4.3 MTB SwissDRG

MTB SwissDRG

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Diese Lernkarten bieten einen umfassenden Überblick über das Schweizer DRG-System, insbesondere SwissDRG, und richtet sich an Fachleute im Gesundheitswesen. Sie behandeln zentrale Begriffe wie Fallpauschalen, Kostengewichte, Grenzverweildauern und die Berechnung von Fallpauschalen, sowie die Abrechnung von Leistungen in Spitälern. Die Karteikarten erklären auch die Bedeutung von Zusatzentgelten und die Kodierung von Diagnosen und Behandlungen. Sie sind besonders nützlich für Ärzte, Pflegepersonal und Verwaltungsmitarbeiter in Spitälern, die sich mit der Abrechnung und Finanzierung von Behandlungen befassen.

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German

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Wer ist denn eigentlich zuständig für SwissDRG, wer macht Anpassungen, falls die nötig sind?

Die SwissDRG AG ist gemäss der gesetzlichen Vorgaben, dem KVG Artikel 49, zuständig für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege des SwissDRG-Fallpauschalen-systems zur Abgeltung der stationären Leistungen der Spitäler

Der Bundesrat

SwissDRG AG

Was ist das für eine AG?

Eine gemeinnützige Aktiengesellschaft, die am 18. Januar 2008 gegründet wurde

gemeinsame Institution der Leistungserbringer, der Versicherer und der Kantone

gemeinsame Institution der Leistungserbringer, der Spitäler und Versicherer

Die breite Abstützung wird den unterschiedlichen Anforderungen und Bedürfnissen an das neue Abgeltungssystem gerecht

Das neue Tarifsystem SwissDRG soll

Transparenz und Vergleichbarkeit bieten Mit Fallpauschalen werden die Kosten für medizinische Leistungen in den Spitälern vergleichbar und transparent.

Effizienz schaffen

Gesundheitskosten sparen

Fallpauschalen leisten einen Beitrag zu einem ökonomisch tragbaren Gesundheitswesen in der Schweiz.

Fallpauschalen vereinfachen die kantonsübergreifende Spitalplanung

Wie funktioniert das SwissDRG System?

Das wichtigste Kriterium für die Zuordnung eines Patienten zu einer Fallgruppe ist die Hauptdiagnose bei Spitalaustritt

Das wichtigste Kriterium für die Zuordnung eines Patienten zu einer Fallgruppe ist die Hauptdiagnose bei Spitaleintritt

Weitere Klassifikationsmerkmale sind Nebendiagnosen, Prozeduren, Alter, Geschlecht, Art des Spitalaustritts, Schweregrad, bei Neugeborenen das Geburtsgewicht und weitere Faktoren

Die Zuweisung einer Hospitalisierung zu einer bestimmten DRG erfolgt über eine Gruppierungssoftware, den sogenannten Grouper

Die Höhe jeder SwissDRG-Fallpauschale wird anhand der tatsächlich anfallenden Kosten der Schweizer Spitäler berechnet

Berechnung der Fallpauschale

Jedes Spital erhält pro Fall eine fixe Pauschale. Diese berechnet sich aus einem Basispreis und einer Gewichtung der Fallgruppe, dem Kostengewicht

Basispreis X Kostengewicht der Fallgruppe = DRG-Fallpauschale

Basiserate / Baserate

Der Basispreis wird auch Baserate genannt, das sind die durchschnittlichen Kosten über alle Krankheitsbilder

Die Kranken-, Unfall-, Invaliden- und Militärversicherungen vereinbaren mit den Spitälern einen Basispreis für einen Behandlungsfall

Kostengewicht / Fallgewicht / Basisfallpreis

ist alles das gleiche gemeint

sind unterschiedliche Merkmale

Kostengewicht / Fallgewicht / Basisfallpreis

Das Kostengewicht ist so festgelegt, dass die durchschnittliche Fallschwere aller Fälle eines Jahres in der Schweiz eins entspricht

Den Fallgruppen wird je nach ökonomischem Schweregrad der Behandlungen ein Kostengewicht, ein Faktor, zugeordnet

Das heisst ein theoretischer Wert eines Durchschnittsfalls bekommt das Kostengewicht 1.0

