B6 Abhängigkeit PFH20

Stoffgebundene Abhängigkeit
Abhängigkeit von Drogen (Alkohol, Nikotin, Heroin, Kokain, Amphetamine etc.)

Nichtstoffgebundene Abhängigkeit
Praktisch jedes Verhalten / Tätigkeit kann entgleisen. Am häufigsten sind: Esssucht, Spielsucht, dranghaftes Stehlen, Arbeiten, Sporttreiben, Internetsucht, Sexsucht, Kaufsucht etc.

Psychisch

• Extremes Verlangen, den Stoff erneut zu beschaffen und einzunehmen mit dem Ziel positive Empfindung herbeizuführen oder unangenehme Empfindungen zu vermeiden (Craving)
• Verminderte Kontrolle von Zeitpunkt und Menge des Konsums (Kontrollverlust)
• Vernachlässigung anderer Aktivitäten (Beruf, Hobbies, soziale Kontakte etc.)
• Ausrichten der Alltagsaktivitäten zur Möglichkeit zum Konsum
• Binge-Konsum (während einer Phase sehr viel, dann wieder abstinent usw.)
• Anhaltender Konsum trotz psychischer, physischer und sozialer Auswirkungen die nachgewiesen wurden und dem Betroffenen bekannt sind

-> Amphetamine (Ecstasy z.B.), Cannabis, Halluzinogene (LSD), Kokain etc.

Physisch

• Gesteigerte Toleranz (man verträgt immer mehr, Körper gewöhnt sich dran)
• Dosiserhöhung und Entzugserscheinungen

-> Alkohol, Barbiturate (Benzos, Nikotin), Morphintyp (Opiate, Heroin), etc.

Merke: Abhängigkeitspotenzial haben vor allem Substanzen die auf das ZNS anregend, beruhigend oder bewusstseinsverändern wirken.

Als Ursachen spielen viele Faktoren eine Rolle:

• Droge (Abhängigkeitspotenzial, Wirkung -> Illegalität steigert Interesse an Droge)
• Auslösende Faktoren (Lebenskrisen, z.B. Verlust Familienmitglied)
• Verfügbarkeit der Drogen (Supermarkt, medizinisches Versorgungssystem, illegaler Erwerb)
• Soziales Umfeld (Familie und Freunde, Peer Group, Trinksitten, Gesellschaft)
• Persönlichkeit (bisherige Persönlichkeitsentwicklung, genetische Faktoren, psychische Erkrankungen -> Vulnerabilität)

Weitere Faktoren:

• Genetische Veranlagung
• ADHS (Patienten haben oft ein exzessives Konsumverhalten)
• Biologische Faktoren (Neurotransmitterhaushalt im Gehirn -> dopaminerges Belohnungssystem)
• Lernerfahrung (Wirkung der Droge als positiver Verstärker, Eltern leben Sucht vor)
• Psychische Faktoren (Persönlichkeitsentwicklung, Frustrationstoleranz, Selbstwertprobleme)
• Gesellschaftliche Faktoren (regionale Trinksitten, Verfügbarkeit etc.)
• Lebenskrisen (z.B. Verlust Arbeitsplatz, psychische Belastungen oder Erkrankungen)

Drogen lösen einen Dopaminrausch im Nucleus Accumbens aus und durch die Speicherung der tollen Gefühle im Hyppocamupus wollen wir da immer wieder zurück.

Als normaler Mensch können wir den Konsum in den Kontext setzten. Z.B. okay ich weiss ich muss morgen Arbeiten gehen und fit sein, darum höre ich jetzt auf Alkohol zu trinken (Kontrollmechanismus präfrontaler Kortex). Bei Süchtigen geht das nicht mehr.

Süchtige werden oft durch Bild getriggert und es löst ein motorischer Ablauf auf, oft unbewusst. Z.B. könnte der Süchtige nach dem Anblick einer weissen Kugel in ein Taxi steigen und zum Dealer fahren und er checkt in dem Moment gar nicht was er macht, erst wenn er da Koks dann gekauft hat.

