Klinische Psychologie, Wissensfragen

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• Exposition in vivo (Konfrontation mit Orten, Situationen oder Objekten, z.B. Phobien)

• Exposition in sensu (Konfrontation in der Vorstellung, z.B. PTSD, GAD)

• Cue exposure (Konfrontation mit Stimulus, z.B. BED)

• Interozeptive Exposition (Konfrontation mit Körperempfindungen, z.B. Panikstörung, Hypochondrie, è siehe nächste Folie)

Extinktion (Löschung): Die gelernte Reaktion (Angst, Anspannung) nimmt im Verlauf der Konfrontation ab. Sie ist mit der Zeit nicht mehr mit Stimulus (Haus verlassen) assoziiert.

èModerne Lerntheorien und neurowissenschaftliche Modelle gehen allerdings davon aus, dass die Assoziation nicht gelöscht wird. Die Assoziation bleibt bestehen. Der Organismus hemmt die Reaktion erfolgreich durch inhibitorisches Lernen, durch vielfältige neu gesammelte und gespeicherte Erfahrungen in angstauslösenden Situationen. Dafür sprechen zum Beispiel Befunde, dass einmal erfolgreich bewältigte Ängste sehr schnell wieder erworben werden.

Kognitive Neubewertung: Kognitionen (Befürchtungen, Erwartungsangst) werden durch Erfahrungen hinterfragt (Angst steigt nicht ins Unendliche, sondern nimmt ab; „ich kann die Situation bewältigen“, „es passiert nichts Schlimmes“ etc.)

1. Systematische gesteigerte Reizkonfrontation in sensu (= in der Vorstellung)

2. kombiniert mit Entspannung
   (z.B. Progressive Muskelrelaxation; PMR)

Therapeutisches Vorgehen:

1. Patient:in wird aufgefordert einen entspannten Zustand herzustellen (mit Entspannungsübung)

2. Anschliessend soll sie/er sich die am wenigsten angstbesetzte Situation vorstellen und dabei genau auf psychische und physiologische Reaktionen achten

3. Erst wenn es der/dem Patient:in gelingt, die jeweilige Situation in der Vorstellung angstfrei und entspannt zu erleben, wird die nächstschwierigere Situation vorgestellt

4. Zwischen den Durchgängen wird immer wieder Entspannung hergestellt

„A schema is a structure for screening, coding and evaluating the stimuli that impinge on the organism“ (Beck, 1967, p. 283)

• Generalisierte Wissensstruktur, in welcher unsere Sicht der Welt, der Zukunft, und des Selbst repräsentiert ist (bei Depressiven negativ = kognitive Triade)

• Steuert Informationsverarbeitungsprozesse wie z.B. unsere
  Aufmerksamkeit (auf was fokussiert wird),
  Interpretation (welche Bedeutung einem Stimulus zugeschrieben wird),
  und Gedächtnis (welche impliziten und expliziten Erinnerungen getriggert werden)

• Generalisierte Wissensstruktur, in welcher unsere Sicht der Welt, der Zukunft, und des Selbst repräsentiert ist (bei Depressiven negativ = kognitive Triade)

Ø Nicht ein äusseres Ereignis (A) führt zu emotionalen oder verhaltensmässigen Reaktionen (C), sondern Überzeugungen (Beliefs) sind die Ursache für jede Reaktion. Eine Erfahrung oder ein Ereignis aktiviert eine bestimmte Überzeugung in Bezug auf diesen Auslöser

 A -> B ->C

Herbeiführen von Verhaltensveränderungen, indem Instruktionen, die sich Patient:innen selbst geben, verändert werden (negative Annahmen und Gedanken sollen in angemessene „Selbstgesprächen“ verändert werden)

Analytische Psychotherapie

• Nahe an ursprünglicher Psychoanalyse

• 2-3h/Woche (2-3 Jahre)

• In der Regel liegt Patient:in;
  Therapeut:in sitzt neben oder hinter ihm/ihr

• Bearbeitung unbewusster Störungs- und Strukturanteile des Patienten

• Förderung von Übertragung und Regression (s. später)

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

• Stärkerer Fokus auf Gegenwart; keine detaillierte Aufarbeitung der biographischen Vorgeschichte mit Erfahrungen in der Kindheit

• 1-2h/Woche (1-3 Jahre)

• Überwiegend Bearbeitung einer aktuellen

  Konfliktsituation und der dazugehörigen Symptome

• Weniger Förderung von Übertragung und Regression; Konzentration auf die Bearbeitung des aktuellen Konfliktes; aber auch unter Beachtung/Bearbeitung der Therapiebeziehungskonstellation

