finale karten

• Vermeidung
• Problemdiskussionen werden stark emotionalisiert
• Jede*r beharrt stur auf ihrem/seinem Standpunkt
• Egozentrische Sicht/Gewinn-Optimierung bei der Lösungssuche
• Ineffiziente Problemlösung führt zu Spannungen und Konflikten 

•  MIIM – Motivorientiertes Indikations- und Interventionsmodell
  • Drei Annahmen:
    • 1. Ausgeprägte kognitive Schemata prägen die Art und Weise, wie man sich selbst und die Welt um sich herum erlebt
    • 2. Diese „Filter“ stehen in engem Zusammenhang mit handlungsleitenden Kernmotiven
    • 3. Das Erleben zwischenmenschlicher Interaktionen und die entsprechenden Motive haben handlungsleitenden Funktion und können das interpersonelle Verhalten erklären
• → Handeln und Verhalten werden durch zwei Bereiche kognitiver Schemata sowie durch damit in Zusammenhang stehende (interaktionelle) Motive bestimmt 

• Beruht auf einer etablierten und langjährigen Tradition klinischer Beobachtungen
• Kliniker:innen neigen dazu, in Typen oder "Gestalten" zu denken o Kriterien erlauben viele verschiedene Kombinationen und Variationen der Persönlichkeitsstörungstypen
• Stimmt weitgehend mit der etablierten klinischen Theorie überein und sind (teilw.) umfassend erforscht worden
• Kategorische Diagnoseschwellen entsprechen in der medizinischen Praxis und den Anforderungen der Versicherungsgesellschaften der kategorischen Entscheidungsfindung
• Bietet eine überschaubare Anzahl von Persönlichkeitsstörungskategorien

• Sie leidet unter Heterogenität und übermässiger Koinzidenz
• Kliniker:innen neigen dazu, nur die Kategorien Borderline, antisoziale und unspezifische Persönlichkeitsstörung zu verwenden, während sie andere Kategorien vernachlässigen
• Zwei verschiedene Patienten mit demselben Persönlichkeitsstörungstyp teilen ggfs. kein oder nur ein einziges Symptom (z.B. schizoid), was unklare Diagnosemuster ermöglicht
• Es gibt nur wenige empirische Hinweise (mit Ausnahme der BorderlineMerkmale), dass es sich bei den Persönlichkeitsstörungen um solide Phänotypen handelt
• Die diagnostischen Schwellenwerte können pseudogenau sein, und die klinische Entscheidungsfindung ist nicht immer eine kategorische Frage von "vorhanden" oder "nicht vorhanden“. Auch eine Diagnose unterhalb der Schwellenwerte kann klinische Bedeutung haben (z.B. i. Bezug a. therapeutisches Vorgehen, Prognose). 

• Eine globale Bestimmung des Schweregrads gibt Aufschluss über die Prognose, das Risiko und die Intensität der Behandlung.
• Eine globale Einstufung des Schweregrads ist einfach und in ressourcenarmen Umgebungen handhabbar, und sie verhindert die Vergabe von (zu) vielen Diagnosen.
• Die Möglichkeit, Zusammensetzungen von 3 Schweregraden und 5 zusätzlichen Trait-Domänen darzustellen, erlaubt es dem Kliniker, 93 Varianten einer Persönlichkeitsstörung zu beschreiben.
• Trait-Domänen sind empirisch ermittelte "Bausteine" der Persönlichkeitspathologie.
• Die Klassifizierung des Schweregrads und der Trait-Domänen ermöglicht es, dass sich künftige Behandlungsstudien sowohl auf allgemeine Funktionsfähigkeit des Menschen als auch auf homogene Phänotypen (d.h. TraitDomänen) konzentrieren können.
• Kontinuität mit empirischen Taxonomien eines globalen p-Faktors, des Big-5Modells und des alternativen DSM-5-Modells für Persönlichkeitsstörungen (AMPD). 

