OAK und Heparine

Die Gerinnungskaskade beginnt mit dem Faktor XIIa -> Umwandlung der Faktoren zu IXa, Xa, IIa etc bis schliesslich zu Fibrin.

VKA: Marcoumar (Phenprocoumon), Sintrom (Acenocoumarol), Warfarin

FXa-Hemmer: Fondaparinux (Arixtra), RivaroXAban (Xarelto)

FIIa-Hemmer: Dabigatran (Pradaxa)

UFH: Fragmin (Niedermolekulare Heparine)

==> Wirkmechanismus: Carboxylierung Vit. K-abhängiger Gerinnungsfaktoren ist gehemmt, Gerinnungsfaktoren sind funktionell inaktiv.

Phenprocoumon (Marcoumar): t1/2 = 160h, volle Wirkung nach 5-8d, normale Gerinnung nach Absetzen nach 7-14d

Acenocoumarol (Sintrom): t1/2 = 10h, volle Wirkung nach 5-8d, normale Gerinnung nach Absetzen nach 3-5d

-> Therapie mit INR-Kontrolle!!! (nicht bei Aspirin, Heparin etc.)

=> Indikation: Wirksamkeit erwiesen zur Therapie und Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen (Vorhofflimmern, Herzklappenersatz, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Herzinfarkt)

Grund: totaler blutverdünnender Effekt verzögert, aber umstrittenes evtl erhöhtes Thrombose-Risiko weil auch antikoagulatorisches Protein C gehemmt wird

Erhaltungsdosis: starke individuelle Schwankungen!

-> Compliance und regelmässige (1x/mt) INR-Kontrollen sind zentral wichtig

[INR = 1 bedeutet normaler Wert, nicht antikoaguliert; ab 4 steigende Blutungsgefahr!] Zielwert zw. 1-4! meist 2.5

Marcoumar: lange HWZ -> Orientierung an der Wochendosis [am Folgetag halbe zusätzlich]

Sintrom: kurze HWZ -> Orientierung an 3-Tagedosis [Einnahme nachholen oder weglassen]

Zu hohe Dosis: keine sofortige Auswirkung, Dosis nächster Tag reduzieren, INR-Kontrolle nach 3d, normalerweise kein Vit. K nötig

• Blutungen (hängt ab von Genetik, Alter, Geschlecht f>m, compliance, ernährung, co-morbidität, Interaktionen [NSAR*, SSRI etc.]
• Nausea und Erbrechen
• Allergische Reaktion (Urtikaria)
• Hämorrhagische Hautnekrose
• Anstieg der Transaminasen
• Reversibler Haarausfall
• Blue-Toe-Syndrom
• Osteopenie/Osteoporose bei Langzeitbehandlung

*VIt. K Antagonisten haben hohe Proteinbindung: 99%!

Marcoumar: 2C9, 3A4 ; Sintrom: 2C9, 2C19, (1A2, 3A4)

==> sehr viele Interaktionen! Daher immer häufigere INR-Kontrolle bei Neuverordnung/Absetzen von Medikamenten!

DOAK = Direkte orale Antikoagulantien

Xarelto (Rivaroxaban): Einschleichen, dann 1x tgl. 20mg

Indikation:

• Tiefe Venenthrombose, Vorhofflimmern => 20mg (mit der Mahlzeit)
• Thromboseprophylaxe nach Knie- und HüftersatzOP => 10mg (mit/ohne Nahrung)
• in Kombo mit ASS: zur Prävention bei KHK oder PAVK => 2.5mg 2x/d (mit/ohne Nahrung)

Einnahme vergessen: Keine Dosis-Verdopplung, Dosis sofort nachholen!

Antidot: Andexanat Alfa

Kapsel nicht kaufen/öffnen/zerbrechen! Einnahme der Pellets ohne Kapselhülle erhöht die BV um 37-75% -> Blutungsrisiko steigt!

=> Pradaxa (Dabigatran) muss beim Richten in dem Blister bleiben!

UAW: Dyspepsie (GIT-Blutungen), Blutungen, Übelkeit -> hoher Gehalt an Weinsäure, daher MIT DEM ESSEN!

Antidot: Praxbind - Idarucizumab

Dosierungsstärke 2500-5000 IE -> VTE-Prophylaxe (tiefe Dosierung)

Dosierungsstärke ab 10000 IE -> VTE-Therapie

Wichtigste UAWs:

• Blutungen
• Allergische Reaktionen
• HIT: Heparin-induzierte Thrombozytopenie*
• Heparin-induzierte Hautnekrose
• Osteoporose
• Haarausfall
• Hyperkaliämie

*HIT II Pathogenese: (Immunreaktion) Heparinexposition -> AK-Bildung gegen Komplex aus PF4 und Heparin -> Plättchenzerstörung durch Makrophagen und Thrombozytopenie / Plättchenaktivierung und venöse und arterielle Thrombose!

=> HIT II ist potentiell lebensgefährlich! Meist zw. 5. und 10. bzw 21. Therapietag [bis 3 Wo!!!]

HIT I: Geringe Abfälle der Thrombozytenzahl an den ersten Therapietagen, bei 10-30% der Heparinbehandelten, benigne Thrombozytopenie ohne AK-bildung, selbstlimitierend. Therapie muss nicht abgebrochen werden.

HIT II: Meist zwischen dem 5.-10. bzw 21. Therapietag (bis 3 Wochen!!!). Kontrolle der Thrombozytenzahl vor Beginn und während 3 Wochen (mind. 2x wöchentlich!).

v.a. Unter- und Oberschenkel

Typische Symptome: einseitige Schwellung des Beines oder entlang einer Beinvene, Spannungsgefühl/Schmerzen in einem Bein, Überwärmung, Rötung oder Verfärbung der Haut am betroffenen Bereich

=> TVT-Risiko kann mit dem Wells-Score beurteilt werden! Falls score >2 besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine TVT.

TVT unwahrscheinlich

• D-Dimere* -> negativ -> keine TVT
• D-Dimere* -> positiv -> kompletter Venenultraschall 

TVT wahrscheinlich

• Kompletter Venenultraschall

*D-Dimere: Fibrin-Spaltprodukte -> entstehen beim Abbau eines fibrinhaltigen Thrombus

Initialtherapie -> Erhaltungstherapie -> Verlängerte Erhaltungstherapie

zb mit Rivaroxaban (Xarelto): zuerst 2x15mg/d für 3 Wo, dann 1x20mg/d

Weitere Massnahmen: Mobilisierung, Kompressionstherapie (keine routinemässige Anwendung sonst postthrombotisches Syndrom), mind Kompressionsklasse 2, behandelt akute und chronische Symptome

Lange Reisen (>8h, >6h) = schwacher Risikofaktor für Thromboembolie

Risikofaktoren für VTE:

• Akute Krebserkrankung
• Frühere VTE
• Grosse operative Eingriffe während der letzten 4 Wochen
• Nachgewiesene Thrombophilie
• Eingeschränkte Mobilität
• Schwangerschaft und post-partale Phase (bis 6 Wo nach der Geburt)
• Alter, Adipositas, Östrogentherapie, grössere venöse Varizen, Herzerkrankung, sehr grosse/kleine Leute

Allg. Empfehlungen:

• keine Indikation für routinemässigen Kompressionsstrumpf-Einsatz und Prophylaxe mit NMH
• keine Aspirin-Prophylaxe
• NICHT MEDIKAMENTÖS: Gangsitz, lockere Kleidung, Bewegung der unteren Extremitäten, genügend trinken, zurückhaltend mit Sedativa/Hypnotika (bewegungsloses Sitzen)