Evaluation und Qualitätssicherung

Das Gebiet Psychiatrie und Psychotherapie umfasst

• Vorbeugung, Erkennung, (somatotherapeutische, psychotherap., sozialpsychiatr.) Behandlung und Rehabilitation von
• psychischen Erkrankungen/ Störungen, psychosomatischen/ somato-psychischen Wechselwirkungen, toxischen Schädigungen
• unter Berücksichtigung ihrer psychosozialen Anteile, psychosomatischen Bezüge und forensischen Aspekte.

 umfasst die

• Erkennung, psychosomatisch-medizinische und psychotherapeutische Behandlung, Prävention und Rehabilitation von
• Krankheiten und Leidenszuständen
• an deren Verursachung und Chronifizierung: psychosoziale, psycho-somatische und somato-psychische Faktoren einschließlich dadurch bedingter körperlich-seelischer Wechselwirkungen

maßgeblich beteiligt sind.

im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit

für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere

• ärztliche Behandlung
• Krankenpflege
• Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln
• Unterkunft und Verpflegung;
• akutstationäre Behandlung: im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.“

(SGB V).

Finanzierung: Krankenkassen

... niedergelassenen Arzt (Einweisungsschein), Ambulanzen an Kliniken oder den Notarzt.

Die Entscheidung über eine vollstationäre Behandlung trifft letztlich der behandelnde Krankenhausarzt.

Vertragspsychotherapeutys: bei notwendiger stationärer Behandlung aufgrund psychischer Erkrankungen und Störungen

Zuvor müssen alle alternativen ambulanten Behandlungsangebote geprüft werden.

• In bestimmten Fällen mit gesonderter Abstimmung mit Ärztin -->

Indikationen nach Paragraf 26 PT-RL: z.B. depressive Episoden, Angststörungen oder nichtorganische Schlafstörungen.

Indikationen neuropsychologischen Therapie: z.B. organisches amnestisches Syndrom oder organische emotional labile (asthenische) Störung.

Für alle übrigen Indikationen in Kapitel V „Psychische und Verhaltensstörungen“ der ICD- 10 --> mit dem behandelnden Arzt abstimmen, um mögliche somatische Ursachen ärztlich abzuklären.

selbstgefährdendes Verhalten; suizidale Krisen; Vernachlässigung eigener Belange;

Fremdgefährdung; 

akute, schwere Krankheitssymptome; Fehlende Krankheitseinsicht verknüpft mit gravierender Symptomatik;

Ungünstige Krankheitsverläufe; Therapieresistenz;

psychische und somatische Komorbidität;

Notwendigkeit von aufwändiger und komplexer Diagnostik und/oder Therapie

- Aufnahme einer therapeutischen Beziehung,

- Krisenbewältigung, Akutversorgung, Abstand zu den Problemen erlangen, Stabilisierung,

- Klärung und Regelung von akuten Problemen,

- Schonraum/Schutzraum geben, Diagnostik,

- weitere stationäre bzw. ambulante Versorgung in die Wege leiten, initiieren und vorbereiten.

- Diagnostische Fragestellungen,

- Patienten das Reden über Probleme, Konflikte, Belastungen ermöglichen,

- eine bewältigungsorientierte, Hoffnung vermittelnde Einstellung erarbeiten,

- konkrete Symptome psychotherapeutisch bearbeiten

- Reduktion konkreter Symptome,

- Aktivierung und Tagesstrukturierung,

- Klärung von Konflikt- und Problemfeldern,

- Psychoedukation,

- Unterstützung der medikamentösen Behandlung (Compliance fördern),

- Nachsorge und Weiterbehandlung initiieren.