• Eine globale Bestimmung des Schweregrads ohne Berücksichtigung der Typologie kann vage und ungenau sein und ist daher nicht sehr informativ.
• Eine globale Klassifizierung des Schweregrads ist möglicherweise zu minimalistisch und zu wenig differenziert für die klinische Praxis.
• Eine Vielzahl von verschiedenen Zusammensetzungen der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung können für die klinische Praxis und die Kommunikation zu komplex sein.
• Viele Kliniker sind mit den Trait-Domänen nicht vertraut - und es ist nicht einfach, sie in die klinische Praxis zu übertragen.
• Keine Übereinstimmung mehr mit etablierten Forschungsergebnissen und klinischen Empfehlungen für Persönlichkeitsstörungen (mit Ausnahme von Borderline).
• Diskontinuität mit bekannten, gut etablierten und historisch wichtigen Persönlichkeitsstörungstypen (ausser Borderline). 

Tiefgreifendes Muster charakterisiert von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, Selbstbild, Affekten und Impulsivität (sichtbar durch das Vorhandensein von vielen (mind. 5) der folgenden Kriterien):

• 1. Heftige Versuche reales oder vorgestelltes Verlassenwerden zu vermeiden
• 2. Muster instabiler und intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen
• 3. Identitätsstörung als deutliches und persistierendes instabiles Selbstbild
• 4. Tendenz, bei starken negativen Emotionen impulsiv zu handeln, führt zu potenziell selbstschädigendem Verhalten
• 5. Wiederkehrende Episoden von Selbstschädigung
• 6. Emotionale Instabilität aufgrund von deutlicher Reaktivität der Stimmung
• 7. Chronische Gefühle der Leere
• 8. Unangemessener intensiver Ärger oder Schwierigkeiten Ärger zu kontrollieren
• 9. Vorübergehende dissoziative Zustände oder psychoseähnliches Erleben in Situationen mit hoher emotionaler Anspannung

Andere Manifestationen des Musters, die nicht alle zum gegebenen Zeitpunkt präsent sein müssen:

• Ein Selbstbild als unzulänglich, schlecht, schuldig, abstossend und verachtenswert 
• Erleben des Selbst als grundlegend anders und isoliert von anderen Menschen, schmerzliches Gefühl der Entfremdung und tiefe Einsamkeit
• Hypersensitivität für Zurückweisung, Probleme, angemessen Vertrauen in zwischenmenschlichen Beziehungen aufzubauen bzw. aufrecht zu erhalten, Häufige Fehlinterpretation von sozialen Signalen 

• These und Antithese → Balance bzw. Synthese der Gegensätze erreichen
• Balance zwischen Veränderungs- und Akzeptanz-Strategien
• Balance zwischen stützenden Strategien und Forderungen an den/die Patient:in
• Balance zwischen Betonung von Fertigkeiten und Betonung von Grenzen und Defiziten 

• Erhebung der aktuellen Beschwerden
• Informationsvermittlung über Krankheitsbild
• Aufklärung über die Therapie im Allgemeinen und über die DBT im Besonderen
• Darstellung des biosozialen Ätiologiemodells
• Motivations-und Zielanalyse
• Zustimmung zu den Behandlungszielen, Behandlungsvertrag
• Non-Suizid-Vertrag 
  • 1. Die subjektive Not validieren
  • 2. Persönliche Sicherheit herausarbeiten
  • 3. Vertag als unerlässliche Bedingung 

• Verringern von lebensbedrohlichem Verhalten/Verbesserung der Überlebensfertigkeiten
• Verringern von Verhalten, das zu einem Therapieabbruch führt und Verbesserung von therapieaufrechterhaltendem Verhalten (z.B. Burnout, Finanzierung)
• Verringern von Krisen generierendem Verhalten/Behandlung von sehr schwerwiegenden Problemen (z.B. fatale Partnerschaften, Jugendamt)
• Verringern von Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert und Verbesserung der Mitwirkung bei der Therapie (z.B. Intoxikationen, Dissoziationen)
• Verbesserung der Lebensqualität und Behandlung von sehr schwerwiegenden psychischen Störungen oder Problemen, die normale soziale Interaktionen und berufliche Tätigkeiten verhindern (z.B. Achse-I Störungen)
• Zeitgleich: Aufbau und Verbesserung der Verhaltensfertigkeiten im Gruppensetting (Fertigkeitentraining) 

