Heterotropie

- Orhotropie mit vollen Stereofunktionen auf normaler Basis erreichen

-> Bestanden im Voraus subnormale Binofunktionen, können diese nicht mit einer Therapie verbessert werden

- Vermeidung von Amblyopie

- Voller Refraktionsausgleich der vorhandenen Hyperopie unter Gabe von Zyklogyl

-> latente Hyperopie wird  freigegeben

 - Eine Abschwächung von max. 0.5 dpt ist erlaubt, um die Verträglichkeit zu gewährleisten

- Kann eine Amblyopie therapieren. Ist dies nicht der Fall, muss zusätzlich eine Okklusionstherapie eingeleitet werden

Grundsätzlich ist bei einem normakkommodativen Konvergenzexzess von einer Operation abzuraten, da dieser sich während der Pubertät zurückentwickeln kann.

Bifokalglas mit grossem Nahteil

Findet bis nach der Pubertät kein Abbau statt, muss operiert werden

- Nur operativ therapierbar

-> Fadenoperation: einseitige Medialis-Myopexie 

-> einseitige Y-Spaltung eines Medialis

Mit einer Nahaddition

Zu Beginn ist ein Bifokalglas zu empfehlen, um in den Folgeterminen bebachten zu können, ob dieses gut genutzt wird. Im weiteren Verlauf kann ein Gleitsichtglas verordnet werden -> Ästhetik

- Die Brille sollte zwingendst getragen werden, um die Schielstellung zu therapieren.

Diese kann sich bei weiteren Kontrollen verändern. Z.B. bei stärkerer Hyperopie und der Konvergenzexzess ist erst nach Gabe der Hyperopiekorrektur definitiv diagnostizierbar. -> Nahteil wird ordiniert

- Abweichung muss therapiert werden, da durch die daraus entstehenden DB eine Suppression entwickelt werden kann, was zu einem Verlust von Binokularfunktionen führen und die Amblyopiegefahr steigern kann.

-  Eine Operation ist bis zum Teenageralter zu vermeiden, da je nach Typ sich die Problematik zurückentwickeln kann.

-> kann immer noch zu einem späteren Zeitpunkt gemacht werden, falls gewünnscht 

- grosser manifester, convergenter Schielwinkel

-> evtl. Kreuzfixation

- DVD

- Alphabet - Symptom

- Nystagmus latens

- Amblyopie bei aufgabe der Alternanz

- Surso- / Deorsoadduktion

- Nasotemporale Asymmetrie

- Vergrösserung des Gesichtsfeldes

- Verhinderung / Behandlung einer allfälligen Amblyopie

- Ästhetische Verkleinerung des Schielwinkels

- Verhinderung von Mobbing

- Im besten Fall: Herstellung von groben Binokularfunktionen

- Evtl. beseitigung einer KZH

Konservativ

- Evtl. Brillenverordnung 

- Amblyopietherapie

-> steht im Vordergrund

Operative Therapie

Schiel-OP

Botox -> alle drei Monate neu injizieren 

- Oft keine notwendig, da meist eine Alternanz besteht

→ Engmaschige Kontrollen in den ersten Lebensjahren (alle 3-6 Monate)

- Einseitige Fixationspräferenz vorhanden: TZO einleiten

→ fragl. ob 1h pro Tag im Wechsel um Alternans zu unterstützen

→ Nystagmus latens kann manifestieren, Verlängerung der Okklusionsdauer kann zu einer Beruhigung führen

--> durch eine LP-Folie findet eine weniger starke Reizung statt

- Verkleinerung des auffälligen Schielwinkels, welcher den Leidensdruck durch die Ästhetik vermindert

- Entwicklungsschub der körperlichen Entwicklung wird gefördert durch ein grösseres Gesichtsfeld

