HF 18 Block 09 Chronischer Schmerz, Gate-Control-Theory, Total Pain Konzept

Akut

1. Dauer: Sekunden bis einige Wochen
2. Ist in der Regel an erkennbare Auslöser gekoppelt
3. Beendigung des Auslösers => Beendigung des Schmerzes
4. Gut umschreibbare Lokalisation des Schmerzes

Chronisch

1. Dauer: ab 6 Monate oder: Schmerz, der über den Zeitraum des normal zu erwartenden Heilungsprozesses hinaus weiterbesteht
2. Kopplung an Auslöser nicht erkennbar oder Schmerz weitaus grösser als erkennbare Schädigung
3. Häufig sind verschieden Areale des Körpers betroffen

Sensorisch-diskriminative Komponente

• Erfasst Lokalisation, Intensität und Dauer

Kognitive Komponente

• Bewertung des Schmerz im jeweiligen Zusammenhang mit seiner Entstehung

Affektive Komponente

• Folgt aus der Bewertung des Schmerz und bezeichnet das damit verbundene Gefühl

Motorische Komponente (sensomotorisch und vegetativ)

• Motorische und autonome Reaktionen auf einen schädlichen Reiz

Die Nozizeption ist die Aufnahme, Weiterleitung und zentralnervöse Verarbeitung von noxischen Signalen. Hierbei handelt es sich um objektivierbare neuronale Prozesse, von denen die subjektive und nicht direkt messbare Empfindung „Schmerz“ abgegrenzt werden kann

 Aδ-Fasern und C-Fasern.

Hautafferenzen (Temperatur und "schneller" Schmerz, lösen Reflexantworten aus)

Hautafferenz ("langsamer" Schmerz,)

1. Am Anfang steht eine Noxe, die zu einer Gewebeschädigung führt
2. Dadurch werden ATP, Protonen, Sauerstoff-Radikalen, Kalium-Ionen und Arachidonsäure freigesetzt.
3. Zudem befindet sich in den Endothelzellen das Enzym Cyclooxygenase 1 (COX1) welches durch die Verletzung ebenfalls freigesetzt wird. Leukozyten beginnen Cyclooxygenase 2 (COX2) auszuschütten.
4. Kommen die Cyclooxygenasen mit Arachidonsäure in Kontakt entsteht Prostaglandin.
5. Durch die Gewebszerstörung werden auch das Gewebshormon Bradykinin und durch die Zerstörung von Nervenzellen und Thrombozyten Serotonin freigesetzt.
6. Bradykinin und Histamin (das aus Mastzellen herbeigeführt wird) führen nun zu Vasodilatation und einer Steigerung der Gefässpermeabilität wodurch der Austritt von Leukozyten und Granulozyten ins Gewebe ermöglicht wird. Es entsteht ein lokales Ödem (Schwellung). 
7. Prostaglandin, Bradykinin und Serotonin stimulieren das nozizeptive System und steigern seine Empfindlichkeit. 

1. Diese elektrischen Impulse werden über Nervenbahnen ins Rückenmark geleitet wo sie im Bereich des Hinterhorns nochmals chemisch von einem Nerv zum anderen umgeschaltet werden.
2. Vom Hinterhorn gelangen sie dann ins Grosshirn wo die Reize im Bereich des Kortex die eigentliche Schmerzwahrnehmung auslösen.
3. Im limbischen System findet dann die Bewertung des Schmerzes statt.

In der Grosshirnrinde (Kortex)

Im Stammhirn

Ein Gewebeschaden führt zu einer Flut von nozizeptiver Impulse entlang von A-delta-Fasern und  C-Fasern, welche dann zu Synapsen in der Substantia gelantinosa im Hinterhorn des Rückenmarks führen. Hier erfolgt die Umschaltung auf das zweite Neuron. Wenn aus der Peripherie oder aus dem Gehirn keine hemmenden Impulse gesendet werden, um das «Tor/ Gate» zu schliessen, steigen die Impulse ungehindert weiter zur Hirnrinde auf, wo dann der Schmerz wahrgenommen wird. 

Die Schmerzmodulation findet auf zwei Ebenen statt: Auf der Ebene des Rückenmarkhinterhorns, wo eine Schmerzempfindung durch Stimulation von Nervenfasern aus der Peripherie, die keinen Schmerz leiten, weiter über die kognitiven oder höheren Zentren des Gehirns, woher Fasern die zum «Öffnungs- und Verschlussmechanismus des Tores» absteigen.

Durch Berührungen und Empfindungen die im normalen Zustand nicht als schmerzhaft wahrgenommen werden.

Prostaglandinen führen zu einer Zunahme der Schmerzempfindlichkeit, was auch als «primäre Hyperalgesie» bezeichnet wird. Die Schmerzübermittlung wird gesteigert und die Überempfindlichkeit im Gewebe nimmt zu und breitet sich auch auf umliegendes Gewebe aus, was als «sekundären Hyperalgesie» bezeichnet wird. 

Faktoren wie Angst, Aufregung und Vorahnung können das «Tor/Gate» öffnen und dadurch die Schmerzwahrnehmung verstärken.

