finale karten

• Sorgenkonfrontation in sensu
• Sorgenkonfrontation in vivo
• Angewandte Entspannung
• Kognitive Interventionen

• KVT zur Behandlung von GAS wirksam (im Vergleich zu Wartelisten)
• Reduziert nicht nur Ängste, sondern auch Depressivität
• Auch bei älteren Menschen
• Kaum Vergleiche mit anderen Interventionen bzw. aktiven Kontrollgruppen
• Nur wenige Studien mit Langzeit-Katamnese (=Langzeit Therapieverlauf) 

1. Aufdringliche Gedanken → sind zunächst «normal» bzw. treten fast bei allen Menschen kurz auf

2. Filter- und Bewertungsprozesse → Dysfunktionale Grundannahmen, Überzeugungen, Meta-Kognitionen

3. Emotionale Unruhe → Durch Bewertung des Gedankens wird emotionale Unruhe ausgelöst

4. Neutralisierung

• Emotionale Reaktion impliziert einen Handlungsbedarf
• Kann sowohl auf Handlungs- als auch kognitiver Ebene stattfinden (Kontrollieren, Waschen, gedankliche Rituale)
• Funktion: Abwenden von der mit dem aufdringlichen Gedanken verbunden Gefahr 

1. Thought-action fusion: „Wenn ich etwas denke, werde ich es auch tun.“

2. Thought-event fusion: „Wenn ich etwas denke, wird es Realität.“

3.  Thought-object fusion: „Wenn ich etwas denke, wird es auf den Gegenstand überspringen / wird es kontaminiert werden“

• KVT ausgesprochen wirksam (Effektstärken > 1)
• Exposition mit Reaktionsverhinderung gehört zu den wirksamsten Interventionen im Bereich psychischer Störungen
• Aufrechterhaltung der Therapieerfolge im Langzeitverlauf
• Aber: In der Routinepraxis...
  • häufige komplexe Störungsbilder mit hohen Komorbiditäten
  • ungünstige Effekte einer schweren Depression auf Therapieresponse  
  • Oft langwierige Geschichten, weil lange keine (=Chronifizierung und Generalisierung) und/oder die falsche Therapie aufgesucht wurde
  • → bzgl. Wirksamkeit bei den anderen Störungen jeweils direkt bei den Lernzielen zur Störung 

• Kontinuität zw. den Sitzungen und Übertragung in Alltag
• Empowerment
• Effizienz
• Qualitätssicherung 

• Problem:
  • Physische Distanz
  • Kanalreduzierter Austausch
  • Fehlende Unmittelbarkeit des Austausches (asynchron)
• ABER Kompensation der Einschränkungen: 
  • Vermehrte Verbalisation von Gefühlen
  • Grössere Offenheit 

• Von Patient:innen und Therapeut:innen als gut eingeschätzt
• Zusammenhang mit Therapieergebnis
• Therapiebeziehung unterschiedlich wichtig (es gibt Personen, die brauchen keine Therapiebeziehung und aber auch solche, welche unbedingt eine benötigen)
• Viele machen sich ein Bild der Therapeut:in → Repräsentation wichtig 

→ WICHTIG: Erleben anhaltender Körperbeschwerden als Resultat komplexen kognitiven Konstruktionsprozesses

→ NICHT: passive Abbildung physiologischen Geschehens 

• Integrative Modell der Pathogenese und Aufrechterhaltung
  • Auslöser/Trigger führt zu 
    • Auslöser/Trigger und Körperliche Veränderungen beeinflusst durch biologische Faktoren
  • Körperliche Veänderung (Körperreaktion, Missempfindungen) führt zu
  • Wahrnehmung führt zu
    • Somatosensorische Verstärkung für Wahrnehmung
  • Fehlinterpretation als Krankheitszeichen führt zu
    • Symptomverstärkung verstärkt Körperliche Veränderungen
    • Krankheitsverhalten verstärkt Körperliche Veränderungen
      • Krankheitsverhalten beeinflusst durch Modell- und Verstärkungslernen

• Indikation:
  • Starke funktionelle Beeinträchtigung
  • Psychosoziale Belastungsfaktoren und / oder psychische Komorbidität
  • Dysfunktionale Krankheitsannahmen
  • Anhaltende schwierige Ärzt:in / Pat.-Beziehung 

