassen. Spezielle Kontraindikationen stellen zudem die Kombination mit P-Glykoprotein-Inhibitoren (Ciclosporin etc.) und die Kombination mit ACE-Hemmer oder Sartanen bei Diabetes mellitus oder GFR<60/min dar!

Generelle Nebenwirkungen:

• Hypotension
• Anstieg Nierenretentionsparametern
• Hyperkaliämie
• Angioneurotisches Ödem
• Allergische Reaktionen (Exanthem, Pruritus)

Spezielle Nebenwirkungen:

• ACE-Hemmer führen in bis zu 20% zu trockenem Reizhusten (da diese NW bei Sartanen selten ist, sollte eine Umstellung auf diese Erfolgen)!
• Sartane führen häufig zu Schwindel und Kopfschmerzen
• Aliskiren führt häufig zu Diarrhoe und Hyperkaliämie (insbesondere wenn in Kombination mit ACE-Hemmer oder Sartanen)

Beta-Blocker als Monotherapie bei arterieller Hypertonie:

Günstig bei:

• KHK
• Herzinsuffizienz
• Tachykarde Herzrhythmusstörung

Merke: Durch beta1-Hemmung wirken beta-Blocker am Herzen negativ inotrop, dromotrop und chronotrop, was insgesamt zu einer Senkung des Blutdruckes führt und antiischämisch wirkt. Insbesondere bei arterieller Hypertonie ist hauptsächlich die beta1-Hemmung mit der negativ inotropen Wirkung erwünscht Nicht ganz geklärt ist, ob ausserdem eine Hemmung der Renin-Ausschüttung in der Niere die renale Perfusion vermindert und zu einer Abnahme des Blutdruckes beiträgt.

Merke: Die beta1-Selektivität von kardioselektiven Beta-Blockern lässt mit steigender Dosierung nach!

Wichtig: Der Einsatz bei kompensierter chornischer Herzinsuffizienz beruht unter anderem auf der statistisch nachweislich lebensverlängerden Effekten bei einschleichender, sukzessiven Dosissteigerung über Wochen.

Ungünstig bei:

• Bradykarde Herzrhythmusstörung
• pAVK
• Metabolisches Syndrom (insb. Hyperlipidämie)
• Asthma bronchiale
• Raynaud-Syndrom
• Prinzmetal-Angina

Achtung: Durch die beta1-Hemmung bewirkte negativ dromotrope und chronotrope Wirkung können als Nebenwirkungen ein Block von Sinus- oder AV-Knoten bzw. eine Bradykardie auftreten. Ausserdem kann die Symtomatik einer bestehenden Herzinsuffizienz zunehmen, weil durch die beta1-Hemmung die normalerweise ausgelöste sympathische Gegenregulation verhindert wird!

Achtung: Insbesondere die beta2-Hemmung bewirktg einige Effekte, welche beim Einsatz im Zusammenhang mit arterieller Hypertonie beachtet werden müssen.

• Durch vermehrte Kontraktion der Glatten Muskulatur in den Gefässen kommt es zur Minderperfusion in der Peripherie (kalte Extremitäten, Potenzstörungen, Raynaud-Syndrom), weshalb der Einsatz insbesondere bei pAVK nicht geeignet ist.
• Eine beta2-Hemmung kann zur Bronchokonstriktion führen und dadurch ein bestehendes Asthma bronchiale verschlimmern!
• Durch Hemmung der Glykogenolyse und Lipolyse kann es zu Hypoglykämie bzw. einem Anstieg von Triglyceriden und Lipoproteinen kommen, weshalb ein Einsatz bei bestehenden Stoffwechselstörungen oftmals unggeignet ist.

Wirkungsmechanismus:

Wichtig: Grundlage für die Wirkung ist die kompetitive Hemmung adrenerger Substanzen (Adrenalin, Noradrenalin) an den beta-Rezeptoren!

Beta1-Hemmung:

• Herz: Negativ inotrop, dromotrop, chronotrope Wirkung = BD sinkt, antiischämische Wirkung
• Niere: Abnahme Renin-Ausschüttung = Senkung renale Perfusion und Abnahme RAAS

Beta2-Hemmung:

• Gefässe: Hemmung der Vasodilatation peripherer Gefässe = Vasokonstriktion
• Fettgewebe: Abnahme Lipolyse = Zunahme Lipoproteine und Triglyceride
• Leber und Skelettmuskulatur: Abnahme Glykogenolyse = Hypoglykämie
• Pankreas: Senkung Insulinsekretion = Hyperglykämie

Kardioselektive Beta-Blocker (vorwiegend beta1-Hemmung)

• Metoprolol (Meto Zerok, Beloc Zok)
• Atenolol
• Bisoprolol (Bilol, Concor)
• Nebivolol (Nebilet)

Wichtig: Hauptindikationen der kardioselektiven Beta-Blocker sind arterielle Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz und KHK<!