• Toleranzbildung (je mehr man nimmt, desto höher ist die Toleranzschwelle, man gewöhnt sich an Wirkung)
• Anflutung psychotrope Wirkung (wie stark ist der Flash -> wenn schnell und heftig ausgeschüttet, dann wird das als beste Erinnerung bei uns gespeichert. Nasal ist schnell, aber noch viel schneller Wirkung über Rauchen oder i.v. spritzen)
• Craving (Erinnerung an Konsum, wieder aufsuchen wollen der Situation durch Trigger wie Gerüche, Farben etc. -> kann lebenslang immer wieder auftauchen, v.a. wenn man sich in einer psychischen Krise befindet --> Relaps Prevention muss hier ansetzen!)
• Entzugsbeschwerden (man möchte Vermeiden, dass man in den Entzug kommt)

Wenn die Lebensqualität beeinträchtig wird und bereits einen psychischen, physischen und sozialen Schaden entstanden ist. Man hat die Kontrolle völlig verloren.

Entwicklungsstadien der Abhängigkeit

1. Schädlicher Gebrauch / Missbrauch (übermässiger Konsum mit physischen und psychosozialen Schäden)
2. Gewöhnung (Toleranzentwicklung)
3. Abhängigkeit (Craving, Entzugserscheinungen)

Als wesentliches Charakteristikum des Abhängigkeitssyndroms gilt ein aktueller Konsum oder ein starker Wunsch nach der psychotropen Substanz. Der innere Zwang, Substanzen zu konsumieren, wird meist dann bewusst, wenn versucht wird, den Konsum zu beenden oder zu kontrollieren.

Abhängigkeitssyndrom nach ICD 10

• Starker Konsumdrang (bis hin zum Zwang)
• Kontrollverlust (Beginn, Menge und Beendigung Einnahme)
• Toleranzentwicklung (mit Dosissteigerung verbunden)
• Körperliche Entzugssymptome
• Vernachlässigung anderer Interessen zugunsten des Substanzkonsums.
• Fortführen des Konsums trotz klarer Hinweise auf negative körperliche, psychische oder soziale Folgen, z.B.:
  • Konsum zu unpassenden Zeiten
  • Konsum ohne Rücksicht auf soziale Auswirkungen

Das Abhängigkeitssyndrom wird anhand von sechs Kriterien definiert, von denen mindestens drei innerhalb des zurückliegenden Jahres erfüllt gewesen sein müssen.

• Eigen- und Fremdanamnese
• Fragebögen (CAGE, AUDIT, AUDIT-C (verkürzte Version von AUDIT)
• Beobachtungen (v.a. Entzugserscheinungen)
• Labor / Urin -> kann nur Substanz nachweisen, nicht Abhängigkeit!
• Ultraschall (Leberschäden)
• akuten Alkoholabusus: Blutalkoholkonzentration.
• chronischen Alkoholabusus: CDT (kohlenhydrat-defizientes-transferrin) und Ethylglucuronid und Mangel Vitamin B weil Aufnahme geschwächt-> vermehrter Alkohokonsum auch nach Tagen (CDT) oder Wochen (Ethylglucuronid) noch nachweisbar.

Alle 4 Phasen zusammen = Entzugstherapie

Merke:
Es handelt sich um eine chronische Erkrankung, die nicht geheilt werden kann. Das Ziel der Suchttherapie ist das Erreichen eines normalen / kontrollierten Konsums oder aber bei anderen eine lebenslangen Abstinenz. Das ist sehr individuell zu bestimmen.
Rückfälle gehören immer dazu, sind kein Grund, dass man keinen weiteren Versuch mehr machen soll. Der Weg aus der Abhängigkeit dauert oft mehrere Jahre, manchmal sogar ein Leben lang.