Im Gegensatz zu diesen oben genannten Faktoren, können kognitive Aktivitäten wie Ablenkung, Suggestion, Entspannung, Biofeedback und Imagination dabei helfen, dass das «Tor/Gate» geschlossen werden kann und somit die sensorische Übertragung von Schmerzen verhindert wird. 

1. Sensibilisierung der Nozizeptoren (periphere Sensibilisierung): Errgungsschwelle wird durch wiederholte Reize oder Mediatoren herabgesetzt
2. Rekrutierung von Nozizeptoren: Bisher insensitive Rezeptoren werden aktiviert (primäre Hyperalgesie)
3. Ektope Impulsentstehung: spontane Entladung an den Rezeptoren
4. Rekrutierung von nozizeptiven afferenten Neuronen
5. Veränderungen an der C-Faser: persistierender Reiz auf C-Faser erhöht die Ruheaktivität, erniedrigt die Reizschwelle, setzt vermehrt exzitatorische Aminosäuren / Neurotransmitter frei.
6. A-Beta-Fasern: beginnen bei persistierender Reizung der C-Fasern nozizeptive Neuropeptide zu bilden und halten so die zentrale Sensibilisierung aufrecht.
7. Führt schlussendlich zur supranormalen Reizantwort. Alles zusammen + Nerventrauma ergibt vermehrte Impulsaktivität in Richtung ZNS.

• Bislang neutrale Reize wie Sitzen, Stehen, Bücken, die mit einer Schmerzerfahrung gekoppelt sind können zu schmerzauslösenden konditionierten Reizen werden.
• Konditionierte Reize oder nur Gedanken an diese können vorgelagerte Angst und erhöhte Muskelspannung auslösen (Respondetes Lernen.)
• Stresssituationen können als zusätzliche unkonditionierte Stimuli verstanden werden
• Ein zuvor dargebotener Reiz beeinflusst Wahrnehmung eines späteren Reizes im Sinne eines Lernvorgangs (Priming)

In 60er Jahren entwickeltes Konzept zur Erfassung des Schmerzes als äusserst komplexes Symptom, eine mehrdimensionale Betrachtung von Schmerz. Das Total Pain Konzept wird oft in der palliative care angewendet und zeigt die vier verschiedenen zusammenhängenden Schmerzebenen auf.

Körperlicher Schmerz

• Tumor-Wachstum und Metastasen
• Nicht-onkologische Ursache
• Verschiedene andersartige Symptome
• Körperliche Entstellungen
• Nebenwirkung von Behandlungen
• Schlaflosigkeit und chronische Erschöpfung

Seelischer Schmerz

• Ärger über die Verzögerung bei der Diagnosestellung
• Ärger über therapeutisches Versagen
• Ärger über An- und Zugehörige
• Ärger über die Unerreichbarkeit von Ärzten
• Angst vor Schmerzen
• Gefühl der Hilflosigkeit 

Sozialer Schmerz

• Sorge um die Familie
• Sorge um die finanzielle Situation
• Sorge um den Verlust von Prestige, Beruf und Einkommen
• Verlust der sozialen Position
• Verlust der Rolle in der Familie
• Gefühl, vernachlässigt oder isoliert
• zu werden

Spiritueller Schmerz

• Warum gerade ich?
• Warum lässt Gott es zu, dass ich so leiden muss?
• Was ist der Sinn des Ganzen?
• Hat das Leben irgendeinen Sinn und Zweck?
• Werden mir meine Fehler vergeben werden?

• akuter/chronischer Schmerz
• beeinträchtigte körperliche Mobilität
• Haut-/Gewebeschädigung
• Selbstversorgungsdefizit
• Schlafstörung
• Autonomieverlust
• Hoffnungslosigkeit
• Gefahr einer Körperbildstörung
• Machtlosigkeit
• beeinträchtigtes Selbstwertgefühl
• Sexualstörung
• unwirksames Therapiemanagement
• Beschäftigungsdefizit
• beeinträchtigte soziale Interaktion
• Vereinsamungsgefahr
• Ungewissheit 

• Verbesserung von Koordination und Körperwahrnehmung
• Verbesserung der Eigenkontrolle hinsichtlich der individuellen Belastungsfähigkeit
• Veränderung der emotionalen Beeinträchtigung (vor allem Depression, Angst, „Schwarz malen“)
• Veränderung des auf Ruhe ausgerichteten Krankheitsverhaltens
• Veränderung der Befürchtungen in Bezug auf Aktivität und Arbeitsfähigkeit.

• Visuelle Analog Skala (VAS)
• Numerische Rating Skala (NRS)
• Verbale Analog Skala
• London Hospital Pain Observation Chart
• McGill Pain Questionnaire
• Brief Pain Inventory (BPI)
• Schmerztagebücher
• Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz (BISAD)

1. Möglichst orale Verabreichung (by mouth)
2. Vorbeugend und nach fixem Zeitschema (by the clock)
3. Für jeden Patienten individuell (for the individual, with attention to detail)
4. Nach festem Stufenplan

• Physiotherapie
• Massage
• Akupunktur / Akupressur
• Chiropraktik
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
• Rückenmarkstimulator
• Wärme- / Kältebehandlung
• Aromatherapie
• Reflexologie
• Psychologische Interventionen: Kognitive Verhaltenstherapie, Autogenes Training Progressive Muskelralaxation nach Jacobson, Hypnose, Musiktherapie.