• Explorieren von Versuchen belastende Gedanken und Gefühle zu vermeiden und zu verdrängen

• Identifikation von wiederkehrenden Themen und Mustern

• Auseinandersetzung mit Erfahrungen in der Vergangenheit

• Fokus auf zwischenmenschliche Beziehungen

• Fokus auf die therapeutische Beziehung

• Erforschung des Unbewussten und des Fantasielebens

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Abwehr: Vorgang, der das Bewusstsein von gefährdenden, konflikthaften, inneren Reizen (Triebe, Wünsche, Gefühle) sowie äusseren überfordernden Reizen schützen soll.

Einige Beispiele von Abwehrmechanismen

(v.a. von Anna Freud, Tochter von S.F., herausgearbeitet)

• Rationalisierung: Ein problematisches Verhalten wird dadurch gerechtfertigt, dass scheinbar vernünftige, aber „fadenscheinige“ Gründe dafür angegeben werden.

– Bei äusserst harter Bestrafung von Kindern: „Mein Kind soll schon früh die Härte des Lebens spüren. Dann hat es später weniger Probleme“.

• Sublimierung: Triebenergie wird in sozial und kulturell hoch bewertete Handlungen umgewandelt. – Die Werke von Künstlern und Wissenschaftlern wären demnach umgewandelte sexuelle/libidinöse bzw.

aggressive Triebenergie
• Projektion: Eigene nicht akzeptable Impulse werden anderen zugeschrieben.

– Zum Beispiel: Aggressive Impulse gegenüber einer Person werden abgewehrt, indem von der anderen Person behauptet wird, sie wäre aggressiv.

• Weitere Beispiele: Verdrängung; Verschiebung; Vermeidung; Wendung gegen die eigene Person; Reaktionsbildung; Regression, Entwertung etc.

• Struktur = Ergebnis eines Reifungsprozesses;
  Verfügbarkeit von verschiedenen psychischen Funktionen, die für die Organisation des Selbst und seine Beziehungen notwendig sind und die im Verlauf des (frühen) Lebens erworben werden
  (àsiehe nächste Folie)

• Es wird davon ausgegangen, dass strukturelle Defizite (= psychischen Funktionen sind nicht gut ausgebildet) durch unzureichende Entwicklungsbedingungen und/oder negative Beziehungserfahrungen, in denen die Bedürfnisse des Kindes nicht hinreichend befriedigt wurden (im Extremfall durch frühe Traumatisierungen), entstehen

• In diesem Zusammenhang wird auch von «strukturellen Störungen» gesprochen.

Achse 1: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

èZentrale Frage: Welche Störungen/Probleme und Ressourcen liegen vor? Achse 2: Beziehung (maladaptive Beziehungsmuster)

èZentrale Frage: Wie interagiert die/der Patient*in mit anderen? Achse 3: Konflikt (zeitlich überdauernde Konflikte)

èZentrale Frage: Welche Motive (Konflikte) bewegen die/den Patient*in? Achse 4: Struktur (psychisch-strukturelle Fähigkeiten)

è Zentrale Frage: Wie reguliert sich der/die Patient*in?

Achse 5: Psychische und psychosomatische Störungen (gemäss ICD bzw. DSM)

è Zentrale Frage: Was liegt phänomenologisch-diagnostisch vor?

Prävelenz:Häufigkeit einer Erkrankung. Welcher Anteil der Menschen einer definierten Population ist zu einem bestimmten Zeitpunkt (bzw. während einer bestimmten Zeitspanne) an einer bestimmten Störung erkrankt?  

Punktprävalenz: Welcher Anteil einer Population ist an einem bestimmten Stichtag (= Punkt) an einer Störung erkrankt  

Periodenprävalenz: Welcher Anteil einer Population ist während einer bestimmten Periode krank: 

• 12-Monats-Prävalenz: während der letzten 12-Monate  

• Lebenszeitprävalenz: im Verlauf des Lebens  

Inzidenz: Häufigkeit des Neuauftretens einer Erkrankung innerhalb eines bestimmten Zeitraumes, unabhängig davon, ob die Erkrankung am Ende der Zeitperiode (z.B. 12-Monats-Inzidenz) noch besteht oder nicht  

Kumulierte Inzidenz:Wie viele Menschen bis zu einem bestimmten Alter sind an einer Störung erkranken (Beispiel hierfür siehe später)  

