SEPSIS

Tritt sehr häufig im Rahmen der Sepsis auf und erhöht das Mortailitätsrisiko

beträchtlich.

Akute Niereninsuffizienz:

- Verminderte Nierenperfusion

- Akute Tubulusnekrose

-> Sind in der Regel jedoch nicht schwer genug, um alleine den Schweregrad

der renalen Beeinträchtigung zu erklären.

- Komplexe, zytokin- und immunvermittelte mikrovaskuläre und tubuläre

Dysfunktion.

Leber:

- Beeinträchtigung Hepathozytenfunktion

-> ua Reduktion Bilirubin-Clearance, Cholestase ↑

Magen-Darm-Trakt:

Intestinaler Epithelschaden

- Permeabilitätsstörung

- Bakterielle Translokation

Bakterielle Überwucherung

Aspiration, Ileus

Septische Encephalopathie:

Encephalopathie ist ein früher und häufiger klinischer Befund im Rahmen

einer schweren Sepsis, und kann in seinem Ausprägungsgrad stark varieren.

- Direkt via ZNS-Infektion (selten)

- Beeinträchtigung Blut-Hirnschranke durch systemische Infektion

-> Inflammatorische Zytokine gelangen ins Hirn

-> Perivaskuläres Ödem

-> Oxydativen Stress

-> Beeinflussung Neurotransmitter

Critical illness Polyneuropathie

Zur Diagnosestellung einer Sepsis oder eines Septischen Schocks bedarf in Allgemeinen verschiedene klinische, laborchemische, radiologische, physiologische und mikrobiologische Daten.

Laborwerte sind oft unspezifisch und können mit der Infektion, der Gewebehypoperfusion oder Organdysfunktion im Rahmen der Sepsis assoziiert sein.

Leukozyten

Glucose

CRP

Procalcitonin

Creatinin

Gerinnung

Thrombozyten

Leberwerte

Lactat

Endokrinologie

Akutphase-Protein

-> hepatische synthetisiert

Response-HWZ 6-10h

Spezifität für die Diagnose einer

Infektion gering

Anstieg im Rahmen Inflammation

oder Infektion

Erhöht auch im Rahmen:

- Operation, Trauma, Verbrennung,

aseptische Pankreatitis, Tumor…

Pro-Hormon von Calcitonin

Response-HWZ 2-4h

Erhöhte Werte u.a. auch bei

- Schwerem SIRS

- Chirurgischen Eingriffen / Polytrauma

- Kardiogenem Schock

- Akuter Pankreatitis

- Verbrennungen

- Pneumonitis

- MOF

Fehlender Anstieg:

- Lokalisierten Infektionen

Es gibt keine radiologischen Befunde, welche typisch für eine Sepsis sind!

Aber durch entsprechende Bildgebung kann allenfalls der Infektionsfokus

oder Komplikationen im Rahmen der Sepsis identifiziert werden.

Zur Diagnosestellung einer Sepsis sind mikrobiologische Kulturen - wenn de

Patient die Sepsis-Kriterien bereits erfüllt - nicht notwendig…

…ABER: zur Steuerung und Anpassung der antiinfektiösen Therapie!

In Abhängigkeit des vermuteten / bewiesenen Infektfokus:

- Blutkulturen

- Urinkultur

- Sputum / Trachealsekret /BAL

- Punktate (Aszites, Pleura…)

- Liquor

- Intraoperative Abstriche

Die BK wird zum Nachweis von Bakterien und Pilzen im Blut durchgeführt.

Sie erlaubt bei Wachstum von Bakterien und Pilzen, diese auf das

Ansprechen verschiedener Antibiotika zu prüfen.

Eine Blutkultur besteht immer aus 2 Flaschen,

-> 1 aerobe und 1 anaerobe

Jede BK wird von einer anderen Punktionsstelle entnommen, muss also

frisch gestochen werden. Für BK immer separat stechen

In der Regel immer 2 BK abnehmen, d.h. 2 x 2 Flaschen!

Wenn ein ZVK liegt, darf eine BK aus ZVK entnommen werden, die andere

BK muss aber IMMER peripher abgenommen werden

Auf der Blutkulturflasche vermerken, welche BK peripher und welche aus

ZVK stammt

Die Ausbeute ist am grössten während eines Fieberanstieges oder

Schüttelfrostes. Daher müssen die BK so rasch als möglich nach einem

Schüttelfrost oder nach dem Temperaturanstieg abgenommen werden.

Ohne spezielle Verordnung werden immer 2 BK (2 x 2 Flaschen) unmittelbar

hintereinander, an verschiedenen Punktionsstellen abgenommen.

