Asthma und akute Asthma-Exazerbation

1. Allgemeinmassnahmen --> Intensivpflege/Monitoring
2. Sauerstoff + venöser Zugang + hämodynamisches Monitoring
   • Ziel-SaO2 93-95%
   • Anästhesie informieren (ggf. Intubation)
   • NaCl 0.9% infundieren (Zugang offenhalten)
   • Art. Mitteldruck >60mmHg erhalten
   • Monitoring der Vitalparameter
   • EKG-Monitoring
3. SABA
   • Salbutamol (Ventolin) Inhalation (Dosier-Aerosol 2-4 Stösse; Vernebler je nach Klinik alle 20-60min evtl. kontinuierlich, dann 3x/h, dann 4-8x/d), selten parenterale Gabe (langam infundieren, ggf. wiederholen)
   • Terbutalin (Bricanyl) inhalation
4. Kortikoide (Methylprednisolon 1mg/kg/d in 1-2 Einnahmen pro Tag während 5-7 Tagen)
5. ggf. Adrenalin
   1. 0.3-0,5mg sc. (wenn keine Evidenz einer Anaphylaxie)
   2. 0,3-0,5mg im. unter EKG-Monitoring (wenn Vd. a. anaphylaktischen Schock)
6. ggf. Mangnesiumsulfat (2g über 20min iv. wenn schlechte initiale Antwort auf Bronchodilatatoren)

Therapie in Übersicht:

1. Allgemeinmassnahmen --> Intensivpflege/Monitoring
2. Sauerstoff + venöser Zugang + hämodynamisches Monitoring
   • Ziel-SaO2 93-95%
   • Anästhesie informieren (ggf. Intubation)
   • NaCl 0.9% infundieren (Zugang offenhalten)
   • Art. Mitteldruck >60mmHg erhalten
   • Monitoring der Vitalparameter
   • EKG-Monitoring
3. Bronchodilatation mit
   • Short acting beta2-Agonist (SABA)
   • Short acting muscarinerg Antagonist (SAMA) = Anticholinergika
4. Kortikoide (entzündungshemmend, steigern Empfindlichkeit beta-Rezeptoren)

SABA wirken innert 1-3min und dauern 4-8h, können SVT, Hypokaliämie (IC Shift), Tremor verursachen

• Salbutamol (Ventolin) Inhalation (Dosier-Aerosol 2-4 Stösse; Vernebler je nach Klinik alle 20-60min evtl. kontinuierlich, dann 3x/h, dann 4-8x/d), selten parenterale Gabe (langam infundieren, ggf. wiederholen)
• Terbutalin (Bricanyl) inhalation (initial 1-3 Hübe alle 6h, maximal 12x/24h)

SAMA wirken innert 15-30min und dauern ca. 4-8h:

• Ipratropiumbromid (Atrovent) Inhalation (initial 1x/h, dann 2-8x/d)
• Ipratropiumbromid + Fenoterol (Berodual) Inhalation (initial 2-4 Hübe, dann 2-8x/d je nach Klinik)
• Ipratropiumbromid + Salbutamol (Dospir) Inhalation (initial 1 Einzeldosis)

Kortikoide wirken nach ca. 1h (d.h. keine Erstlinientherapie), reduzieren jedoch Mortalität, Rezidive, Hospitalisationen, beta2-Agonisten Gebrauch und sollten daher bei jedem Asthmaanfall (ausser mild) eingesetzt werden

• Prednison p.o. 1mg/kg alle 8h während 1-2d, dann 40-50mg während 5-10d, dann absetzen (keine Dosisreduktion)
• Methylprednisolon i.v.

Merke:

• Keine Sedativa verabreichen
• Das Fehlen von O2 darf nicht zur Verzögerung der Gabe von beta2-Agonisten führen!

Wichtig: Die Erstlininentherapie besteht aus Sauerstoffgabe und Bronchodilatatoren!

Therapie in der 1. Stunde:

1. Allgemeinmassnahmen
2. Sauerstoffgabe
3. Bronchodilatation mit
   • Short acting beta2-Agonist (SABA)
   • Short acting muscarinerg Antagonist (SAMA) = Anticholinergika
4. Kortikosteroide

SABA wirken innert 1-3min und dauern 4-8h, können SVT, Hypokaliämie (IC Shift), Tremor verursachen

• Salbutamol (Ventolin) Inhalation (Dosier-Aerosol 2-4 Stösse; Vernebler je nach Klinik alle 20-60min evtl. kontinuierlich, dann 3x/h, dann 4-8x/d), selten parenterale Gabe (langam infundieren, ggf. wiederholen)
• Terbutalin (Bricanyl) inhalation (initial 1-3 Hübe alle 6h, maximal 12x/24h)

SAMA wirken innert 15-30min und dauern ca. 4-8h:

• Ipratropiumbromid (Atrovent) Inhalation (initial 1x/h, dann 2-8x/d)
• Ipratropiumbromid + Fenoterol (Berodual) Inhalation (initial 2-4 Hübe, dann 2-8x/d je nach Klinik)
• Ipratropiumbromid + Salbutamol (Dospir) Inhalation (initial 1 Einzeldosis)