- Binokularfunktionen können sich verbessern

- Schielwinkelveränderungen im 4.-5- Lebensjahr

- Obliquusstörungen entstehen erst im 3.-4. Lebensjahr

- Niedrigere Compliance der postoperativen Okklusionstherapie

- Erhöhtes Narkoserisiko

- Keine genauen Messungen möglich

- Genauere Operationsdosierung durch bessere Compliance bei der Schielwinkelmessung im Alter

- Okklussionstherapie wird besser durchgeführt

- Alphabet-Symptom & Obliquusstörungen bereits entwickelt und mit operierbar

- Mobbinggefahr grösser

- Evtl. schlechtere Binokularfunktionen

- Evtl. Entwicklungseinschränkung durch kleineres Gesichtsfeld

- Nur durch eine Operation möglich

-> zu Beginn sollten erst das horizontale Schielen und eine Obliquusstörung operiert werden, diese können zu einer besseren Kompensation der DVD führen

-> Die Pubertät sollte abgewartet werden, da eine spontane Besserung eintretten kann

Eine DVD kommt nur durch Lichtentzug zum Vorschein, zudem kann die Grösse einer DVD variieren, welches nicht mit Prismen auszugleichen ist.

Bis zu 6° => Rücklagerung des Musculus rectus superior

Über 6° => Myopexie des Musculus rectus superior

Sehr grosse Winkel => Kombination aus oben genannten Verfahren

Ist vom Therapieziel abhängig

Amblyopietherapie

sehr gute Prognose bei einer guten Compliance

Binokularfunktionen

Schlechte Prognose

Schielstellung

Je nach Schielwinkelgrösse ist eine 2. OP notwendig

Die Amblyopietherapie steht im Vordergrund, danach ist eine Schieloperation möglich

- Compliance

- Gute Aufklärung

- Diagnose bekannt

- Ziele mit Konzept

- Intelligenz von Kind und Eltern

- Gesundheitszustand

Operativ

- Botox

- Schiel-OP

Konservativ

- Prismen

- Brille oder Kontaktlinsen

- Okklusion

- Medikamente 

-> Atropin

- Übungen / Schulungen

-> Fusionsschulungen

-> Konvergenzübungen

- Myopiemanagement

- Lowvision

- Neurorehabilitation

-Schielstellung

-> operativer Eingriff; zeitgleiche Therapie für Blendempfindlichkeit

- Blendempfindlichkeit

-> getönte Brillengläser oder Schieloperation

- Wenn vorhanden Amblyopie

-> Je nach Art mit z.B. Okklusion oder Refraktionsausgleich

- Prismen

Kann bei kleinen Schielwinkeln oder einer begleitenden Konvergenzschwäche helfen, ansonsten eher frustrierende Ergebnisse

- Brille und Kontaktlinse

Eine auskorrigierte Amblyopie kann zu einer Visussteigerung führen, welche sich positiv auf die Kompensation auswirken kann.

- Okklusion

Ist eine Amblyopie vorhanden, sollte diese zuerst therapiert werden. Eine Visusbesserung hat immer Vorrang. Durch dies kann es auch zu einer besseren Kompensation kommen.

- Orthoptische Übungen

Werden bei Patienten mit einem Konvergenzschwächetyp zeitweise empfohlen. 

- Der Patient sollte voll auskorrigiert sein

- Es sollte in dieser Distanz geprüft werden, in der die Problematik besteht

- Das schwächst mögliche Prisma, mit dem der Patient keine Doppelbilder angibt, sollte gewählt werden

- Das gewählte Prisma sollte mehrfach probiert und ein min. 10 Minütiger Trageversuch gemacht werden

- Wenn das gewählte Prisma für den Patienten stimmt, kann eine Prismenfolie appliziert werden und eine Kontrolle in ca. 1 Woche vereinbart werden

- Sind die Beschwerden nicht mehr vorhanden und es benötigt keine Anpassung durch eine evtl. Vergrösserung des Schielwinkels, kann das Rezept ausgestellt werden.