Bei Endokarditis Verdacht erfolgen die BK gemäss spezieller Verordnung

(falls nicht anders verordnet: 3 BK im Abstand von 30 Minuten)

Wichtig:

Nach korrekter Abnahme der Blutkulturen und Beginn der antibiotischen

Therapie, braucht es Zeit, bis es zu einem Ansprechen kommt, und deshalb

sollten für die nächsten 48-72h keine weiteren BK abgenommen werden

Desinfektion der Punktionsstelle (grossflächig) und der Gummistopfen der

Blutkulturflaschen

Wichtig: Einwirkungszeit abwarten, Punktion erst ausführen, wenn Kodan

trocken ist.

Zuerst aerobe Flasche abnehmen

Pro Flasche 10 ml Blut einfliessen lassen.

Können die BK nicht sofort ins Labor transportiert werden, müssen die

Blutkulturen bei Zimmertemperatur (circa 20-23 Grad) aufbewahrt werden.

Sanierung des Infektfokus

Antibiotische Therapie der mikrobiologischen Ursache

Supportive Massnahmen

Sepsis-spezifische Massnahmen

Operatives Vorgehen

- Bsp Appendektomie, Cholezystektomie, Wundrevision, Pleuraempyem…

Drainage

- Bsp Pleuraempyem, Abszessdrainage…

Entfernung von infiziertem Fremdmaterial

- Bsp ZVK, Port a cath…

Initial empirische Therapie

- Je rascher, desto kränker der Patient

- Je breitspektriger, desto kränker der Patient

- Je breiterspektriger, desto immunsupprimierter der Patient

- Je breitspektriger, desto nosokomialer der Infekt

Deeskalation sobald Erreger und sein Resistenzspektrum bekannt sind.

- Wirksamste und sicherste Dosis?

- Risiko von Nebenwirkungen höher bei Patienten mit intravaskulärem

Volumenmangel.

- Rechtfertigt die Verbesserung hämodynamischer Parameter ohne

Verbesserung der Mortalität den Einsatz gewisser Vasopressoren?

- Unterschiedliche Auswirkungen auf die regionale Durchblutung und

mikrovaskulären Perfusion verschiednene Organen trotz akzeptabler

systemischer hämodynamischer Werte.

- Unklar ob multimodaler Ansatz mit verschiedenen Vasoaktiva eine Rolle spielt.

Toxizität durch hohe Dosen könnte verhindert werden.

- Optimale Weaningstrategie?

Sepsis ist eine lebensbedrohlich Erkrankung bei der die Reaktion des Körpers

auf eine Infektion zu einer Schädigung der eigenen Gewebe und Organe

führt.

Gründe für die Zunahme der Sepsis-Inzidenz über die Jahre:

- Alterszunahme

- Immunsuppression

- Multiresistente Infektionen

Sepsis-Inzidenz ist am höchsten im Winter .

(Wahrscheinlich aufgrund des erhöhten Auftretens respiratorischer Infekte)

Ältere Patienten (>65Jahre) verursachen 60-85% der Sepsis-Episoden.

Erreger:

- Gram-positive Bakterien am häufigsten

- Gram-negative Bakterien

- Pilzinfektionen (zunehmend)

- In ca 50% der Sepsisfälle kann der Erreger nicht identifiziert werden

-> sogenannte Kultur-negative Sepsis

Sepsis = SIRS + dokumentierte Infektion

( oder hochgradiger Verdacht auf eine Infektion)

Mindestens 2 der folgenden SIRS-Kriterien:

- Tachykardie (HF > 90/min)

- Tachypnoe (AF > 20/min oder CO2 < 4kPa)

- Temperatur > 38,3 oder <36,0°C

- Leukozyten > 12000 / µl oder < 4000 /µl oder > 10% Stabkernige

Sepsis wird definiert als eine lebensbedrohliche Organdysfunktion , die

durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion hervorgerufen

wird.

Organdysfunktion ist definiert als eine akute Veränderung des SOFA Score

>2 Punkte als Folge der Infektion.

Der Ausgangs-SOFA-Score kann bei Patienten ohne vorbekannte

Organdysfunktion als Null angenommen werden.

Auch Patienten, die sich mit einer nur leichten Organdysfunktion vorstellen

können sich im Weiteren verschlechtern

Ein SOFA Score > 2 reflektiert eine Sterblichkeit > 10% in einer allgemeinen

Krankenhauspopulation mit Verdacht auf eine Infektion

Das verdeutlicht die Gefahr einer Sepsis und die Notwendigkeit einer

prompten und adäquaten Intervention, wenn diese nicht bereits eingeleitet

wurde.