• weitere Reduktion posttraumatischer Symptome
• weitere Verbesserung der sozialen Integration und Interaktion
• weitere Unterstützung bei der Rückführung auf den Arbeitsmarkt
• weitere Behandlung der Achse-I-Störungen o Behandlung Borderline-typischer emotionaler Probleme wie Einsamkeit, Angst vor Verlassenwerden, Selbsthass 

• Steigerung der Selbstachtung, Wertschätzung, Selbstfürsorge, des achtsamen Selbstmitgefühls
• Entwickeln und umsetzten individueller Lebensziele 

• Wechselseitige Bezugnahme: Eine gelernte Beziehung in eine Richtung beinhaltet auch eine in die gegenseitige Richtung (z.B. Bild des Hundes → Wort „Hund“ und umgekehrt). 
• Gegenseitige Bezugnahme: Wenn ein „Hund“ ein Haustier ist, ist auch ein Haustier. 
• Transformation der Stimulus Funktion: Die Funktionen von Ereignissen in relationalen Netzen dieser Art lassen sich in die zugrunde liegenden Beziehungen umwandeln. (z.B. Ich möchte ein grosses Haustier und ich weiss, dass die Katze grösser als die Maus aber kleiner als der Hund ist. Also wähle ich das grösste Haustier: den Hund.) 

• Adaptation von Unterrichtsgestaltung an psychosexuelle Stufen
• Anna Freud: Fluss zwischen 3 Instanzen sicherstellen
• Klein: Kommunikation zwischen Über-Ich und Ich fördern 

• Weiterführung von freud’schen Theorien
  • Psychosexuelle Entwicklung → (bio)psychosoziale Entwicklung
  • Wichtigkeit von Familie, Gesellschaft und Kultur o Stufen gehen über Adoleszenz hinaus bis ins hohe Alter
  • Fokus Probleme → Fokus gesunde Entwicklung 
• Aufgabe von Leher:innen: Schulische Umgebung bieten, die sowohl Angst als auch Lust fördert.
  • Anna Freud: Wenn ersten 3. Stufen in Schulzeit nicht gemeistert werden, im Erwachsenenalter: kein grundlegendes Vertrauen in Beziehungen, beschämt, skeptisch und eingeschränkt durch Schuldgefühle.

Annahme eines expliziten und impliziten Modus. Explizit weiss eine betroffene Person, dass die Reaktion nicht der Situation angemessen ist, daher hat es wenig Wirkung, wenn nur mit Gesprächen über diese Angst gesprochen wird. Es muss auch der implizite Modus einbezogen werden.

Probleme bei der Expositionstherapie

• Wird selbst unter Verhaltenstherapeut:innen von nur etwa der Hälfte angewendet.
• Häufige Gründe sind:
  • Falsche Vorstellungen (zu gefährlich, traumatisiert Patien:in)
  • «Phobie à deux»: auch Therapeut:innen haben Angst vor Exposition
  • Organisatorische Probleme (passt nicht in übliche 50min Time-Slots) 

• Exploration und Erklärungsmdoell
• Verhaltensexperimente im Rollenspiel
• Exposition in Vivo
• Kognitive Umstrukturierung

• Grosse Effekte für die KVT
• KVT ist rein kognitiven Verfahren und sozialen Kompetenztrainings überlegen
• Einzeltherapie scheint der Gruppentherapie überlegen
• Wirkt langfristig besser als Pharmakotherapie (z.B. SSRIs)
• Strukturierte psychodynamische Ansätze können auch wirksam sein
• KVT gilt als «First-line Treatment” (Therapie der Wahl) und auch internetbasierte KVT ist wirksam 

• KVT der Panikstörung
  • Vermittlung eines (individuellen) Erklärungsmodells:
    • Diagnose erklären
    • Teufelskreis der Angst individualisieren (interne Auslöser identifizieren)
    • Zusammenhang von Stressoren und Panikattacken erklären (Stressoren identifizieren)
    • →  Gehört zur Wahrnehmung im Teufelskreis
  • Fehlinterpretation der körperlichen Symptome identifizieren und hinterfragen
    • → Gehört zu Gedanken im Teufelskreis
  • Verhaltensexperimente und introzepektive Expositionsübungen
    • → Gehört zu Physiologische Veränderung im Teufelskreis
  • Entspannung
    • → Gehört zu körperlichen Symptomen im Teufelskreis
  • Rückfallprophylaxe
• KVT-Agoraphobie
  • Hier ist Expositionstherapie das Mittel der Wahl (Videobeispiel mit Zugfahren) 