• Motivation
• Beziehungsgestaltung
• Therapieziele 

• Allgemein:
  • Wirksamkeit für verschiedene somatoforme / funktionelle Störungen gut belegt
  • Geringere Effektstärken als bei «klassischen» Störungen (z.B. Depression, Angst) Psychodynamische Kurzzeittherapie
  • Effektiv mit kleinen bis grossen Effektstärken im Kontrollgruppenvergleich (TAU, Minimalbehandlung, Warteliste)
  • Deskriptiver Vergleich: mindestens so gut wie andere Bona-Fide-Therapien (z.B. KVT) 
• KVT
  • Effektiv mit kleinen/mittleren Effektstärken im Kontrollgruppenvergleich
  • Nachhaltige Verringerung somatischer, depressiver / Angstsymptomen, körperlicher Funktionsfähigkeit (nicht Arztbesuche)
  • Warsch. Besser in Gruppensetting sowie mit affektiven und sozialen Strategien
  • Effektstärke abhängig v. Outcome (z.B. Symptomschwere < funkt. Beeinträchtigung) 

• Ordnungsfunktion: Informationen → Bedeutsames oder Irrelevantes? 
• Anregungsfunktion: neue Möglichkeiten aufwerfen und untersuchen 

• In der Kybernetik: Kreisförmigkeit = Resultat von Rückkoppelungsprozessen
• In dynamischen Systemen bleiben Wirkungen an einer Stelle im System nicht lokal begrenzt, sondern es kommt zu Wirkungen an vielen Stellen im System
• Rückwirkung auf Stelle der «Verursachung»
• Niemand ist allein krank 

• Fragen zum Auftragskontext
• Fragen zum Problemkontext 

• Lösungsorientierte Fragen («Verbesserungsfragen)
  • Fragen nach Ausnahmen vom Problem
  • Fragen nach Ressourcen
  • Wunderfragen
• Problemorientierte Fragen («Verschlimmerungsfragen»)
  • «Was müssten Sie tun, um das Problem zu behalten oder zu verschlimmern»
  • «Was könnten wir tun, um Sie dabei zu unterstützen?»
  • «Was könnte Sie so richtig unglücklich machen, wenn Sie das wollten?»
• Kombination lösungs- und problemorientiertes Fragen
  • Fragen nach dem Nutzen, das Problem vorläufig noch zu behalten?
  • Zukunftszeitpläne
  • Als-Ob-Fragen 

• Skalierung und Rangreihen →  Herausarbeiten von Unterschieden in Beziehungen und Sichtweisen
• Prozentfragen → Genauere Differenzierung von Ideen, Stimmungen, Krankheitsüberzeugungen, Ambivalenzen
• Zustimmungsfragen
• Systemvergleiche 

Genogramm – und Biographiearbeit 

• Objektives
  • Für jede Person: Name, Alter, evtl. Todesjahr
  • Datum Heirat, evtl. Kennenlernen, Trennung, Scheidung
  • Geschiedene, verstorbene, aussereheliche Beziehungen
  • Berufe, Ausbildungen 
  • Wohnorte, Herkunftsorte der Familie, Ortswechsel
  • Krankheiten, schwere Symptome, Todesursachen, Unfälle, Suizidversuche
  • Berufe und Positionen
  • Fehl- und Todgeburten, Abtreibungen
  • Ressourcen, Fähigkeiten
• Weiche Fakten
  • Wer wohnt zusammen und wer ist ausgegrenzt?
  • Übergänge im Lebenszyklus (z.B. Auszug Elternhaus)
  • Zwischen wem gibt es besondere Beziehungen (Liebe/Hass?)
  • Eigenschaften, die einer Person zugeschrieben werden; Motto einer Generation
  • Familienatmosphäre, bestimmte Streifragen in der Familie (z.B. Erbschaft)
  • Tabus und «weisse Stellen»?
  • Generationenübergreifende Muster (z.B. Regulierung Nähe-Distanz, Umgang mit Konflikten, Umgang mit Sucht, Krankheit, Gewalt)
  • Beziehungsmuster und Dreiecke
  • Allianzen und Koalitionen →  Auswirkungen dieser Erfahrungen auf das aktuelle Symptom, auf die aktuellen 

• Hypothesengeleitete Fragen an das Genogramm stellen
• Bearbeitung von bestimmten Themen
• Nutzen von Ressourcen 

• 1. Schaffung allgemeiner Grundlagen für dyadische Begegnung und Therapie
• 2. Reziprozitätstraining: Aufbau und Stärkung gegenseitiger Positivität
•     Kommunikationstraining: Verbesserung der Kommunikation mittels Regeln
•     Problemlösetraining: Verbesserung der Lösung von Alltagsproblemen
• 3. 3 Phasen Methode: Aufbau von Intimität, Förderung der Selbstöffnung, Stärkung des dyadischen Copings
• 4. Akzeptierungsarbeit: Suche nach Kompromissen, Entwicklung von Toleranz und Akzeptanz 