Fälle die aufwändiger sind bekommen ein Kostengewicht grösser als 1.0 und Fälle die weniger aufwändig sind, bekommen ein Kostengewicht kleiner als 1.0

Grenzverweildauern

für jede DRG, also jede Behandlungsgruppe, wird die normalen Aufenthaltsdauern für das gegebene Krankheitsbild definiert. Diese Werte basieren auf den Referenzdaten der Netzwerkspitäler

Die unteren und oberen Grenzverweildauern können dem Fallpauschalenkatalog entnommen werden

Jene Fälle, deren Aufenthaltsdauer mindestens bei der unteren Grenzverweildauer und maximal bei der oberen Grenzverweildauer liegt, gelten als „Normallieger oder Inlier“

Patienten mit einer Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer bezeichnet man als „Kurzlieger oder Low Outlier“

Patienten mit einer Aufenthaltsdauer oberhalb der oberen Grenzverweildauer als „Langlieger oder HighOutlier“

Normallieger

auch "Inlier" genannt

auch Outlier genannt

Jene Fälle, deren Aufenthaltsdauer mindestens bei der unteren Grenzverweildauer und maximal bei der oberen Grenzverweildauer liegt

Kurzlieger

Low Outlier

HighOutlier

Patienten mit einer Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer

Patienten mit einer Aufenthaltsdauer oberhalb der oberen Grenzverweildauer

HighOutlier

Langlieger

Patienten mit einer Aufenthaltsdauer oberhalb der oberen Grenzverweildauer

Patienten mit einer Aufenthaltsdauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer

Hat das den Konsequenzen auf den Preis, wenn jemand länger oder weniger lang als normal im Spital bleibt?

Ja, Es wird eine Anpassung vorgenommen

Nein, nur in Ausnahmefälle (IV, Militärversicherung)

Ja, Man spricht von Zu- und Abschlagspflichtigen Tagen

Die entsprechenden tagesbezogenen Zu- und Abschlagssätze der einzelnen DRGs ergeben sich aus dem Fallpauschalenkatalog

Liegt jemand länger als der Durchschnitt, so erhält der Fall entsprechend einen Zuschlagssatz

Weisst du was man unter Diagnosekodierung oder Diagnose-Kodes versteht?

Die Diagnosekodierung ermöglicht es, die Spitalaufenthalte anhand der Kombination von Diagnose und Behandlungen einer DRG Leistungsgruppe zuzuteilen und mit der entsprechenden Fallpauschale zu vergüten.

beschreibt den gesamten Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals. Er ergibt sich aus der Summe der Kostengewichte der Fälle eines Spitals

Case Mix

beschreibt den gesamten Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals

Er ergibt sich aus der Summe der Kostengewichte der Fälle eines Spitals

Es ist ein Bewertungs- und Vergleichswert. Er ist entweder bezogen auf einzelne Fälle oder auch auf das in einem Spital behandelte Patientenspektrum

Oft wird der Begriff ‘Case Mix‘ auch als Synonym für das Leistungsvolumen eines Spitals angewendet

beschreibt die durchschnittliche Schwere der Patientenfälle, resultierend aus einer beliebigen Anzahl von Fällen für eine Einrichtung und einen festgesetzten Zeitraum

Der Case Mix Index oder CMI

beschreibt die durchschnittliche Schwere der Patientenfälle, resultierend aus einer beliebigen Anzahl von Fällen für eine Einrichtung und einen festgesetzten Zeitraum.

Die Einrichtung ist zum Beispiel ein Spital, eine Abteilung oder eine Station im Spital.

Er wird errechnet durch Addition der Kostengewichte, eines jeden Patientenfalles also dem Case Mix. Anschliessend wird der Case Mix durch die Anzahl der Patientenfälle dividiert. Das Ergebnis ist der Case Mix Index. Es ist also ein Durchschnittswert.

Weisst du denn was CHOP bedeutet?

Die Schweizerische Operationsklassifikation heisst abgekürzt CHOP.

Sie wird zur Verschlüsselung von Operationen und Behandlungen verwendet.