1. Motivationsphase / Kontaktphase
   • Einsicht der Abhängigkeit und Entschluss sich Hilfe zu suchen
   • Der weitere Umgang mit der Erkrankung (z.B. Wahl einer Therapie oder Einweisung in eine Entzugsklinik) kann mit Arzt / Beratungsstelle besprochen werden
   • Eigenmotivation: man will den Entzug von sich aus, kann durch Angehörige, Pflege, Ärzte und Beratungsstellen gestärkt werden
   • Fremdmotivation (z.B. durch Verlust Arbeitsstelle, Konflikt mit Gesetz etc.)
2. Entzugsphase (ambulant oder stationär)
   • In der Regel stationär, für zwei Wochen, Spital / psychiatrisches Krankenhaus
   • Körperliche Entgiftung unter ärztlicher Aufsicht und psychologischer Begleitung
   • Bei gewissen Drogen Intensivpflege erforderlich (wegen starken Entzugserscheinungen)
   • Suchtdruck und Suizidgefahr in dieser Phase sehr hoch
3. Substitutionstherapie / Entwöhnungsphase (ambulant oder stationär)
   • Körperliche Abhängigkeit ist überwunden, psychische Abhängigkeit wird behandelt wie auch Begleiterkrankungen, z. B. Depressionen, aber auch körperliche Erkrankungen, Behinderungen und Funktionsstörungen.
   • Entwöhnungsphase kann ein leben lang dauern, bedeutet nicht, dass Pat. abstinent sein muss
4. Nachsorgephase
   • Umfangreiche und möglichst dauerhafte Nachsorgephase im Rahmen einer ambulanten Therapie und (therapeutisch) geleiteten Selbsthilfegruppen
   • Veränderung vom gesamten Umfeld notwendig!
     --> kann sein, dass es gar nie zu dieser kommt, sondern dass man in der Entwöhnungsphase stecken bleibt, z.T. ein Leben lang

• Applikation: als Tablette oral, intravenös, rauchen
• Macht vor allem physisch abhängig
• Z.B. Heroin, Morphin, Oxycodon, Tramadol, Fentanyl
• Einsatz: Opiate bei mittelstarken bis starken SZ, als Narkose, bei Tumor-SZ und in der SZ-Therapie, in der Palliativmedizin / Codein = Einsatz als Mittel zur Hustenstillung
• Opiate: aus Schlafmohn hergestellt (Morphin, Codein)
• Opioide: synthetisch hergestellte Substanzen die eine morphinähnliche Wirkung haben (z.B. Heroin) / körpereigenes Opioid = Endorphin
• Nebenwirkung: Atemdepression, Emesis, Vertigo, Obstipation, Krämpfe, Blutdruckabfall, Schwächung Immunsystem durch Hemmung Antikörperproduktion, Pruritis, Appetitlosigkeit, Gedächtnisstörungen

Die Zahl der Medikamentenverschreibung steigt im Alter und oft wird nicht geprüft, ob Medikamente überhaupt noch nötig sind oder nicht.

• Wirkung, Nebenwirkung und Entzugserscheinungen werden oft als Symptome einer anderen Erkrankung abgetan -> Wichtig: auf Schwankung der Symptomatik achten!
   
• Therapieziel: nicht totale Abstinenz das Ziel sondern der Erhalt der Selbständigkeit. Der körperliche Entzug sollte der körperlichen Verfassung angepasst werden und der Konsum sollte sich in einem verträglichen Rahmen einpendeln.

Wenn man länger als ein Jahr grosse Mengen an Alkohol konsumiert, die Kontrolle verloren hat und dadurch körperlich, psychisch und sozial geschädigt ist.