Atemfrequenz > 22/min

Verändertes Bewusstsein ( GCS < 15)

Systolischer Blutdruck < 100mmHg

Untergruppe der Sepsis, bei der die vorliegenden zirkulatorischen und

zellulären / metabolischen Störungen so ausgeprägt sind, dass die

Sterblichkeit substantiell zunimmt.

Definition: Sepsis + 1. + 2.

1. Eine Vasopressorengabe ist erforderlich um bei, trotz adäquater

Volumensubstitution, persistierender Hypotonie einen MAP > 65mmHg

aufrecht zu erhalten

2. Serum-Lactat > 2mmol/l

-> Krankenhaussterblichkeit übersteigt 40%

Die Inflammation, die septische Koagulopathie und die endotheliale

Dysfunktion sind die drei Hauptsäulen der Pathophysiologie der Sepsis.

Durch sie kommt es zu Störungen der Mikro- und Makrozirkulation und

schliesslich zur Beeinträchtigung der einzelnen Organfunktionen.

Diese Organdysfunktionen sind meistens jedoch nur funktionell und somit

potenziell reversibel.

Entwickelt sich jedoch ein Multiorganversagen, so steigt die Letalität auf bis zu 70%.

Die klinischen Symptome der Sepsis werden in der Regel nicht direkt durch die

jeweiligen Erreger verursacht, sondern vor allem durch die Aktivierung der

körpereigenen Immunabwehrmechanismen.

Pathogen associated moelcular patterns (PAMPs) sind Strukturen der bakteriellen

Zellwand, aber auch Sequenzen der bakteriellen oder viralen RNA. PAMPs werden

durch «pattern recognition receptors» (PRR) auf immunkompetenten Zellen erkannt

und induzieren eine Immunantwort.

Zusätzlich erkennen PRR auch endogene Moleküle, die von untergegangenen Zellen

freigesetzt wurden, die sogenannten «damage associated molecular patterns»

(DAMPs) oder «Alarmine».

PAMPs und DAMPS induzieren über PRR eine Aktivierung der angeborenen,

unspezifischen Immunantwort, die ua zur Aktivierung von Phagozyten und

Komplementkaskaden sowie zur Ausschüttung von Entzündungsmediatoren,

Zytokinen und Akut-Phase-Proteinen führt.

Im Gegensatz zu PAMPs werden DAMPs jedoch auch durch nicht-infektiöse Prozesse

wie Traumata freigesetzt.

Hierdurch erklärt sich die vergleichbare Pathophysiologie der Sepsis und des

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS).

Prinzipiell sind nach der Bindung von PAMPs an PRR drei verschiedene

Reaktionsmechanismen möglich:

- Umgehende Apoptose

- Bekämpfung der Infektion durch pro-inflammatorische Mechanismen

- Beendigung der Entzündungsreaktion wenn durch das Molekül keine

Gefahr zu drohen scheint (Toleranz)

Die Art und das Ausmass der Inflammationsreaktion auf einen bestimmten

Stimulus hängen vom Zelltyp, dem jeweiligen Gewebe sowie dem

Vorhandensein oder Fehlen einer Toleranz ab.

Gewebe, die physiologischerweise mit der Umgebung in Kontakt kommen,

exprimieren zwar die meisten PRR, jedoch induziert nicht jede Bindung eines PAMP

eine generalisierte Immunantwort. Durch anti-inflammatorische Moleküle entsteht

eine Toleranzsteigerung.

Dagegen kommen Leukozyten, myokardiale Zellen oder das Gefässendothel

physiologischerweise nicht in Kontakt mit PAMPs und induzieren in solchen Fällen

einen geradezu explosiven Anstieg an inflammatorischen Mediatoren.

Exogene und endogene Virulenzfaktoren (PAMPs und DAMPs) aktivieren über

spezifische Rezeptoren auf immunkompetenten Zellen die unspezifische, schnelle

Immunantwort.

Das Eindringen eines virulenten Organismus führt unter optimalen

Bedingungen zu einer streng lokalisierten Entzündungsreaktion mit

Einwanderung initial unspezifischer Entzündungszellen.

Im Falle einer Sepsis breitet sich die Entzündungsreaktion auf den

Gesamtorganismus aus.

Dekompensiert das Gleichgewicht zwischen lokaler und systemischer

Entzündungsreaktion, resultiert eine ubiquitäre schwere Inflammation, die

zur Dysfunktion primär gesunder Gewebe führt.