• „Oral History Interview“ zur Beziehungsgeschichte
• Erkunden der früheren Beziehungsgeschichte (d.h. vor dem Auftreten der Krise)
  • 1. Wie hat sich das Paar kennengelernt?
  • 2. Was hat einen aneinander fasziniert?
  • 3. Was hat man gemeinsam Schönes erlebt?
  • 4. Erinnern der Hochzeit und anderer schöner Feste etc.
• Erkennen, dass die Beziehung früher befriedigend und stimulierend war, und dass man diesen früheren Zustand wieder erreichen könnte/kann
• Arten von Verstärkern (sozial, spirituell, Handlungsverstärker, materielle Verstärker)
• Erstellen einer Liste, was man im Alltag tun könnte, um Partner:in Freude zu machen, konkretisieren, umsetzen und Umsetzung Partner:in beobachten 

• häufige Verallgemeinerungen und Generalisierungen
• häufige Charakterzuschreibungen ("Du bist...")
• häufige Du-Botschaften
• häufiges Abschweifen (z.B. Aufwärmen von alten Geschichten…)
• Beharren auf der eigenen Sicht
• hohe Emotionalität (z.B. Unterbrechungen, lautes Sprechen, drohende Gebärden, nicht zuhören…) 

• Vermeidung
• Problemdiskussionen werden stark emotionalisiert
• Jede*r beharrt stur auf ihrem/seinem Standpunkt
• Egozentrische Sicht/Gewinn-Optimierung bei der Lösungssuche
• Ineffiziente Problemlösung führt zu Spannungen und Konflikten 

•  MIIM – Motivorientiertes Indikations- und Interventionsmodell
  • Drei Annahmen:
    • 1. Ausgeprägte kognitive Schemata prägen die Art und Weise, wie man sich selbst und die Welt um sich herum erlebt
    • 2. Diese „Filter“ stehen in engem Zusammenhang mit handlungsleitenden Kernmotiven
    • 3. Das Erleben zwischenmenschlicher Interaktionen und die entsprechenden Motive haben handlungsleitenden Funktion und können das interpersonelle Verhalten erklären
• → Handeln und Verhalten werden durch zwei Bereiche kognitiver Schemata sowie durch damit in Zusammenhang stehende (interaktionelle) Motive bestimmt 

• Beruht auf einer etablierten und langjährigen Tradition klinischer Beobachtungen
• Kliniker:innen neigen dazu, in Typen oder "Gestalten" zu denken o Kriterien erlauben viele verschiedene Kombinationen und Variationen der Persönlichkeitsstörungstypen
• Stimmt weitgehend mit der etablierten klinischen Theorie überein und sind (teilw.) umfassend erforscht worden
• Kategorische Diagnoseschwellen entsprechen in der medizinischen Praxis und den Anforderungen der Versicherungsgesellschaften der kategorischen Entscheidungsfindung
• Bietet eine überschaubare Anzahl von Persönlichkeitsstörungskategorien

• Sie leidet unter Heterogenität und übermässiger Koinzidenz
• Kliniker:innen neigen dazu, nur die Kategorien Borderline, antisoziale und unspezifische Persönlichkeitsstörung zu verwenden, während sie andere Kategorien vernachlässigen
• Zwei verschiedene Patienten mit demselben Persönlichkeitsstörungstyp teilen ggfs. kein oder nur ein einziges Symptom (z.B. schizoid), was unklare Diagnosemuster ermöglicht
• Es gibt nur wenige empirische Hinweise (mit Ausnahme der BorderlineMerkmale), dass es sich bei den Persönlichkeitsstörungen um solide Phänotypen handelt
• Die diagnostischen Schwellenwerte können pseudogenau sein, und die klinische Entscheidungsfindung ist nicht immer eine kategorische Frage von "vorhanden" oder "nicht vorhanden“. Auch eine Diagnose unterhalb der Schwellenwerte kann klinische Bedeutung haben (z.B. i. Bezug a. therapeutisches Vorgehen, Prognose). 

• Eine globale Bestimmung des Schweregrads gibt Aufschluss über die Prognose, das Risiko und die Intensität der Behandlung.
• Eine globale Einstufung des Schweregrads ist einfach und in ressourcenarmen Umgebungen handhabbar, und sie verhindert die Vergabe von (zu) vielen Diagnosen.
• Die Möglichkeit, Zusammensetzungen von 3 Schweregraden und 5 zusätzlichen Trait-Domänen darzustellen, erlaubt es dem Kliniker, 93 Varianten einer Persönlichkeitsstörung zu beschreiben.
• Trait-Domänen sind empirisch ermittelte "Bausteine" der Persönlichkeitspathologie.
• Die Klassifizierung des Schweregrads und der Trait-Domänen ermöglicht es, dass sich künftige Behandlungsstudien sowohl auf allgemeine Funktionsfähigkeit des Menschen als auch auf homogene Phänotypen (d.h. TraitDomänen) konzentrieren können.
• Kontinuität mit empirischen Taxonomien eines globalen p-Faktors, des Big-5Modells und des alternativen DSM-5-Modells für Persönlichkeitsstörungen (AMPD). 