1. Reiz 
2. Aufmerksamkeitsverschiebung
3. Interpretation als bedrohlich
4. Emotionsregulation > Comping durch Sorgen
5. Aktivierung des kognitiven Schemas
   1. Sorgen = Vorsorge
      1. Afftekt / Symptome
   2. Meta-Sorgen
      1. Kontrollversuche
         1. Vermeidung und Rückversicherung

• Sorgenkonfrontation in sensu
• Sorgenkonfrontation in vivo
• Angewandte Entspannung
• Kognitive Interventionen

• KVT zur Behandlung von GAS wirksam (im Vergleich zu Wartelisten)
• Reduziert nicht nur Ängste, sondern auch Depressivität
• Auch bei älteren Menschen
• Kaum Vergleiche mit anderen Interventionen bzw. aktiven Kontrollgruppen
• Nur wenige Studien mit Langzeit-Katamnese (=Langzeit Therapieverlauf) 

1. Aufdringliche Gedanken → sind zunächst «normal» bzw. treten fast bei allen Menschen kurz auf

2. Filter- und Bewertungsprozesse → Dysfunktionale Grundannahmen, Überzeugungen, Meta-Kognitionen

3. Emotionale Unruhe → Durch Bewertung des Gedankens wird emotionale Unruhe ausgelöst

4. Neutralisierung

• Emotionale Reaktion impliziert einen Handlungsbedarf
• Kann sowohl auf Handlungs- als auch kognitiver Ebene stattfinden (Kontrollieren, Waschen, gedankliche Rituale)
• Funktion: Abwenden von der mit dem aufdringlichen Gedanken verbunden Gefahr 

1. Thought-action fusion: „Wenn ich etwas denke, werde ich es auch tun.“

2. Thought-event fusion: „Wenn ich etwas denke, wird es Realität.“

3.  Thought-object fusion: „Wenn ich etwas denke, wird es auf den Gegenstand überspringen / wird es kontaminiert werden“

• KVT ausgesprochen wirksam (Effektstärken > 1)
• Exposition mit Reaktionsverhinderung gehört zu den wirksamsten Interventionen im Bereich psychischer Störungen
• Aufrechterhaltung der Therapieerfolge im Langzeitverlauf
• Aber: In der Routinepraxis...
  • häufige komplexe Störungsbilder mit hohen Komorbiditäten
  • ungünstige Effekte einer schweren Depression auf Therapieresponse  
  • Oft langwierige Geschichten, weil lange keine (=Chronifizierung und Generalisierung) und/oder die falsche Therapie aufgesucht wurde
  • → bzgl. Wirksamkeit bei den anderen Störungen jeweils direkt bei den Lernzielen zur Störung 

• Kontinuität zw. den Sitzungen und Übertragung in Alltag
• Empowerment
• Effizienz
• Qualitätssicherung 

• Problem:
  • Physische Distanz
  • Kanalreduzierter Austausch
  • Fehlende Unmittelbarkeit des Austausches (asynchron)
• ABER Kompensation der Einschränkungen: 
  • Vermehrte Verbalisation von Gefühlen
  • Grössere Offenheit 

• Von Patient:innen und Therapeut:innen als gut eingeschätzt
• Zusammenhang mit Therapieergebnis
• Therapiebeziehung unterschiedlich wichtig (es gibt Personen, die brauchen keine Therapiebeziehung und aber auch solche, welche unbedingt eine benötigen)
• Viele machen sich ein Bild der Therapeut:in → Repräsentation wichtig 

→ WICHTIG: Erleben anhaltender Körperbeschwerden als Resultat komplexen kognitiven Konstruktionsprozesses

→ NICHT: passive Abbildung physiologischen Geschehens