Abhängigkeitsdefinition nach ICD 10 (siehe Kärtli Abhängigkeitssyndrom)

• Präalkoholische Phase
  • Täglicher Alkoholkonsum mit langsamer, stetiger Steigerung der Menge
  • Abnahme der Belastbarkeit
• Prodromalphase
  • Meist heimliches Trinken
  • Leugnen des Problems bei Ansprache, evtl. gereizte oder aggressive Reaktion
• Kritische Phase
  • Scheinbar grundlose Verhaltensänderung und Stimmungsschwankungen
  • Z.B. Aggressivität, nachlassendes Verantwortungsgefühl = Probleme
  • Einsetzen des Kontrollverlustes
• Chronische Phase
  • Wechsel zum hochprozentigem Alkohol
  • Trinken von Alkohol zur Vermeidung / Bekämpfung Entzugserscheinungen
  • Trinken um überhaupt in die Gänge zu kommen
  • Körperlicher Abbau
  • Abnehmende Alkoholtoleranz (? Wieso nicht zunehmend?)

Bei Unterbrechung der Alkoholzufuhr kommt es zu Entzugserscheinungen bis hin zum Entzugsdelir. GABA und NMDA (Glutamat) Rezeptoren sind betroffen.

Es kommt zu einem Überschuss von Glutamat = Entzugserscheinungen. Die dämpfende Wirkung von den GABA Rezeptoren lässt nach, weil Alkohol wegfällt.

Das Alkoholentzugssyndrom ohne Delir beginnt etwa 10 Stunden nach Unterbrechung der Alkoholzufuhr und erreicht ca. 24 und 48 Stunden nach dem letzten Alkoholkonsum seinen Höhepunkt.

Symptome:

• Nausea
• Diarrhö
• Tachykardie
• Hypertonie
• Fieber
• Schweissausbrüche
• Zittern (Tremor) der Hände, v.a. morgens (durch Anstieg Dopamin)
• Gleichgewichtsstörungen (Sturzgefahr, unsicheres Gangbild)
• Reizbarkeit
• Schreckhaftigkeit
• Unruhe
• Schlafstörungen
• Craving!
• Evtl. epileptische Anfälle

-> die Orientierung ist meist erhalten

Auswirkung Psychisch:

• Stress
• Angst
• Unruhe
• Reizbarkeit
• Hoffnungslosigkeit
• Stimmungsschwankungen
• Interessensverlust
• Schamgefühl
• Niedrige Frustrationstoleranz
• Niedriger Selbstwert
• Depression

• Anamnese
• Linderung der Entzugssymptome (Fieber, Flüssigkeitsverlust, Emesis, Diarrhö etc.)
• Medikamente geben (Temesta, Xanax etc.) zur Linderung Craving
• Regelmässige Einschätzung Entzugssymptome
• Trinkprotokoll -> Pat. zum Trinken animieren
• Ggf. Infusion als Flüssigkeitsersatz
• BZ Kontrolle (weil häufig Hypoglykämie da Leber am Entgiften)
• Motivierende Gespräche
• Wertfreie und empathische Begegnung
• Aktives Zuhören
• Keine Konfrontation
• Beziehungsaufbau
• Nicht auf Streit einlassen
• Grenzen und Regeln setzen
• Rückfälle gehören dazu
• Beratung Angehörige wie sie unterstützen können und wo auch sie sich Hilfe holen können (Selbsthilfegruppe)
• Co-Abhängige müssen eine spezielle Beratung erhalten
• Suizidrisiko ständig prüfen weil durch Craving erhöht

Das Alkoholentzugssyndrom mit Delir wird auch als Delirium tremens oder "Alkoholdelir" bezeichnet. Es tritt 48 bis 72 Stunden nach dem letzten Alkoholkonsum - oft in Verbindung mit einem so genannten Entzugsanfall (Krämpfe aufgrund Glutamatüberschusses) auf. Die Symptomatik erreicht nach ca. 4 Tagen ihr Maximum und kann in ernsten Fällen bis zu 2 Wochen andauern (durchschnittlich 1 Woche). Es ist die schwerste Form des Alkoholentzugssyndroms und bedeutet eine lebensbedrohliche Gefährdung des Patienten - Notfallsituation (Kardiale und Pulmonale Komplikationen!)