• Eine globale Bestimmung des Schweregrads ohne Berücksichtigung der Typologie kann vage und ungenau sein und ist daher nicht sehr informativ.
• Eine globale Klassifizierung des Schweregrads ist möglicherweise zu minimalistisch und zu wenig differenziert für die klinische Praxis.
• Eine Vielzahl von verschiedenen Zusammensetzungen der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung können für die klinische Praxis und die Kommunikation zu komplex sein.
• Viele Kliniker sind mit den Trait-Domänen nicht vertraut - und es ist nicht einfach, sie in die klinische Praxis zu übertragen.
• Keine Übereinstimmung mehr mit etablierten Forschungsergebnissen und klinischen Empfehlungen für Persönlichkeitsstörungen (mit Ausnahme von Borderline).
• Diskontinuität mit bekannten, gut etablierten und historisch wichtigen Persönlichkeitsstörungstypen (ausser Borderline). 

Tiefgreifendes Muster charakterisiert von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, Selbstbild, Affekten und Impulsivität (sichtbar durch das Vorhandensein von vielen (mind. 5) der folgenden Kriterien):

• 1. Heftige Versuche reales oder vorgestelltes Verlassenwerden zu vermeiden
• 2. Muster instabiler und intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen
• 3. Identitätsstörung als deutliches und persistierendes instabiles Selbstbild
• 4. Tendenz, bei starken negativen Emotionen impulsiv zu handeln, führt zu potenziell selbstschädigendem Verhalten
• 5. Wiederkehrende Episoden von Selbstschädigung
• 6. Emotionale Instabilität aufgrund von deutlicher Reaktivität der Stimmung
• 7. Chronische Gefühle der Leere
• 8. Unangemessener intensiver Ärger oder Schwierigkeiten Ärger zu kontrollieren
• 9. Vorübergehende dissoziative Zustände oder psychoseähnliches Erleben in Situationen mit hoher emotionaler Anspannung

Andere Manifestationen des Musters, die nicht alle zum gegebenen Zeitpunkt präsent sein müssen:

• Ein Selbstbild als unzulänglich, schlecht, schuldig, abstossend und verachtenswert 
• Erleben des Selbst als grundlegend anders und isoliert von anderen Menschen, schmerzliches Gefühl der Entfremdung und tiefe Einsamkeit
• Hypersensitivität für Zurückweisung, Probleme, angemessen Vertrauen in zwischenmenschlichen Beziehungen aufzubauen bzw. aufrecht zu erhalten, Häufige Fehlinterpretation von sozialen Signalen 

• These und Antithese → Balance bzw. Synthese der Gegensätze erreichen
• Balance zwischen Veränderungs- und Akzeptanz-Strategien
• Balance zwischen stützenden Strategien und Forderungen an den/die Patient:in
• Balance zwischen Betonung von Fertigkeiten und Betonung von Grenzen und Defiziten 

• Erhebung der aktuellen Beschwerden
• Informationsvermittlung über Krankheitsbild
• Aufklärung über die Therapie im Allgemeinen und über die DBT im Besonderen
• Darstellung des biosozialen Ätiologiemodells
• Motivations-und Zielanalyse
• Zustimmung zu den Behandlungszielen, Behandlungsvertrag
• Non-Suizid-Vertrag 
  • 1. Die subjektive Not validieren
  • 2. Persönliche Sicherheit herausarbeiten
  • 3. Vertag als unerlässliche Bedingung 

• Verringern von lebensbedrohlichem Verhalten/Verbesserung der Überlebensfertigkeiten
• Verringern von Verhalten, das zu einem Therapieabbruch führt und Verbesserung von therapieaufrechterhaltendem Verhalten (z.B. Burnout, Finanzierung)
• Verringern von Krisen generierendem Verhalten/Behandlung von sehr schwerwiegenden Problemen (z.B. fatale Partnerschaften, Jugendamt)
• Verringern von Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert und Verbesserung der Mitwirkung bei der Therapie (z.B. Intoxikationen, Dissoziationen)
• Verbesserung der Lebensqualität und Behandlung von sehr schwerwiegenden psychischen Störungen oder Problemen, die normale soziale Interaktionen und berufliche Tätigkeiten verhindern (z.B. Achse-I Störungen)
• Zeitgleich: Aufbau und Verbesserung der Verhaltensfertigkeiten im Gruppensetting (Fertigkeitentraining)