Kortikoide wirken nach ca. 1h (d.h. keine Erstlinientherapie), reduzieren jedoch Mortalität, Rezidive, Hospitalisationen, beta2-Agonisten Gebrauch und sollten daher bei jedem Asthmaanfall (ausser mild) eingesetzt werden

• Prednison p.o. 1mg/kg alle 8h während 1-2d, dann 40-50mg während 5-10d, dann absetzen (keine Dosisreduktion)

Nach spätestens 1h erfolgt Reevaluation der Klinik:

• Verbesserung --> Bei anhaltender guter Wirkung der Therapie keine weitere SABA notwendig! Langfristige Therapie planen
  • Verbesserung der Klinik
  • Sauerstoffsättigung (bei Raumluft) > 94%
  • Peak Flow 60-80% des Sollwertes
• Verschlechterung --> Intensivpflege und Monitoring (wie schwerer Asthmaanfall)

Merke:

• Keine Sedativa verabreichen
• Das Fehlen von O2 darf nicht zur Verzögerung der Gabe von beta2-Agonisten führen!

Wichtig: Die Erstlininentherapie besteht aus Sauerstoffgabe und Bronchodilatatoren!

Def. schwerer Asthmaanfall (gem. Furger):

• Peak Flow <60% des Sollwertes
• Sprech-Dyspnoe
• Atemfrequenz >30/min
• Herzfrequenz >120/min
• SaO2 <90%

Lebensgefährlicher Asthmaanfall (wenn zusätzlich eines der Symptome):

• Somnolenz
• Verwirrtheit
• Silent Chest

Symptomatik:

• Atemnot
• Sprache nur noch wortweise möglich (= Sprech-Dyspnoe)
• Husten
• Sitzend vorgebeugte Körperposition
• Agitierter Patient
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

Befunde:

• Atemfrequenz >30/min (= Tachypnoe)
• Pfeifen (wheezing)
• Pulsus paradoxus >12mmHg
• Herzfrequenz >120/min (=Tachykardie)
• O2-Sättigung (bei Raumluft) <90%
• Peak Flow (PEF) <=50% des Sollwertes

Merke: Inspiratorischer Stridor = Hindernis in oberen Luftwege (wichtige DD)!

Symptomatik:

• Atemnot
• Sprache satzweise möglich (keine Sprechdyspnoe)
• Patient bevorzugt meist stehende Körperposition
• Patient nicht agitiert
• Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

Befunde:

• Erhöhte Atemfrequenz
• Herzfrequenz 100-120/min
• Sauerstoffsättigung (bei Raumluft) 90-95%
• Peak Flow PEF >50%

Allgemeinmassnahmen bei Asthmaanfall

1. Sitzende Position des Patienten
2. Kurze Anamnese, Klinik (Auskultation, Peak Flow), Vitalparameter (HF, AF, SpO2)
3. ABGA
4. Sauerstoffgabe (Nasenkanüle 4-10L/min, Ziel SaO2 ist ≥90%)
5. ggf. Rx-Thorax (DD Pneu, Pneumonie)

Die Allgemeinmassnahmen erlauben eine Klassifikation entsprechend dem Schweregrad des Anfalls und eine zielgerichtete Therapie:

• Milder bis mittelschwerer Asthmaanfall
• Schwerer Asthmaanfall
• Lebensgefährlicher Asthmaanfall

Merke:

• ABGA hat noch nie ein Leben gerettet, Sauerstoff schon (d.h. ABGA darf O2-Gabe nicht verzögern!)
• Ziel-SaO2 bei akuter Asthma-Exazerbation generell ≥90%
• Peak Flow <200L/min weist i.d.R. auf einen schwergradigen Asthmaanfall hin (ausser kleinwüchsige Patienten)!
• Der Verlauf eines Asthmaanfalls ist nicht vorhersehbar!

Wichtig: Ein Patient mit Asthmaanfall muss evaluiert und reevaluiert werden!

Merke: Bei der Langzeittherapie muss grundsätzlich zwischen der Dauertherapie und der Akuttherapie bei Bedarf unterschieden werden! Erstere ist dabei nach einem Stufenschem aufgebaut, letztere für alle Stufen grundsätzlich gleich!

Dauertherapie:

Stufe 1: Keine Dauermedikation notwendig, lediglich Akuttherapie bei Bedarf!

Stufe 2: Inhalative Glukokortikoide (niedrige Dosis)

Stufe 3: Inhalative Glukokortikoide (niedrige bis mittlere Dosis) + ggf. (und nur in Kombination mit Glukokortikoiden) zusätzlich LABA

Stufe 4: LABA + inhalative Glukokortikoide (mittlere bis hohe Dosis)

Stufe 5: Orale Glukokortikoide (niedrigst wirksame Dosis) + LABA + inhalative Glukokortikoide (mittlere bis hohe Dosis)

Merke: Inhalative Glukokortikoide führen zwar eher selten zu systemischen Nebenwirkungen, lokale NW müssen jedoch beachtet werden: Candidiasis, Heiserkeit, weniger Wirkstoff!