Der Patient hat zusätzlich zu den Entzugssymptomen:

• wechselnde Bewusstseinsstörungen
• ist örtlich und zeitlich desorientiert
• hat Halluzinationen (v.a. kleine Tiere wie Spinnen etc.)
• ist sehr beeinflussbar und unruhig (Agitiertheit)
• Durchlebt Phasen von extremer Angst und Euphorie

• 1:1 Betreuung
• Blutzuckerkontrolle (weil oft Hypoglykämie)
• Flüssigkeitssubstitution und ggf. Glucoselösung
• Engmaschige Überwachung der VP (Bewusstsein, Atmung, BD, Puls, Tempi)
• Arzt informieren
• Medikamentöse Behandlung nach Verordnung beginnen
• Bei Fieber: fiebersenkende Massnahmen
• Wasser und Tee anbieten wenn Pat. Trinken kann
• Bei Gabe von Distraneurin sind Pat. Oft sehr verschleimt -> müssen ggf. abgesaugt werden
• Sturzprophylaxe -> nicht alleine aufstehen
• Ggf. Fixierung

Während des Entzugs(-delirs):

• Benzodiazepine (Tranquilizer) gegen Entzugserscheinungen, zum Beruhigen (z.B. Temesta)
   
• Antipsychotika bei Delir zur Ruhigstellung (z.B. Haldol)
   
• Clomethiazol (Distraneurin) und/oder Clonidin (Paracefan) gegen akute Enzugssymptome und Delir
   
• Parenterale Ernährung mit Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution
   
• Vitamin B und Vitamin K
   
• Gege epileptische Anfälle: z.B. Lorazepam oral oder Diazepam i.v. (Anxiolytika)

Langzeit (gegen Rückfälle):

• Acamprosat (dämpft eine durch den Botenstoff Glutamat ausgelöste Übererregbarkeit des Gehirns, indem es die Rezeptoren der Nervenzellen besetzt und dadurch das Andocken von Glutamatmolekülen verhindert) > verringert Übererregbarkeit des Gehirns und Lust auf Alkohol
   
• Naltrexon und Nalmefen (beides Opiat-Antagonisten, die dem Craving durch Blockade der Dopaminfreisetzung im Limbischen System entgegen wirken)
   
• Disulfiram (Antabus) > erzeugt Alkoholunverträglichkeit

• Neuropsychiatrisch:
  • akute Alkoholintoxikation
  • Alkoholentzugssyndrom
  • epileptische Anfälle
  • Hirnatrophie
  • Polyneuropathie
  • Alkoholpsychosen
  • Erhöhte Suizidalität, Depression
  • Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen
• Gastrointestinal:
  • Zahnruinen
  • Malabsorptionssyndrom
  • Karzinome: Mundhöhle, Ösophagus, Magen
• Hepatisch:
  • alkoholische Fettleber (Fettablagerung in der Leber durch hyperkalorische Ernährung bzw. Alkohol)
  • alkoholische Hepatitis (Leberentzündung durch Alkohol -> mündet oft in Leberzirrhose wenn unbehandelt)
  • alkoholische Leberzirrhose (Leber ist unwiderruflich zerstört, Lebergewebe durch bindegewebige Narben ersetzt)
• Pankreas:
  • Akute aber auch chronische Pankreatitis
• Herz-Kreislauf-System:
  • arterielle Hypertonie
  • Apoplex
  • Koronare Herzkrankheit
• Stoffwechsel:
  • Hypoglykämie
• Immunsystem:
  • Abwehrschwäche mit grösserer Infektanfälligkeit
• Endokrin:
  • Libidoverlust und Impotenz bei Männern wegen Testosteronmangel
  • Oligorrhoe (seltene Blutung) / Amenorrhoe (vollständiges Ausbleiben der Periode) bei Frauen wegen Östrogenmangel
• Sozial
  • Konflikte (mit Gesetz, Familie, Freunden etc.)
  • Verlust Arbeitsstelle
  • Obdachlosigkeit
  • Finanzielle Probleme
  • Soziale Isolation, Freunde und Familie wenden sich ab

Das Trinken / Einnahme Drogen löst die Ausschüttung von Dopamin via Nucleus Accumbens aus. Das Glücksgefühl wird im Hippocampus gespeichert (Suchtgedächtnis.) Das Suchtgedächtnis löst das Craving aus und unsere Kontrollzentrale (präfrontaler Kortex) hat bei einem Süchtigen keine Wirkung mehr - wir können nicht rational denken, nur noch den Konsum und das tolle Gefühl.