Merke @Atenolol: Durch renale Ausscheidung sinvoll bei Leberinsuffizienz und durch geringe ZNS-Gängigkeit bevorzugt bei älteren Patienten eingesetzt!

Merke @Nebivolol: Durch lange Wirkdauer (24-30h) bei schlechter Compliance sinnvoll. Aussderdem wird durch NO-Freisetzung eine periphere Vasodilatation vermittelt!

Unselektive Beta-Blocker (sowohl beta1- wie beta2-Wirkung):

• Propranolol
• Carvediolol (Dilatrend)

Merke @Propranolol: Für Propranolol existieren einige spezielle Indikationen:

• Hyperthyreose und thyreotoxische Krise (racemisches Gemisch welches Konversion von T4 zu T3 hemmt)
• Phäochromozytom (nur in Kombination mit alpha-Blocker)
• Angstbedingte akute somatische Beschwerden und Tachykardien
• Portale Hypertension und Ösophagusvarizen (Senkung Pfortaderdruck verhindert ober GI Blutung)
• Angina pectoris, Angst, Migräneanfallsprophylaxe, essentieller Tremor

Wichtig: Unselektive Beta-Blocker sind zur Therapie der arteriellen Hypertonie weniger geeignet!

Indikationen:

• KHK
• Arterielle Hypertonie
• Akutes Koronarsyndrom
• SV Herzrhythmusstörungen
• Kompensierte chronische Herzinsuffizienz
• (diverse Weitere)

Kontraindikationen:

• Bradykardie
• Hypotonie
• Phäochromozytom (ohne alpha-Blocker Risiko für hypertensive Krise)
• Dekompensierte Herzinsuffizienz
• Asthma bronchiale (nicht aber COPD)
• Kombination mit Ca-Antagonisten (Diltiazem, Verapamil) (Risiko für AV-Block und Hypotonie)

Merke: Unselektive Beta Blocker dürfen nicht beim akuten koronarsyndrom verabricht werden!

Achtung: Vorsicht ist geboten bei Psoriasis, Raynaud-Syndrom, pAVK, sowie beim Einsatz von Beta-Blockern in der Schwangerschaft (Risiko für Hypotonie und Bradykardie, sowie Hypoglykämie beim Kind)

Kalziumkanal-Antagonisten als Monotherapie bei arterieller Hypertonie:

Günstig bei:

• pAVK
• Raynaud-Syndrom
• Achalasie
• Stabile Angina pectoris
• Metabolisches Syndrom (insb. Hyperlipidämie)
• Prinzemtal-Angina

Ungünstig bei:

• Herzinsuffizienz
• Instabile Angina pectoris, akutes Koronarsyndrom
• Bradykarde Herzrhythmusstörung
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Schwangerschaft

Achtung: Aufgrund der Reflextachykardie (insb. bei Nifedipin- und Diltiazem-Typ) besteht die Gefahr für eine Angina pectoris mit Steal-Phänomen (= Poststenotische Druck- und Perfusionsverminderung durch generelle Vasodilatation)!

Wichtig: Verapamil ist durch seine negativ inotrope Wirkung am Myokard bei einer Herzinsuffizienz kontraindiziert, da es die Kontraktionsfähigkeit senkt!

Wichtig: Verapamil und Diltiazem sind aufgrund der negativ dromotropen und chronotropen Wirkung bei AV-Block III und in Komibination mit Betablockern kontraindiziert!

Substanzklassen:

• Nifedipin-Typ (Dihydropyridine) = Vorwiegend Dilatation der glatten Gefässmuskulatur
• Diltiazem-Typ = Mittelstellung mit gleichmässigem (aber schwächerem) Einfluss auf alle Zielorgane
• Verapamil Typ = Vorwiegend negativ inotroper, dromotroper und chronotroper Effekt am Herzen

Wirkungsmechanismus: Blockade des L-Typ Kalziumkanals, wodurch der Ca-Einstrom in die Zelle vermindert wird, mit unterschiedlichen Auswirkungen je nach Zielorgan:

• Gefässmuskulatur: Periphere Vasodilatation
• Herzen: Negativ inotrope, chronotrope und dromotrope Wirkung

Nebenwirkungen:

• Nifedipin-Typ:
  • Kopfschmerzen, subjektive Überwärmung, Flush (durch Vasodilatation)
  • Reflextachykardie (Risiko für Zunahme Angina pectoris mit Steal-Phänomen)
• Diltiazem-Typ: Alle NW aber in geringerem Ausmass
• Verapamil-Typ:
  • Bradykardie (Erregungsbildung am Sinusknoten gehemmt)
  • AV-Block I
  • Obstipation

Merke: Um Reflextachykardie zu vermeiden sollten bei Dauertheapie Medikamente mit langsamem Wirkbeginn und langer Wirkung eingesetzt werden!