• Unterschiedlich bei Risikopersonen und bei erkrankten Personen
• ▪ Abhängig von Akuität und Funktionseinschränkung
• ▪ Oft Diagnoseübergreifende Wirksamkeit erforderlich

• Passend bzgl. Alter und Entwicklungsstufe

• - Beobachten
• Psychotherapie
• Beratung und PE
• Soziotherapie
• Musiktherapie
• Bewegungstherapie
• Medikation
• Kunsttherapie
• Individual Supported Employment

komplexe (interdisziplinäre und mehrdimensionale) Leistung,

schließt alle Leistungen ein, die darauf gerichtet sind,

• -eine drohende Beeinträchtigung der Teilhabe abzuwenden bzw.
• -eine bereits eingetretene Beeinträchtigung der Teilhabe zu beseitigen, zu vermindern oder deren Verschlimmerung zu verhüten.

ist, im Unterschied zur medizinischen Rehabilitation,

primär zentriert auf das klinische Bild als Manifestation einer Krankheit/Schädigung.

kausal orientiert und zielt somit ab auf:

• Heilung bzw. Remission (kausale Therapie)
• oder bei Krankheiten mit Chronifizierungstendenz auf Vermeidung einer Verschlimmerung bzw. weiterer Krankheitsfolgen
•  trägt mit palliativen Behandlungsansätzen zur Linderung von Krankheitsbeschwerden bei.

• z.B. Schizophrenie mit Residuum, schwere Borderline-Persönlichkeitsstörung mit häufigen Selbstverletzungen, chronifizierte Depression, therapieresistente wahnhafte Störungen

Fokus: Krankheitsbewältigung, Materielle Grundsicherung, Wohnen, Arbeiten, Tagesstruktur, Freizeit, Soziale Kontakte

stabile Beziehungen

• Alltagsstruktur

• Reflexionsfähigkeit

• frühere Bewältigungserfahrungen

• soziale Unterstützung

• materielle Sicherheit

• Zugang zu Versorgung

Wohnungsunsicherheit

• finanzielle Not

• Pflege- oder Elternbelastung

• Gewalt oder instabile Beziehung

• Migration/Sprachbarrieren

• akute juristische oder berufliche Krise

- Erkrankung besonders schwerwiegend ist und deshalb eine komplexe, multimodale Behandlung erfordert, die ambulant nicht durchführbar ist

- sich Erkrankung trotz ambulanter Psychotherapie nicht verbessert oder sogar verschlechtert

Wichtig:

➢ Stationäre Behandlung ist nur indiziert aus “medizinischen Gründen”, dh. zur Therapie der psychischen Krankheit!

- Pflegebedürftigkeit

● Soziale Indikationen (z.B. Verlust der Wohnung aufgrund einer psychischen Erkrankung)

● Familiäre Probleme (z.B. massive Partnerschaftskonflikte oder häusliche Gewalt)

ABER: wirken sich die genannten Faktoren krankheitsverstärkend/-stabilisierend aus und hat eine ambulante Behandlung deshalb eine schlechte Prognose, kann es begründet sein, einen Patienty stationär einzuweisen!

Grundidee: Start mit der niedrigsten angemessenen Intensität

• • Monitoring des Verlaufs
• • Intensivierung bei Nichtansprechen
• • Ziel: bedarfsgerechte und ressourcenschonende Versorgung
• • Gut geeignet bei klaren, milden bis moderaten Ausgangslagen

Grenzen

• • Gefahr der Unterversorgung bei hohem initialem Bedarf
• • Verzögerung wirksamer intensiver Behandlung
• • Nichtansprechen kann als „Patient*innenproblem“ fehlgedeutet werden
• • Komplexe Fälle benötigen oft früh intensivere oder spezifischere Angebote
• • Stepped Care braucht gutes Monitoring und klare Eskalationskriterien

• Behandlung wird von Beginn an an Bedarf, Prognose und Komplexität angepasst
• Nicht alle Patient*innen durchlaufen dieselben Stufen
• Frage: Wer braucht sofort intensivere oder spezifischere Behandlung?
• Komplexe Indikation verlangt häufig Matched-Care-Denken
• Cluster-randomisierte Studie zu stratified vs. stepped care: 

• • Stratifizierte Zuweisung orientierte sich am prognostischen Risiko --> • Ergebnis: bessere Depressionsoutcomes und Kosteneffektivität gegenüber stepped care