Alkohol regt die Bildung von GABA an. Dieser Botenstoff hemmt die neuronale Aktivität im Gehirn -> Infos werden langsamer an Nachbarzellen weitergeleitet. Gleichzeitig blockt der Alkohol (Ethanol) das Glutamat = Hemmung von Antrieb, wir werden entspannt.

Kurz: Stimulation GABA Rezeptoren, Hemmung NMDA (Glutamat) Rezeptoren.

Durch Ethanol werden ADH und Vasopressin gehemmt -> Polyurie, starker Wasserverlust und Austrocknung.

Weiter sorgt Alkohol dafür, dass Stresshormone Adrenalin und Cortisol vermehrt ausgeschüttet werden und auch mehr Serotonin und Dopamin -> man ist euphorisch und glücklich.

Und beim Entzug?

Ausgelöst werden die Entzugssymptome vor allem, weil der Alkohol der zuvor eine dämpfende Wirkung auf das Gehirn (Glutamat Rezeptoren (NMDA) gehemmt-> Glutamat wirkt sonst aktivierend / GABA Rezeptoren wurden durch Alkohol gestärkt = beruhigend) hatte, nun wegfällt. Dann wird vermehrt Glutamat ausgeschüttet, was zu den Entzugserscheinungen führt. Das ZNS ist völlig überreizt.

Entzugssymptome lindern

• Medikamentös das Craving lindern
• Für Entspannung sorgen -> Aromapflege
• Tagesstruktur schaffen
• Flüssigkeitsersatz bei starker Emesis, Diarrhö und Schwitzen
• Etc.

Überwachung:

• VP (BD, Puls, Atmung, Bewusstsein)
• Blutzucker
• vegetative Funktion (Schwitzen, Tremor)
• Anzeichen epileptischer Anfall
• Anzeichen für ein Delir (fluktuierende Bewusstseinsstörungen, Orientierungsstörungen, Halluzinationen),
• Anzeichen für einen heimlichen Konsum (ungewöhnlich weite / enge Pupillen, Sedierung, ungewöhnliches Verhalten)
• Medikamenteneinnahme genau beachten

Verhalten der Pflege

• Gute Kenntnisse über Sucht / Entzug muss vorhanden sein
• Vor Gefahren schützen (Suizidgefahr und Fremdgefährdung)
• Bezugspflege, ggf. Pflege zu zweit
• Interdiszipliänre Zusammenarbeit
• Klare Dokumentation und Kommunikation im Team
• Bei erheblicher Eigen- / Fremdgefährdung eine Einweisung in eine psychiatrische Klinik / geschützte Station
• Entzugsdelir: internistische Überwachung, Überwachung der Orientierungsstörung und Sturzgefahr
• Rückfälle nicht als Katastrophe sehen, sondern als ein lösbares Problem -> wichtig: der Patient muss erkennen, dass es schlecht war!
• Milieutherapie
• Herstellung hygienischer Bedingungen
• Grenzen setzen!
• Keine Ausnahmen machen! Regeln werden eingehalten!
• Keine Apelle an Vernunft («seien sie doch vernünftig!»)
• Erreichbare Ziele zusammen mit Pat. definieren
• Bei unklaren Antworten nachfragen
• Nicht auf lange Diskussionen einlassen
• Kurz und klar kommunizieren
• Prüfen ob Pat. das Gespräch verstanden hat