Wichtig:

Patient über mögliche Schielwinkelvergrösserung und dekompensation aufklären

- Ein Übergang in eine konstante Exotropie ist selten gegeben

- Eine Verschlechterung des Binokularsehens wird selten beobachtet

- Häufiger trifft eine spontane Verbesserung der Augenstellung in Kombination mit besseren Binokularfunktionen ein.

- Nicht geklärt

- Wichtig ist der evtl. Verlust von Binokularsehen zu beobachten und die Kompensationsfähigkeit

- Ist der Patient von der grossen Schielstellung psychisch belastet

- Wird gerne als Verlaufsdokumentation und Bewertung einer Schielproblematik ein gesetzt und als Indikation einer OP verwendet

- Ist ein Punktesystem, in dem die Kompensation und Manifestation beurteilt wird. Zusätzlich fliesst die Beobachtung der Schielstellung der Eltern mit ein.

- Vermeidung von Verlust der Binokularfunktionen und den Visus erhalten, wenn nicht sogar zu Verbessern.

-> Schieloperation

- Nebenziele wie z.B. eine Reduktion des Schielwinkels oder Verbesserung der Ästhetik werden zusätzlich erreicht.

- Bei einem Fern- / Nahwinkelunterschied sollte ein diagnostischer Verband nach Marlow durchgeführt werden. Dieser bewirkt einen evtl. Angleich vom Nah- an den Fernwinkel.

- Ist dies nicht der Fall kann ein präoperativer Prismenaufbau durchgeführt werden. Dieser hat ebenfalls ein Winkelangleich zur Folge

- Das Vorhandensein eines Panoramasehens muss abgeklärt sein

Kombinierte Operation an dem nicht dominaten Auge

-> Rücklagerung des M. rectus lateralis + Faltung oder Resektion M. rectus medialis

Beidseitige M. rectus medialis Resektion/Faltung 

- Selten an zu treffen

- Schwieriger zu operieren

- Fernwinkel < 12-15°: beidseitige M. rectus lateralis Rücklagerung

- Fernwinkel > 12-15°: Kombinierte Divergenzoperation; beidseitige Rücklagerung des M. rectus lateralis + beidseitiger medialis-Myopexie 

Ziel:

Nah- / Fernwinkel Angleich

Verdeckter grösserer Schielwinkel kommt zum Vorschein

Dauer:

Keine einigkeit ca. 1-3 Tage

Durchführung:

Patient erhält Augenpflaster, welche er über den vereinbarten Zeitraum tragen muss.

Wichtig ist, dass keine Binokularität stattfinden darf. Auch während des darauffolgenden Untersuchs.

Ziel:

Nah- / Fernwinkel angleichung

Verdeckter grösserer Schielwinkel messbar

Dauer:

Keine einigkeit. Ca 2-3 Wochen vor Operation

Durchführung:

Verordnung des stärksten Prismas, mit dem der Patient möglichst keine manifeste Schielstellung und Binokularfunktionen aufweist.

In weiteren Kontrollen sollte das Prisma weit möglichst mit den gleichen Kriterien erhöht werden

- Der gemessene Winkel sollte eigentlich dem kompletten Ruhelagewinkel entsprechen

- Er kann jedoch einer Stabilisierung des Ruhelagewinkels dienen

Ein Rezidiv ist mit einer Wahrscheinlichkeit von 30% zu erwarten. Die Ursache ist unbekannt.

Wichtig ist den Patienten darüber aufzuklären

Angestrebte postoperative Überkorrektur:

Prismenbrille

Erneute Operation bei keiner Besserung

-> Nicht empfohlen bei Kindern vor 10 Jahren

Rezidiv:

-Prismenbrille

- Erneute Operation

Refraktionsausgleich

-> vor allem bei Hyperopien

Schiel-OP

-> Prismenaufbau

-> Ggf. diagnostische Okklusion nach Marlow

Prismenbrille

-> keine Dauerlösung

-> oft grosse Schielwinkel