Zusatzentgelte

Mit einem Zusatzentgelt werden bestimmte Leistungen in der Logik eines Einzelleistungstarifs vergütet, die nicht sachgerecht pauschal finanziert werden können

Damit tragen ein oder mehrere Zusatzentgelte bei bestimmten Fallkonstellationen zu einer leistungsbezogenen Differenzierung der Gesamtvergütung bei

Zusatzentgelte sind immer als Teil dieser Gesamtvergütung zu sehen und sind integraler Teil der Fallpauschalen-Finanzierung.

Die Kosten, die mittels Zusatzentgelten abgegolten werden, werden aus dem System der Pauschalvergütung herausgerechnet

Bei den Zusatzentgelten handelt es sich also nicht um ein «zusätzliches» Entgelt, sondern um eine ergänzende Vergütung ausserhalb der Fallpauschale

Kannst du da bitte Beispiele machen wofür solche Zusatzentgelte angewendet werden?

Zusatzentgelte werden für die Vergütung von teuren Medikamenten, Blutprodukten, Implantaten und kostenintensiven Behandlungsmethoden eingesetzt, die über mehrere Fallgruppen streuen

Es muss sich zudem um eine definierbare Leistung handelt, zum Beispiel über CHOP-Kode, die sporadisch ohne feste Zuordnung zu bestimmten DRG Fallgruppen auftritt und einen Mehraufwand ausserhalb der Streuung der Kosten einer DRG Fallgruppe verursacht.

Was für einen Nutzen haben Zusatzentgelte?

Zusatzentgelte tragen dazu bei, die Übersichtlichkeit des DRG-Systems zu bewahren und die Schaffung von neuen DRG Fallgruppen zu reduzieren

Sie werden in den Anlagen des Fallpauschalenkatalogs ausgewiesen.

Leistungsorientierter Abgeltung

Die Leistungserbringer erhalten keine Entschädigung für einzelne Schritte der Behandlung oder für die Dauer einer Behandlung.

sie erhalten einen gewissen Betrag für eine Blinddarmoperation oder eine Gallensteinentfernung.

Die Tarife orientieren sich dabei nicht an den Kosten des Spitals, sondern an einer effizienten Durchführung der Behandlungen

Die Tarife orientieren sich dabei an den Kosten des Spitals

Aufnahme neue Leistung in die DRG Katalog

Was geschieht nachdem das EDI, d.h. das Eidgenössische Departement des Innern, den positiven Bescheid für die Kostenübernahme gefällt hat? Wie gelangt beispielsweise eine innovative, neue Behandlungsmethode ins SwissDRG Fallpauschalen-System?

Eine sogenannte ordentliche Aufnahme einer neuen Leistung in die DRG Fallpauschalen dauert bis zu 5 Jahren

Es muss ein CHOP-Kode beantragt werden für die neue Leistung, falls noch keiner vorhanden ist

Danach wird die Leistung kodiert, die Kosten erfasst und schlussendlich die Leistung in die Fallpauschalen aufgenommen

Bis dahin wird die Leistung nicht durch die Grundversicherung vergütet und der Patient muss sie allenfalls selbst bezahlen

Abbildungslücke: die Zeitspanne von der Beantragung eines neuen CHOP bis zur Berücksichtigung in einer neuen Tarifstrukturversion. bis zu 5 Jahren. „(...) "besondere Leistungen die nicht in der pauschale enthalten sind, getrennt in Rg. gestellt werden"

Kostenübernahme in der Abbildungslücke

Neue Leistungen bzw. Innovationen können, während der Abbildungslücke – ausserhalb der Tarifstruktur zwischen Spitälern und Krankenkassen vereinbart werden. Die indiv. Tarifverträge unterliegen der Genehmigungspflicht durch die kantonalen Behörden

Es können befristete Tarifverträge zwischen den Spitälern und Krankenkassen vereinbart werden.

Macht ein Leistungserbringer, also ein Spital, die Abrechnung einer Leistung ausserhalb von SwissDRG geltend, muss er in den Tarifverhandlungen datengestützt darlegen, weshalb die Leistung nicht durch SwissDRG abgedeckt ist

Eine entsprechende Befristung bis zur Abbildung in der Tarifstruktur ist zwingend vorzusehen

Bestreiten der oder die Krankenversicherer die Leistungspflicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, gilt die Leistung als umstritten

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