• Es wird die Gesamtheit der Individuen betrachtet, Repräsentative Stichproben  

• Exakte Falldefinition

Typischerweise nicht experimentell (nichts bewusst manipuliert von Forscher*innen 

• Querschnitttudie 

• Längsschnittstudie 

• Kohortenstudien: Wird bestimmte Kohorte (Gruppe) von Personen angeschaut, sowohl Längs- und Querschnittlich 

• Fallkontrollgruppen: Gruppe mit Merkmalen und ohne angeschaut zur Identifikation von Risiko- oder Schutzfaktoren 

• Lebenszeitrisiko psychischer Störungen insgesamt: ca. 43% 

• Die häufigsten Störungen sind Angststörungen, affektive Störungen und Substanzstörungen  

• 12-Monatsprävalenz: 31%; Männer : Frauen = ca. 1 : 2 

• Ausgeprägte Komorbiditäten  

• Ersterkrankungsrisiko: Es gibt früher und später auftretende Störungen (z.B. bestimmte Angststörungen (Phobien) früher als Depressionen)  

•  Versorgungssituation schlecht: Insbesondere aufgrund mangelnder Versorgungsdichte (z.B. zu wenig Therapeuten)  

•  Verlauf: variabel  

• eher episodisch: affektive Störungen (Major Depression, Bipolare Störungen)  

• eher persistierend/chronisch: Alkoholabhängigkeit, somatoforme Störungen, Dysthymie  

• hohe Spontanremission: frühe Phobien, Substanzmissbrauch  

Bsp. Die Quote eine Sozialphobie zu entwickeln, ist bei Kindern mit Eltern mit einer Sozialphobie 4.7 mal grösser als bei Kindern mit Eltern ohne Sozialphobie

• In den naturalistischen epidemiologischen Untersuchungen werden Zusammenhänge berichtet, die nicht kausal interpretiert werden, dürfen (in komplexem Untersuchungs- Setting gibt es viele Drittvariablen/Störvariablen, die nicht kontrolliert werden können)  

• Beispiel Scheinkorrelation: Obwohl es eine Korrelation zwischen der Zahl der Geburten und der Zahl der Storchenpaare gibt, gibt es keinen unmittelbaren kausalen Zusammenhang  

• Beispiel konfundierte Variablen: Deutlicher Zusammenhang zwischen Leberzirrhose und Tabakrauchen. Aber Rauchen führt nicht zu Leberzirrhose. Grund für den Zusammenhang: Viele Raucher sind auch Trinker. Drittvariable Alkohol steht sowohl mit Rauchen als auch Leberzirrhose in Zusammenhang (= konfundierte Variable)

Familiäre „Weitergabe“ psychischer Störungen zwischen den Generationen

- Liegt überhaupt eine familiäre Häufung psychischer Störungen vor? Falls ja, wie stark ist diese ausgeprägt?

- Wie kann eine familiäre Häufung erklärt werden?
- Wie interagieren genetische und umweltbedingte Faktoren bei der Entwicklung psychischer Störungen?

- Klinische Implikationen der Forschungsbefunde zur familiären Transmission psychischer Störungen?

Familienstudien:

• Family study: Befragung aller erreichbarer Mitglieder einer Familie bezüglich psychischer Störungen

• Family history study: Indirekt Befragung der erreichbaren Mitglieder auch über nicht erreichbare Familienmitglieder (Schätzung unsicherer als bei family studies)

• High risk study: Vorauswahl der untersuchten Familien. Es werden nur Familien untersucht, in denen ein Mitglied eine psychische Störung aufweist (z.B. Kind oder Eltern)

Zwillingsstudien

• Untersuchung der Häufung psychischer Störungen bei eineiigen oder zweieiigen Zwillingen

• Ähnliche Umweltbedingungen, aber unterschiedliche Übereinstimmung der genetischen Information (eineiig: genetisch identisch; zweieiig: 50% Übereinstimmung)

• Erlaubt Schätzung der Heritabilität / Erblichkeit psychischer Störungen

1. Adoptionsstudien

   • Unterschiedliche Umweltbedingungen, aber ähnliche genetische Information

   • Überzufällige Übereinstimmung im Phänotyp kann teilweise durch

     gemeinsamen genetischen Hintergrund erklärt werden (da Umweltfaktoren unterschiedlich)

Deutliche familiäre Häufung psychischer Störungen

• Die Wahrscheinlichkeit eines Kindes an einer psychischen Störung zu erkranken, wenn die Eltern eine psychische Störung aufweisen, ist deutlich erhöht (Faktor 2-13fach; je nach psychischer Störung)