Weitere Medikamente:

• Stufe 3-5 ggf. zusätzlich Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (Montelukas) und Theophyllin
• Stufe 4-5 ggf. zusätzlich Anticholinergika (Tiatropiumbromid) bei >18y
• Stufe 5 ggf. zusätzlich Biologicals (Anti-IgE-Ak Omalizumab) in speziellen Situationen

Akuttherapie bei Bedarf:

Besteht im wesentlichen aus inhalativen SABA bei Bedarf zusätzlich zur Dauerthearapie!

Wichtig: Anhand der Therapiekontrolle wird überprüft, ob die medikamentöse Therapie ausreichend ist oder ob eine höhere Stufe benötigt wird!

Kontrolliertes Asthma:

• Maximal 2x Symptome tagsüber pro Woche
• Keine Einschränkungen von Aktivitäten
• Keine Symptome in der Nacht bzw. kein nächtlisches Erwachen
• Keine oder minimale Bedarfsmedikation (d.h. maximal 2x / Woche)
• Normale Lungenfunktion (anhand PEF/Bestwert oder FEV1/Soll)
• Keine Exazerbaitonen

Teilweise kontrolliertes Asthma:

• Mehr als 2x Symptome tagsüber / Woche
• Irgend eine Einschränkung der Aktivität
• Irgendein Symptome in der Nacht oder nächtliches Erwachen wegen Symptomen
• Bedarfsmedikation mindestens 2x / Woche benötigt
• Eingeschränkte Lungenfunktion, d.h. <80% des Normwertes oder Bestwertes an einem Tag/Woche
• Eine oder mehr Exazerbationen pro Jahr

Unkontrolliertes Asthma:

• Mind. 3 oder mehr Kriterien des teilsweise kontrollierten Asthmas innerhalb einer Woche erfüllt
• Eine Exazerbation pro Woche

Alterantive Therapiekontrollen:

• Asthma Control Test ACT
• Peakflow Variabilität

Leitsymptome:

• Anfallsartig auftretende Luftnot
• Exspiratorischem Stridor (sog. Pfeiffende Atmung)
• Tockener Husten (oftmals störender nächtlicher Husten, evtl. mit Auswurf)
• Erstickungsangst

Merke: Typischerweise nächtliches Auftreten (Bronchialweite unterliegt zirkadianer Rhythmik und ist in der Nacht geringer als tagsüber)

Wichtig: Symptome treten typischerweise auf nach: Körperlicher Belastung, Allergenkontakt, Luftverschmutzung, postinfektiös (wichtige anamnestische Hinweise)!

Klinische Befunde:

• Auskultatorisch verlängertes Exspirium mit Giemen und Brummen, ggf. abgeschwächtes Atemgeräusch (bis hin zu silent Lung!!!)
• Perkutorisch hypersonorer Klopfschall mit tiefstehendem, wenig verschieblichen Zwerchfell

Labor:

• Entzüdungsparameter (bei infektbedingtem Asthma erhöht)
• Antikörpertestung (Gesamt-IgE, spezifische IgE-Ak), Eosinophilie, ggf. Prick- oder Intrakutantest (bei allergischem Asthma evtl. erhöht)
• aBGA (respiratorische Partial- oder Globalinsuffizienz)

Merke: Eine ABGA ist dann indiziert, wenn die Pulsoxymetrie eine O2-Sättigung <94% ergibt!

Rx-Thorax: Zeichen einer Lungenüberblähung

• Tiefstehendes, abgeflachtes Zwerchfell
• Verbreiterte Interkostalräume
• Fassthorax
• Ggf. pulmonale Infiltrate (bei Infekt)

Apparative Diagnostik

• Lungenfunktion (Spirometrie mit Bronchodilatationstest und Peak exspiratory flow)
• Bronchiale Hyperreaktivität
• NO-Messung (FeNO)

Wichtig: Der Bronchodilatationstest ist positiv, wenn FEV1 nach Bronchospasmolyse mind. 12% oder 200ml zugenommen hat (was bsp. bei COPD nicht möglich ist)! Umgekehrt ist der bronchiale Hyperreaktivitätstest positiv wenn nach Histamin- oder Methacholingabe ein FEV Abfall von mind. 20% beobachtet wird!

Merke: NO dient bei FeNO-Test als Marker für eosinophile Entzündung und kann differentialdiagnostisch Hinweise auf atopisches Asthma, Churg-Strauss und eosinophilie Bronchitis geben!

Kinder:

• Inhalative Glukokortikoide haben ebenfalls hohen Stellenwert
• Montelukast (Leukotrien-Rezeptor-Antagonist) und Cromoglicinsäure (Mastzellstabilisator) sind gegenüber LABA bevorzugt anzuwenden

Schwangere:

• Gleiche Stufentherapie
• Bevorzugt inhalative Therapie (nur geringe systemische Nebenwirkungen)
• Cromoglicinsäure empfehlenswert
• Montelukast nur nach strenger Indikationsstellung