•  ergänzt Diagnose um Verlauf und Progression:
• 1. frühe Belastung / Risikostadium
• 2. erste Episode
• 3. rezidivierender Verlauf
• 4. chronische Symptomatik
• 5. funktioneller Abbau
• 6. Therapieresistenz / komplexe Verläufe

nutzt prädiktive Merkmale: für jede Person werden Outcomes unter mehreren Behandlungen geschätzt

• • schätzt erwarteten Vorteil von Behandlung A gegenüber B
• • Hoher Vorteil: Matching besonders relevant
• • Niedriger Vorteil: mehrere Optionen ähnlich plausibel
• Ziel: individualisierte Behandlungszuweisung

Grenzen:

• • Modelle brauchen externe Validierung
• • Vorhersagen sind probabilistisch
• • viele Effekte sind klein
• • klinische Umsetzbarkeit begrenzt
• • Risiko von Scheingenauigkeit
• • Patientäferenz bleibt relevant

• Erwartungsmanagement • Voraussetzung für die informierte Entscheidung • Autonomie fördern und Vertrauen aufbauen • rechtliche Anforderungen erfüllen • Vermeidung von Missverständnissen und Konflikten

Abbau von Stigmata; Erwartungsmanagement; Verständnis Wirksamkeit & Behandlungsablauf; Nebenwirkungen/Wirkungen erkennen, einordnen, verstehen, bewältigen; Risiko für Beziehungsbrüche/ Therapieabbrüche minimieren; Voraussetzung für ‚informed consent´

Zeitliche und organisatorische Aspekte; Überforderung, Angst, erhöhte Entscheidungsbelastung; Förderung negativer Behandlungserwartungen → negativer Einfluss auf Behandlungserfolge

Bürgerliches Gesetzbuch {Patienteninformation und Aufklärung, Dokumentation, Einsichtsnahme, Beweislast Strafgesetzbuch {Schweige- und Offenbahrungspflicht Berufsordnung (OPK) Patientenrechtegesetz (...Rechte bei Behandlungsfehlern)

verpflichtend für KZT/ LZT; 2-4 à 50min; systematisch: Mehrfamiliensetting möglich

bei allen Schulen 12 Sitzungen = 1 und KZT2 = 24; ist Antrags-, aber nicht gutachenpflichtig

immer Antrags- und gutachtenpflichtig; VT + PT bis zu 60; ST bis zu 36; AP bis zu 160/ 80 --> 2. LZT: bis zu 80 (TP 100 / 80), ST bis zu 48; AP 300/ 150 {hier immer Gutachtenpflicht im Ermessen der KK}

-> Dokumentation der Aufklärung & Strukturierung der Behandlung

beinhaltet: Schriftliche Infos zu... • Was ist Psychotherapie? • Wie funktioniert Psychotherapie? • Wer übernimmt die Kosten? • Wie beantrage ich Psychotherapie? • Wer führt psychotherapeutische Behandlungen durch? • Welche (psychotherapeutischen) Behandlungsmöglichkeiten gibt es? • Psychotherapeutische Sprechstunde • Psychotherapeutische Akutbehandlung • Ambulante PT • Verfahren: AP, Systemische, TP fundierte, VT

1. Was habe ich? (Diagnose) 2. Was wird gemacht? (Verfahren) 3. Wie läuft es ab? (Setting, Dauer) 4. Was bringt es? (Erwartung/Prognose) 5. Was kann schwierig werden? (Nebenwirkungen)

...entstehen oft dann, wenn mehrere Ziele gleichzeitig erfüllt werden müssen: z.B. Beziehung halten, therapeutische Rolle wahren, emotionale Validierung leisten, Behandlung strukturieren, Grenzen setzen, Unsicherheit aushalten

Affektregulation, Beziehungsstabilisierung, Konfliktvermeidung, Grenzmarkierung, Unsicherheitsreduktion, Förderung von Reflexion/Mentalisierung

Mögliche Funktionen: Beziehungstest, Wunsch nach Verständnis, Hoffnung auf Glaubwürdigkeit, Suche nach Nähe/Sicherheit, Unsicherheit oder Misstrauen

Grenzverwischung, Fokusverschiebung, Rollenumkehr , Überforderung der Beziehung