• Rund jedes 4. Kind hat mind. ein Elternteil mit einer psychischen Erkrankung
  Ø Kinder von Eltern mit psychischen Störungen = oft vergessene Angehörige

  Zwillingsstudien: Auch bei 100% genetischer Übereinstimmung, liegt die Übereinstimmung des Phänotyps bei weit weniger als 100%

  Ø Vererbt wird die Vulnerabilität (Anfälligkeit) für eine psychische Störung

  Ø Auch nicht-genetische Faktoren spielen bei der Entwicklung psychischer Störungen eine wichtige Rolle

Entwicklungsaufgaben und psychische Störungen

• Ø  Erfolgreiche Bewältigung von Entwicklungsaufgaben ist Voraussetzung für einen angepassten Entwicklungsverlauf

• Ø  Die gelungene Bewältigung während einer Entwicklungsperiode (z.B. Bindung an die primäre Bezugsperson) fördert die angemessene Anpassung an die

  Herausforderungen zukünftiger Entwicklungsperioden (z.B. die Entwicklung der Selbstständigkeit).

• Ø  Werden Entwicklungsaufgaben nicht gelöst, führt dies auch zu Komplikationen für die weiteren Entwicklungsschritte (z.B. Selbständigkeit kann sich nicht entwickeln, weil Bindung an primäre Bezugspersonen nicht gelungen ist)

• Ø  Im Entwicklungsverlauf addieren sich „Fehlanpassungen“, so dass relativ unscheinbare „Störungen“ in der Kindheit weitreichende Konsequenzen haben können

• Ø  Entwicklungsaufgaben stellen sich über die gesamte Lebensspanne (z.B. Anpassung an Pensionierung)

• Epigenetik beschäftigt sich mit Veränderungen in der Genexpression

• Durch Umwelteinflüsse werden Gene „an“- oder „ab“-geschaltet

• Die genetische Wirkung auf die menschliche Entwicklung hängt also nicht einfach von der DNA ab, sondern von der epigenetisch bestimmten Aktivität von Genen

Ø Wird oft als revolutionärer Ansatz zur Erklärung der Transmission psychischer Störungen bezeichnet

• Grund: Weil sich die Epigenetik auch mit der Frage beschäftigt, ob erworbene Eigenschaften (Umwelteinflüsse) biologisch an zukünftige Generationen weitergegeben werden (transgenerationale Epigenetik)

Ø Erfassung von familiärer Vorbelastung im Erstgespräch ist wichtig!
Ø Angehörigen (insb. Kindern) psychisch kranker Menschen (z.B. Eltern) und

den Eltern selbst sollte spezifisch Unterstützung angeboten werden

1. Therapie der Eltern

à Interessant! Erste Hinweise, dass die psychotherapeutische Behandlung der Eltern auch die Psychopathologie der Kinder reduziertèTransmission funktioniert auch „umgekehrt“ (Schneider et al. 2013)

2. Spezifische Trainings für Eltern
3. Interventionen für Angehörige (insbes. Kinder und Familien)

siehe nächste Folien (Vorlesung 3 Folie 38 ff.)

1. Motivation: Emotionen signalisieren die Bedeutsamkeit von Reizen/Ereignissen in Bezug zu eigenen Bedürfnissen und Zielen

2. Handlungsbereitschaft: Emotionen gehen mit physiologischen Veränderungen einher, die Lebewesen auf adaptives Verhalten vorbereiten (z.B. Flucht oder Kampf)

3. Lernen: Die Assoziation von Reaktionen mit (antizipierten) emotionalen Konsequenzen (Belohnung vs. Bestrafung) ist die Grundlage für zielgerichtetes Verhaltens

4. Kommunikation: Emotionales Ausdrucksverhalten hat eine kommunikative Funktion und spielt eine wichtige Rolle bei der Koordination sozialer Beziehungen

5. Kognition: Emotionen lenken Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Entscheidungsprozesse in Richtung auf motivational bedeutsame Informationen

James-Lange-Theorie:

Wahrenhmung eines bedrohlichen Reizes -> Physiologische Erregung -> Erlebte Angst

Das Erleben einer Emotion beruht auf der Wahrnehmung der physiologischen Reaktionen auf einen emotionsauslösenden Reiz:„Wir zittern nicht, weil wir Angst erleben, sondern wir erleben Angst, weil wir zittern“

Zwei-Faktoren-Theorie von Schachter und Singer:

ØUm eine Emotion zu erleben, muss sowohl physiologische Erregung als auch eine emotionsrelevante kognitive Interpretation dieses Zustands vorliegen